Sekundärprävention nach Herzinfarkt: Präventive Angioplastie verbessert die Prognose

Nicht selten entdecken Kardiologen bei der Durchleuchtung der Koronarien zu Beginn einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) außer dem für den Infarkt verantwortlichen Verschluss Stenosen in anderen Herzkranzgefäßen. Die Leitlinien raten davon ab, zusätzliche Gefäße mit Stents zu versorgen.

Nun sind in einer großen, randomisierten Studie die Optionen „Dilatation der Infarkt-relevanten Läsion alleine“ versus „zusätzliche Dilatation weiterer Stenosen“ verglichen worden. In der Preventive-Angioplasty-in-Myocardial-Infarction-Studie (PRAMI) sind 465 Patienten aus fünf britischen Zentren mit STEMI und drei Patienten mit einem Linksschenkelblock 1 : 1 randomisiert worden. Einschlusskriterium war eine um mehr als 50 Prozent stenosierte Koronarie. Ausgeschlossen wurden Patienten mit proximalen Stenosen und der Möglichkeit späterer Bypass-Operationen. Der zusammengesetzte Endpunkt bestand aus Herztod, Herzinfarkt oder refraktärer Angina.

Schon nach 6 Monaten war ein deutlicher Vorteil durch die präventive Angioplastie erkennbar, so dass die Studie vorzeitig abgebrochen wurde. Am Ende trat der primäre Endpunkt – bei einer Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 23 Monaten – nach präventiver PCI bei 21 von 234 Patienten auf gegenüber 53 von 231 Patienten ohne präventive PCI. Dies ergab eine absolute Risikominderung um 14 Prozent und eine relative Risikominderung um 65 Prozent (Hazard Ratio 0,35; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,21–0,58).

Die Komplikationsraten waren in beiden Gruppen vergleichbar: Nach der präventiven PCI kam es bei zwei Patienten zu einem Schlaganfall gegenüber keinem Patienten unter PCI alleine. Bluttransfusionen wurden bei 7 versus 6 Patienten notwendig, eine kontrastmittel-induzierte Nephropathie mit Dialysepflicht trat bei einem versus drei Patienten auf. Nachteile der zusätzlichen Stentversorgung waren eine Verlängerung der Interventionsdauer von 45 auf 63 Minuten, eine Erhöhung der Strahlenbelastung von 71,4 auf 90,1 Gy cm² sowie eine Steigerung der Kontrastmittelmenge von 200 auf 300 ml. Den Zusatzkosten stünden Einsparungen durch eine bessere Prognose der Patienten gegenüber, resümieren die Autoren.

Grafik

Präventives vs. kein präventives koronares Stenting (PCI) von stenosierten Blutgefäßen bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt

Fazit: Nach ST-Hebungsinfarkt beugen Angioplastien von stenosierten Koronarien, die nicht infarktauslösend waren, weiteren kardialen Ereignissen vor. Rüdiger Meyer

Wald DS, Morris JK, Wald NJ et al.: Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. NEJM 2013; doi:10.1056 MEDLINE