ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2013Therapieoptionen beim Chylothorax

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Therapieoptionen beim Chylothorax

Treatment options in chylothorax

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(48): 819-26; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0819

Schild, Hans H.; Strassburg, Christian P.; Welz, Armin; Kalff, Jörg

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Hintergrund: Ein Chylothorax entsteht durch Ansammlung von Chylus im Pleuraspalt aufgrund einer Leckage von Lymphbahnen. Am häufigsten wird ein Chylothorax nach thoraxchirurgischen Eingriffen (in 0,5–1 % der Fälle) sowie bei Tumorerkrankungen beobachtet. Prospektive oder randomisierte Studien, die die verschiedenen therapeutischen Vorgehensweisen evaluieren, existieren nicht.

Methode: Die Übersicht basiert auf einer selektiven Literaturrecherche (PubMed, 1995–2013). Dabei wurden insbesondere Artikel berücksichtigt, die eine Einschätzung der verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten erlauben.

Ergebnisse: Ein initialer konservativer Therapieversuch (zum Beispiel parenterale Ernährung, Diät) ist in 20–80 % der Fälle erfolgreich. Versagte die konservative Therapie, erfolgte in der Vergangenheit meist eine operative Behandlung, wie beispielsweise eine Ligatur des Ductus thoracicus, eine Pleurodese oder ein pleuroperitonealer Shunt. Die Erfolgsraten schwankten zwischen circa 25–95 %. Die Komplikationsraten bei den meist schwer kranken Patienten betrugen bis zu 38 %, und die Sterblichkeitsrate lag bei bis zu 25 %. In aktuelleren Publikationen wurden diese Ereignisse aber seltener beschrieben. Interventionell-radiologische Behandlungsmöglichkeiten, wie die perkutane Ductus-thoracicus-Embolisation oder die perkutane Lymphbahn-Destruktion, sind in circa 70 % der Fälle erfolgreich und führen auch nach erfolgloser Operation in bis zu 80 % der Fälle zur Ausheilung. Die Komplikationsrate der perkutanen Maßnahmen liegt bei 3 %.

Schlussfolgerung: Neben konservativen und operativen Maßnahmen haben sich interventionell-radiologische Eingriffe im Rahmen der Chylothoraxbehandlung etabliert, die bislang allerdings nur an einigen Zentren verfügbar sind.

LNSLNS

Ein Chylothorax ist per definitionem eine Ansammlung von Chylus im Pleuraspalt, die aus einer Leckage von Lymphbahnen, meist des Ductus thoracicus, resultiert. Das Krankheitsbild kann in jedem Alter auftreten, hat eine Vielzahl möglicher Ursachen und tangiert entsprechend auch viele medizinische Disziplinen. Angaben zur Inzidenz gibt es nur für den postoperativ auftretenden Chylothorax, der praktisch nach jedem thoraxchirugischen Eingriff vorkommen kann. Er wird am häufigsten beobachtet nach Ösophagektomie (in circa 3 % der Fälle) beziehungsweise kardiochirurgischen Engriffen bei Kindern (bis circa 6 % der Fälle) (1, 2). Das Spektrum der Chylothoraxbehandlung umfasst heutzutage konservative, operative und – in neuerer Zeit – interventionell-radiologische Ansätze. Aufgrund der Seltenheit des Krankheitsbildes fehlen prospektive Studien zu Art und auch Dauer der optimalen Behandlung. Zur Orientierung berichten die Autoren daher im Folgenden über den aktuellen Stand von Diagnostik und Therapie dieses interdisziplinären Krankheitsbildes.

Anatomie

Der Ductus thoracicus drainiert die Cisterna chyli, in der die Lymphe aus der unteren Körperhälfte und dem Bauchraum sowie der von intestinal kommende Chylus zusammenfließen und ein ebenfalls als Chylus bezeichnetes Gemisch bilden. Der typische Verlauf ist schematisch in Abbildung 1 dargestellt, wobei Variationen bei mehr als einem Drittel der Bevölkerung beobachtet werden (3, 4). Die engen räumlichen Beziehungen zu anderen Strukturen erklärt das Verletzungsrisiko bei chirurgischen Eingriffen, die im Verlauf dieses Lymphabflussweges erfolgen (siehe unten).

Typischer Verlauf des Ductus thoracicus
Typischer Verlauf des Ductus thoracicus
Abbildung 1
Typischer Verlauf des Ductus thoracicus

Pathophysiologie

Bei Undichtigkeit oder Verletzung des Ductus thoracicus (oder größerer kommunizierender Lymphbahnen) sammelt sich die austretende Flüssigkeit entweder zunächst lokal an und bricht später in den Pleuraraum durch, oder sie fließt direkt durch bereits vorhandene, zum Beispiel operative Pleuradefekte ab. Selten kann ein Chylothorax durch transdiaphragmalen Fluss bei Chylaszites entstehen.

Generell können sich bei Läsionen des Ductus thoracicus in kurzer Zeit große Flüssigkeitsmengen ansammeln, da er täglich etwa 2–4 L Flüssigkeit transportiert (5). Nach der Ursache lassen sich traumatische, nichttraumatische und idiopathische Chylothoraxformen (6) differenzieren (Kasten), wobei die relativen Häufigkeiten abhängig vom Patientenkollektiv schwanken. Häufigste traumatische Ursache sind heutzutage thoraxchirurgische Eingriffe (3), zum Beispiel Ösophagusresektionen, die in circa 3 % der Fälle zu einem Chylothorax führen (1).

Wichtige Ursachen eines Chylothorax
Wichtige Ursachen eines Chylothorax
Kasten
Wichtige Ursachen eines Chylothorax

Beim nichttraumatischen Chylothorax sind Undichtigkeiten der Lymphwege durch direkte Infiltration oder durch Abflussbehinderung infolge Kompression und Aufstau verantwortlich (Kasten). Eine relative Abflussbehinderung kann bei gesteigerter Lymphproduktion vorliegen, wie sie zum Beispiel bei erhöhtem zentralen Venendruck oder bei portalem Hypertonus beziehungsweise bei Leberzirrhose auftritt (7).

Beim kongenitalen Chylothorax (Inzidenz 1 : 12 000 Schwangerschaften) kommen ursächlich ein Geburtstrauma aber auch Lymphgefäßfehlbildungen in Betracht (8). Generell sind Kinder weniger häufig von einem Chylothorax betroffen (9).

Klinische Manifestation

Ein kleiner beziehungsweise früher Chylothorax ist klinisch inapparent und unterscheidet sich nicht von anderen pleuralen Ergüssen. Bei größerem und insbesondere schnell auftretendem Chylothorax kann es über die raumfordernde Wirkung zu Dyspnoe, Husten, Brustschmerz und hypovolämischen Problemen kommen. Da Chylus selbst nicht zu entzündlicher Reizung führt, fehlen pleuritische Schmerzen und auch Fieber (1013).

Radiologisch beziehungsweise sonographisch manifestiert sich ein Chylothorax als unspezifische, meist einseitige pleurale Flüssigkeitsansammlung (2, 14). Die Punktion ergibt typischerweise milchige Flüssigkeit, die aber nur bei etwa der Hälfte aller Fälle beobachtet wird (10, 15). Bei fehlender Nahrungsaufnahme, zum Beispiel peri-/postoperativ oder beim kongenitalen Chylothorax, wird wenig beziehungsweise kein Chylus gebildet, so dass der Erguss serös/klar erscheinen oder posttraumatisch blutig tingiert sein kann (10, 15). Milchiges Aussehen kann auch beim Pleuraempysem oder einem sogenannten Pseudochylothorax beobachtet werden. Dies lässt sich allerdings oft bereits klinisch-anamnestisch abgrenzen (11, 14, 16, e1).

Entscheidend ist, bei entsprechender Anamnese die Möglichkeit eines Chylothorax differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehen. Typische Konstellationen sind ein plötzlich auftretender, ansonsten unerklärter Pleuraerguss beziehungsweise bei operierten Patienten ein deutlicher Anstieg der Förderung von Flüssigkeiten über eine Pleuradrainage mit Aufnahme der normalen Ernährung (11).

Labordiagnostik

Die Diagnose und Abgrenzung zu anderen Ergussformen (Pseudochylothorax) basiert auf der laborchemischen Analyse des Pleurapunktates. Charakteristisch ist der Nachweis von Chylomikronen, circa 0,5–1,0 µm messenden Partikeln aus Proteinen und Lipiden (langkettige Triglyzeride). Diese werden direkt über die Lymphbahnen aufgenommen und abtransportiert (2, 6, 10).

Ist eine Lipoproteinanalyse zum Nachweis der Chylomikronen nicht verfügbar, so hilft die Bestimmung von Triglyzeriden und Cholesterin: Bei Triglyzeridgehalt im Punktat > 110 mg/dL und Cholesterin < 200 mg/dL handelt es sich in 99 % der Fälle um einen Chylothorax; ein Triglyzeridgehalt < 50 mg/dL schließt einen Chylothorax fast aus. Der ebenfalls milchige Pseudochylothorax ist durch eine Cholesterinkonzentration von > 200 mg/dL und eine niedrigere Konzentration von Triglyzeriden (< 110 mg/dL) gekennzeichnet (Cholesterin-Triglyzerid-Verhältnis > 1). Längeres Fasten oder eine Malnutrition können die Triglyzeridkonzentration unter diese Werte herabsetzen (10, 11, 14).

Die meisten Chylothoraces sind exsudativ (hohes Protein, niedrige Laktat-Dehydrogenase [LDH]), in circa 25 % der Fälle kann dieser allerdings auch transsudativ entstehen. Transsudative Ergüsse weisen auf eine hepatologische (portaler Hypertonus/Zirrhose) oder kardiale Ätiologie hin (11, 14, 15).

Verlauf

Ein Chylothorax ist eine ernstzunehmende Erkrankung: Bei anhaltendem Chylusverlust gehen erhebliche Mengen an Fett und fettlöslichen Vitaminen, Eiweiß (Chylus enthält 12–60 g/L, abhängig von der Nahrungszufuhr), Elektrolyten, Immunglobulinen und T-Lymphozyten verloren. Die Folgen sind Malnutrition, Gewichtsverlust und Beeinträchtigung des Immunsystems (2, 11, e2). Bereits nach acht Tagen T-Zell-Depletion durch externe Chylusdrainage sind die Patienten septikämiegefährdet (17). Ist ein Chylothorax tumorassoziiert, hat folglich die Grundkrankheit ebenfalls Einfluss auf die Prognose.

Unbehandelt sterben etwa 50 % der Patienten an den Folgen der Komplikationen (14, 18, e5). Tritt ein postoperativer Chylothorax auf, so verfünffacht sich die Rate der 30-Tage-Sterblichkeit (19).

Therapeutische Optionen

Der Chylothorax erfordert eine konsequente Therapie, die natürlich abhängig ist von der Ursache, klinischen Begleitumständen (zum Beispiel Größe des Ergusses, Akkumulationsrate, Grunderkrankung, Komorbiditäten) und auch von der vor Ort verfügbaren Expertise (Tabelle 1). Bei größerem, insbesondere symptomatischem beziehungsweise zunehmendem Chylothorax ist Zuwarten keine Option.

Therapeutische Ansätze
Therapeutische Ansätze
Tabelle 1
Therapeutische Ansätze

Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung gibt es keine prospektiven oder gar randomisierten Studien, die die Frage nach Art und Dauer der optimalen Therapie eindeutig beantworten. Generell erfolgt meist ein – zeitlich begrenzter – Versuch konservativer Therapie, bevor man invasivere Maßnahmen einsetzt (12, 14) (Grafik).

Chylothorax – Behandlung
Chylothorax – Behandlung
Grafik
Chylothorax – Behandlung

Konservative Therapie

Eckpfeiler der Therapie sind adäquater Flüssigkeits- und Elektrolytersatz sowie eine ausreichende Ernährung. Eine wiederholte Ergusspunktion/-entlastung wird meist nur vorgenommen, wenn von einer kurzfristigen Behandlung der Grunderkrankung eine Besserung erwartet wird oder klinische Symptome vorliegen, die nur eine seltene Punktion erfordern. Ansonsten erfolgt bei einem größeren und insbesondere symptomatischen Chylothorax die kontinuierliche Drainage, um die Lunge wieder zu entfalten und die Lungenfunktion zu optimieren (16, 20).

Im Rahmen der zunächst konservativen Therapie wird versucht, den Lymphstrom durch den Ductus thoracicus soweit zu reduzieren, dass sich ein Lymphleck verschließen und dann letztlich der Chylothorax ausheilen kann. Hierzu kann eine Diät mit mittelkettigen Triglyzeriden („medium chain triglycerides“ [MCT]) eingesetzt werden, die direkt in das portal-venöse System aufgenommen werden und nicht den Weg via intestinale Lymphgefäße und Ductus thoracicus nehmen. Als alleinige Maßnahmen sind diese aber nur selten ausreichend, so dass sich – wenn auch teurer und mit mehr Problemen einhergehend – als erste Maßnahme vielfach die komplette parenterale Ernährung etabliert hat (5, 16).

Zusätzlich zur Diät ist es möglich, medikamentös durch Somatostatin beziehungsweise sein Analogon Octreotid den Lymphfluss zu reduzieren. Weder die Indikation „Chylothorax“ noch die applizierte Dosis, Art und Dauer der Verabreichung sind durch prospektive Studien abgesichert beziehungsweise standardisiert (e19e24) (eTabelle 1). Wenn sich unter zusätzlicher Octreotid-Gabe die bis dato nur wenig beeinflusste Drainageförderung binnen 48 Stunden halbiert, spricht dies für deren Wirksamkeit, so dass diese Verabreichung dann fortgesetzt werden sollte (2, e30).

Ergebnisse der unterstützenden Behandlung mit Somatostatin/Octreotid
Ergebnisse der unterstützenden Behandlung mit Somatostatin/Octreotid
eTabelle 1
Ergebnisse der unterstützenden Behandlung mit Somatostatin/Octreotid

Bei nichttraumatischer Genese kann die Behandlung der Grunderkrankung (Chemotherapie, Bestrahlung) zur Besserung führen; die Erfolgsraten sind aber begrenzt (eTabelle 1 und 2) und schwanken zum Beispiel zwischen 0 %, 20 % und 33 % (21, 22, e7). Bei postoperativem Chylothorax ist zwar der begleitende Einsatz einer mediastinalen Bestrahlung beschrieben, der konkrete Stellenwert ist aber derzeit unklar (23).

Ergebnisse der konservativen und operativen Therapie
Ergebnisse der konservativen und operativen Therapie
eTabelle 2
Ergebnisse der konservativen und operativen Therapie

Generell liegt die Erfolgsrate einer konservativen Therapie zwischen 16 % bis über 75 % (24 – 26); bei Fördermengen über 1 000 mL/d ist die Erfolgsrate des konservativen Vorgehens gering (12, 14). Bei einem Lymphleck durch eine direkte Tumor-/Lymphominfiltration ist eine dauerhafte Verklebung durch alleinige Reduktion des Lymphflusses wenig wahrscheinlich (21).

Kommt es unter konventioneller Therapie zu einer deutlichen Abnahme des Drainagevolumens, empfiehlt es sich, den Therapieerfolg mit einer strikten MCT-Diät über einige Wochen zu konsolidieren (16, 24, e8).

Eine genauere Lokalisationsdiagnostik eines Lymphlecks ist nur sinnvoll, wenn dies das therapeutische Vorgehen beeinflusst. Prinzipiell kann eine Lokalisation nichtinvasiv mit nuklearmedizinischen Verfahren oder auch mittels MRT versucht werden (27, 28). Die MR-Diagnostik erfolgt mit sogenannten flüssigkeitssensitiven Sequenzen (analog zur Magnetresonanz-Cholangio-Pankreatographie [MRCP]). Sie ist bezüglich der Lokalisationsgenauigkeit dem nuklearmedizinischen Verfahren überlegen und kann für die Planung eines interventionellen Vorgehens hilfreich sein (siehe unten). Eine Lymphographie kann zwar auch ein Leck darstellen, ist aber als alleinige invasive Maßnahme heute kaum noch indiziert (29).

Operative Therapie

Versagte die konservative Therapie, stand lange Zeit als weitere Behandlungsform nur die Operation zur Verfügung, die – frühzeitig eingesetzt – die Sterblichkeitsrate bei Chylothorax von 50 % auf 10 % senken kann (3032).

Ein operatives Vorgehen wurde und wird als indiziert angesehen, wenn zum Beispiel

  • mehr als (1 000–)1 500 mL Chylus pro Tag drainiert werden (bei Kindern liegt diese Grenze bei > 100 mL/kg Körpergewicht [KG])
  • über 5 Behandlungstage bis 1 000 mL/d gefördert werden, beziehungsweise bei Kindern 100 mL/Lebensjahr
  • ein Leck über 2 Wochen persistiert (100 mL/d > 2 Wochen)
  • die Drainagemenge über 1–2 Wochen unverändert ist
  • klinische Verschlechterungen, zum Beispiel Malnutrition beziehungsweise metabolische Probleme, auftreten (2, 5, 9, 14, 16, 26, 30, e9e11).

Diese Richtwerte sind nicht durch kontrollierte Studien abgesichert. Bei einem postoperativen Chylothorax ist zu beachten, dass eine frühe Reoperation Anastomosen gefährden kann, so dass auch längere konservative Therapieversuche empfohlen werden, zum Beispiel nach Ösophagektomie 2–4 Wochen (e5). Kleinkinder sind aufgrund ihres empfindlichen Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts besonders gefährdet. Bei geringem Alter, großem Chylusleck und Körpergewicht unter 4 kg wird ein frühes operatives Vorgehen empfohlen (e12).

Eine Übersicht über die operativen Verfahren gibt Tabelle 1b. Eine Ligatur des Ductus thoracicus – am besten etabliert bei traumatischem Chylothorax – wird meist oberhalb des rechten Zwerchfells zwischen Th8 und Th12 vorgenommen; nach der Ligatur erfolgt der Lymphabfluss über Lymphkollateralen sowie auch lymphovenöse Anastomosen (13).

Die Schwierigkeit beim operativen Vorgehen liegt generell in der Identifizierung des Ductus thoracicus beziehungsweise eines Lecks. Die Identifizierung wird durch Gabe von Sahne (zum Beispiel intraoperativ über eine Magensonde) verbessert (18). Falls der Ductus dennoch nicht identifizierbar ist, kann eventuell eine Durchstich-Ligatur des Gewebes im vermuteten Verlauf des Ductus thoracicus helfen (12, e13).

Weitere Probleme, die zu einem operativen Misserfolg führen können, sind fehlende Identifikation akzessorischer Lymphbahnen, technisch unzureichende Ligaturen beziehungsweise auch eine operative Schädigung des fragilen Ductus bei der Manipulation (25, 26).

War eine Operation nicht erfolgreich oder erscheint die Ductus-thoracicus-Unterbindung nicht praktikabel oder sinnvoll, so kann eine Pleurodese den Chylothorax ausheilen (12, 14, 25, e4). Die Pleurodese bietet zudem eine Behandlungsoption, wenn dem Chylothorax ein Malignom zugrunde liegt. Sie wird eingesetzt, wenn die Malignomtherapie nicht zu einer ausreichenden Besserung führte oder auch in Situationen, in denen eine Unterbrechung des Ductus thoracicus als nicht sinnvoll oder machbar eingestuft wird. Zu beachten ist, dass eine Pleurodese nur bei gut entfaltbarer Lunge erfolgsträchtig ist (33). Die Anlage lymphovenöser Anastomosen hat sich nicht durchgesetzt (e4). Als chirurgische ultima ratio kann die Anlage eines pleuroperitonealen Shunts oder die externe intermittierende Dauerdrainage durch Anlage geeigneter Kathetersysteme erwogen werden (e10).

Klinisch ist die operative Behandlung in circa 90 % der Fälle erfolgreich, wobei sich aber bis zu 11 % der Patienten mehreren Eingriffen unterziehen müssen (27).

Für die Ductus-thoracicus-Unterbindung wurden bei den meist schwer kranken Patienten Komplikationsraten bis zu 38,8 % und Sterblichkeitsraten bis zu 25 % berichtet (16, 25, 28, e14, e15). In der neueren Literatur werden diese Raten aber als geringer eingeschätzt. Dies wird begründet durch frühere beziehungsweise rechtzeitigere sowie auch weniger traumatische Operationen und bessere supportive Maßnahmen (e3, e9).

Interventionell-radiologische Therapie

Mittlerweile gibt es mehrere radiologische Therapieansätze, die sowohl bei traumatischer wie auch nichttraumatischer Chylothoraxgenese eingesetzt werden können (Tabelle 1c), von denen allerdings einige bislang wenigen Zentren vorbehalten sind.

Beim hepatischen Chylothorax kann durch einen transjugulären portosystemischen Stent-Shunt (TIPS) der Pfortaderdruck und damit der Lymphfluss reduziert werden, so dass in der Folge ein Lymphleck verkleben und ein Chylothorax ausheilen kann (34).

Bei nichthepatischer Genese wurden andere radiologische Therapiemöglichkeiten beschrieben. Nach Lymphographie wird in circa 6–50 % der Fälle die Ausheilung eines Chylothorax beobachtet (35, 36). Der therapeutische Erfolg der Lymphographie ist allerdings nicht einschätzbar, so dass sich das Verfahren als Therapeutikum auch angesichts effektiverer Maßnahmen nicht etabliert hat. Eine direkte Verklebung eines Lymphlecks kann durch gezielte CT-gesteuerte Injektion von Gewebekleber in dessen Nähe versucht werden (e16). Insgesamt sind die Erfahrungen mit diesen Maßnahmen gering.

Deutlich größer dagegen sind die Erfahrungen mit der perkutanen Embolisation des Ductus thoracicus (eTabelle 3), die alternativ zur operativen Ductus-thoracicus-Ligatur eingesetzt und sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern durchgeführt werden kann (13, 30, 32, 37).

Ergebnisse der perkutanen Behandlung durch Embolisation des Ductus thoracicus (Emb) bzw. durch Zerstörung der Lymphwege mittels Punktionsnadel, „needle disruption“
Ergebnisse der perkutanen Behandlung durch Embolisation des Ductus thoracicus (Emb) bzw. durch Zerstörung der Lymphwege mittels Punktionsnadel, „needle disruption“
eTabelle 3
Ergebnisse der perkutanen Behandlung durch Embolisation des Ductus thoracicus (Emb) bzw. durch Zerstörung der Lymphwege mittels Punktionsnadel, „needle disruption“

Für eine Ductus-thoracicus-Embolisation werden zunächst lymphographisch die abdominalen Lymphgefäße inklusive des Ductus thoracicus dargestellt. Nach Feinnadelpunktion (21G) eines geeigneten Lymphgefäßes (Abbildung 2) wird der Ductus thoracicus mit einem dünnen Führungsdraht (0,018 inch) sondiert, ein Mikrokatheter (F3) eingebracht und unterhalb eines identifizierbaren Lecks verschlossen (Abbildung 3) (4, 32, 3638).

Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus
Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus
Abbildung 2
Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus
Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus
Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus
Abbildung 3
Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus

Das technisch anspruchsvolle Verfahren ist allerdings so nicht immer durchführbar, denn aufgrund anatomischer Varianten findet sich bei bis zu 30 % der Patienten keine punktierbare Cisterna chyli beziehungsweise kein punktionsfähiges Lymphgefäß (32, e17). In diesen Fällen kann versucht werden, etwaige lymphographisch erkennbare kleinere Lymphbahnen prävertebral mit einer Punktionsnadel zu „zerkratzen“ („needle disruption“) und so den Lymphfluss zu reduzieren (4, 32, 39). Dies führt bei etwa einem Drittel der Behandelten zur Ausheilung (32, e17). Die Erfolgsrate der Embolisation ist dagegen deutlich höher: Gelingt die Intubation des Ductus thoracicus, so ist der Eingriff in deutlich über 90 % der Fälle erfolgreich (13, 30, 32, 37). Auch bei erfolglos voroperierten Patienten kann durch die perkutane Embolisation eine Ausheilung erreicht werden (4) (eTabelle 3).

Der klinische Erfolg schwankt in Abhängigkeit von der Grunderkrankung. Beim nichttraumatischen Chylothorax ist die Erfolgsrate geringer, als bei traumatischer Genese (36). So wurde ein klinischer Erfolg bei nichttraumatischem Chylothorax in 52 % der Fälle erzielt (18, 34); für kombiniert konservativ/chirurgisches Vorgehen wird bei diesen Patienten eine Erfolgsquote von 27–68 % berichtet (29).

Mit einer Komplikationsrate von circa 3 % und bis dato noch nicht berichteten tödlich verlaufenden Komplikationen ist die perkutane Ductus-thoracicus-Embolisation ein relativ sicheres Verfahren (4, 13, 37, e16). In einer Langzeitstudie wurden bei 7 % der Patienten chronische Beinschwellungen sowie bei circa 12 % chronische Durchfälle festgestellt. Ob diese Befunde Folge des Eingriffs sind, muss derzeit offen bleiben (40).

Danksagung
Für die Illustration danken die Autoren Frau Maryam Toliati,
Radiologische Klinik Bonn.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 7. 2013, revidierte Fassung angenommen: 2. 10. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans Heinz Schild
Radiologische Klinik
Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn
Schild@uni-bonn.de

Zitierweise
Schild H, Strassburg CP, Welz A, Kalff J: Treatment options in chylothorax. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(48): 819–26. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0819

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4813

eTabellen:
www.aerzteblatt.de/13m0819

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Strassburg
Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Welz
Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Bonn:
Prof. Dr. med. Kalff
Typischer Verlauf des Ductus thoracicus
Typischer Verlauf des Ductus thoracicus
Abbildung 1
Typischer Verlauf des Ductus thoracicus
Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus
Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus
Abbildung 2
Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus
Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus
Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus
Abbildung 3
Perkutane Embolisation des Ductus thoracicus
Chylothorax – Behandlung
Chylothorax – Behandlung
Grafik
Chylothorax – Behandlung
Wichtige Ursachen eines Chylothorax
Wichtige Ursachen eines Chylothorax
Kasten
Wichtige Ursachen eines Chylothorax
Therapeutische Ansätze
Therapeutische Ansätze
Tabelle 1
Therapeutische Ansätze
Ergebnisse der unterstützenden Behandlung mit Somatostatin/Octreotid
Ergebnisse der unterstützenden Behandlung mit Somatostatin/Octreotid
eTabelle 1
Ergebnisse der unterstützenden Behandlung mit Somatostatin/Octreotid
Ergebnisse der konservativen und operativen Therapie
Ergebnisse der konservativen und operativen Therapie
eTabelle 2
Ergebnisse der konservativen und operativen Therapie
Ergebnisse der perkutanen Behandlung durch Embolisation des Ductus thoracicus (Emb) bzw. durch Zerstörung der Lymphwege mittels Punktionsnadel, „needle disruption“
Ergebnisse der perkutanen Behandlung durch Embolisation des Ductus thoracicus (Emb) bzw. durch Zerstörung der Lymphwege mittels Punktionsnadel, „needle disruption“
eTabelle 3
Ergebnisse der perkutanen Behandlung durch Embolisation des Ductus thoracicus (Emb) bzw. durch Zerstörung der Lymphwege mittels Punktionsnadel, „needle disruption“
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