ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2013Fallpauschalen: Weiterentwickeln
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Der Autor Prof. Dr. Michael Simon beschreibt zutreffend die lauter werdende Diskussion über die Steuerungswirkungen des DRG-Systems, das in Deutschland seit nunmehr zehn Jahren die Krankenhausfinanzierung regelt. Ob dies aber grundsätzliche Konstruktionsfehler beinhaltet, darf bezweifelt werden . . .

  • Mit dem DRG-System in seiner perfekt deutschen Ausgestaltung wurde erreicht, dass sehr differenzierte medizinische Leistungen auch sehr differenziert vergütungstechnisch abgebildet werden. Fast 1 200 Fallpauschalen haben unabhängig von weiteren Differenzierungen eine Bandbreite der Vergütung zwischen ein- und sechshundertfachem Vergütungssatz (DRG-Relativgewichte zwischen 0,11 und 62) herbeigeführt, die im früheren Pflegesatzsystem trotz zusätzlicher Sonderentgelte nicht annähernd erreicht wurden.
  • Erste Folge dieser Differenzierung war aber die Herstellung von Transparenz: Traditionelle Eingruppierungen der Krankenhäuser nach Bettenklassen oder landesseitigen Festlegungen (Maximal-, Regel- und Grundversorger) wurden entweder bestätigt oder aber vollkommen falsifiziert.
  • Die im internationalen Vergleich sehr überdurchschnittliche Verweildauer hatte offenkundig nicht nur medizinische, sondern auch ökonomische Gründe; mit dem DRG-Fallpauschalensystem wurde eine weitgehende Angleichung an vergleichbare Daten des westeuropäischen Auslands erreicht.
  • Mit der Verkürzung der Verweildauer um circa 50 Prozent während der vergangenen 20 Jahre treten selbstredend auch Überkapazitäten zutage. Diese abzubauen, bleibt eine grundsätzliche volkswirtschaftliche Aufgabe, die entweder zentralverwaltungswirtschaftlich, wie vom Autor Simon gewünscht, oder dezentral marktwirtschaftlich gelöst werden kann.
  • Bestandteil des DRG-Systems ist bekanntlich die sukzessive Angleichung aller Krankenhauspreise in jeweils einem Bundesland; hierfür wurde den Krankenhäusern mit mehrfacher Verlängerung der Konvergenzphase sieben Jahre Zeit eingeräumt. Ein solches Vorgehen ist nicht illegitim, wenn man daran denkt, dass die Krankenhausvergütung durch Zwangsabgaben, nämlich die Beiträge der gesetzlich Versicherten, erfolgt. Die Orientierung an Durchschnittswerten stellt einen pragmatischen, aber wirksamen Weg dar; sie sanktioniert positiv eine gute Wirtschaftlichkeit und Organisationseffizienz, negativ die Nichterledigung von Hausarbeiten.
  • Nicht gelöst worden ist mit dem DRG-System das Problem der dualen Krankenhausfinanzierung, die eine volkswirtschaftliche Fehlkonstruktion darstellt. Die Bundesländer kommen in der Tat fast ausnahmslos ihren gesetzlichen Verpflichtungen zur Finanzierung der Investitionen nicht nach. Fast alle Bundesländer konterkarieren die vorgenannten Wirkmechanismen des DRG-Systems mit diskretionärer Krankenhausstandortpolitik. Hier gilt es, in Richtung monistischer Finanzierung, wie im Bundesgesetz grundsätzlich vorgesehen und in Nordrhein-Westfalen annäherungsweise bereits realisiert, voranzugehen.
  • Es kann nicht bestritten werden, dass auch das DRG-System ökonomische Fehlanreize enthält, die aufgrund der Finanzierung zulasten Dritter (Krankenkassen) von den beteiligten Akteuren, also den Patienten und den Krankenhäusern, auch nicht ganz unterdrückt werden, zumal die Grenzmoral im Gesundheitswesen offenkundig nicht höher einzustufen ist als in anderen, mit weniger Ethikanspruch daherkommenden Branchen.
  • Deshalb muss das DRG-System weiterentwickelt werden in Richtung mehr Qualitätstransparenz, die sich auch auf die Qualität der Indikationsstellung beziehen muss. Gesetzliche Vorschriften, Anstrengungen der Selbstverwaltung und nicht zuletzt innovative Aktivitäten von Klinikportalen (Weiße Liste, Qualitätskliniken.de) wirken hier in die richtige Richtung.

Fatal wäre es jedoch, das DRG-System, das seine internationale Bewährung bereits durch mehrfachen Export in andere Länder unter Beweis gestellt hat, grundsätzlich infrage zu stellen. Transparenzherstellung, Qualitätsverbesserung und Wirtschaftlichkeitsbeförderung blieben auf der Strecke, wenn ein Rückweg beschritten würde in Richtung etatistischer Krankenhausplanung und Selbstkostenerstattungsprinzip.

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Dipl.-Volksw. Dr. rer. pol. Georg Rüter,
Vorsitzender des Zweckverbandes freigemeinnütziger Krankenhäuser Münsterland und Ostwestfalen, 48149 Münster

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