ArchivDeutsches Ärzteblatt3/1996Konzepte ambulanter Psychiatrie und Psychotherapie: Ohne Teamwork geht es nicht

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Konzepte ambulanter Psychiatrie und Psychotherapie: Ohne Teamwork geht es nicht

Sonntag, Rainer

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LNSLNS Die ambulante somatische Medizin verfügt über modernste diagnostische und therapeutische Möglichkeiten. So steht in fast jeder Stadt ein Computertomograph, oft sogar ein Kernspintomograph zur Verfügung. Im Gegensatz dazu bewegen sich die ambulante Psychiatrie und Psychotherapie auf beschämend niedrigem Niveau. Vier Prinzipien erscheinen für die weitere strukturelle und inhaltliche Entwicklung der ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung von zentraler Bedeutung: Multiprofessionalität, Wissenschaftlichkeit, adaptive Indikationsstellung und Integration in die ärztliche Primärversorgung.


Die sozialpsychiatrische Bewegung hat seit der Psychiatrie-Enquete zu erheblichen strukturellen Veränderungen in der psychiatrischen Landschaft geführt. Im Gegensatz zu diesem durchgreifenden Strukturwandel scheinen jedoch moderne, wissenschaftlich erprobte und in ihrer Wirksamkeit belegbare Betreuungs- und Therapiekonzepte nur wenig Eingang in die gemeindepsychiatrische Praxis gefunden zu haben. Dementsprechend sind die Ergebnisse der Psychiatrie-Reform in bezug auf die Qualität der psychiatrischen Versorgung eher enttäuschend geblieben (20). In England wurden durch das BuckinghamProjekt Ian Falloons (7) neue Maßstäbe gesetzt, die mit einigem guten Willen auch der Entwicklung der psychiatrischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland neue Impulse verleihen könnten.


Multiprofessionalität
Eine moderne, dem aktuellen Stand der Forschung entsprechende psychiatrische Versorgung ist nicht mehr durch den einzeln arbeitenden Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder den psychologischen Psychotherapeuten zu leisten. Wie im stationären Bereich sollte auch ein gemeindepsychiatrisches Team Krankenpflegepersonal, Arbeits- und Beschäftigungstherapeuten, Sozialarbeiter, Psychologen und Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie umfassen. Daß nichtakademisches Personal insbesondere im Rahmen einer verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Psychiatrie in der Lage ist, unter Supervision und kostengünstig kotherapeutisch zu arbeiten, konnte in zahlreichen Untersuchungen unter Beweis gestellt werden (6, 7, 18).


Erprobte Diagnose- und Therapieverfahren
In vielen Arbeiten zur psychiatrischen Versorgung (1, 3, 14, 21) bleiben inhaltliche Aspekte der Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen ("Wer macht genau was?") weitgehend ausgespart. Die Versorgungspsychiatrie sollte sich bemühen, möglichst wissenschaftlich erprobte Diagnose- und Therapieverfahren anzuwenden (10). Dazu gehören im diagnostischen Bereich strukturierte Interviews und Fragebögen mit entsprechenden Gütekriterien. Ihr Einsatz kann selbstverständlich das persönliche Gespräch mit dem Patienten nicht ersetzen, er kann jedoch zu einer größeren Übereinstimmung in der Diagnostik führen und als Evaluationsgrundlage die Qualitätssicherung befördern. Im therapeutischen Bereich gibt es mittlerweile ein reichhaltiges Repertoire wissenschaftlich überprüfter Behandlungsstrategien, die zur umfassenden psychiatrischen Versorgung in der Gemeinde herangezogen werden können (11, 12, 15, 16). Dabei ist auch der gezielte Einsatz der Pharmakotherapie zu berücksichtigen, die durch Compliance fördernde Maßnahmen zu flankieren ist. Die Anwendung all dieser Vorgehensweisen erfordert eine kontinuierliche Fortbildung und kollegiale Supervision im Team, die als Maßnahmen der Qualitätssicherung von hoher Priorität sind (7). Krankheitsfälle, für die es keine ausreichend erprobten Therapieverfahren gibt, können mit vereinfachten Methoden nach Art der experimentellen Einzelfallanalyse behandelt werden (19, 26). Nur ein wissenschaftliches Arbeiten macht die Forderungen nach einer angemessenen Qualitätssicherung erfüllbar und bringt Psychiatrie und Psychotherapie aus dem Ruch des Unwägbaren und damit Unbezahlbaren.


Adaptive Indikationsstellung
Mit der Forderung nach Wissenschaftlichkeit hängt die Forderung nach einer adaptiven Indikationsstellung für therapeutische Maßnahmen eng zusammen. Aussicht auf Erfolg therapeutischer Bemühungen besteht nur dann, wenn sich die Behandlungsmaßnahmen an den Bedürfnissen der Patienten orientieren. Es sind jene akuttherapeutischen und rehabilitativen Interventionen mit einem Patienten durchzuführen, die entsprechend den Ergebnissen einer differenzierten Diagnostik erforderlich sind, und nicht solche, die (mehr oder weniger zufällig) in einer Institution, einer Region oder in Form eines Behandlungsprogramms ange-boten werden (5, 7). Dabei sind auch die Indikationen für das Therapiesetting zu beachten; das heißt, es müssen in der Gemeinde sowohl einzel- als auch gruppen- und familientherapeutische Behandlungsmöglichkeiten vorhanden sein. Weiterhin sollte es möglich sein, sowohl therapeutische Sitzungen von der üblichen einstündigen Dauer abzuhalten als auch Patienten über mehrere Stunden zu begleiten. Dies hat sich bei intensiven Trainingsmaßnahmen wie den Expositionsverfahren (17) oder bei Kriseninterventionen (7) als unabdingbar erwiesen.


Integration in die Primärversorgung
Es war ein gravierender Fehler der Psychiatrie-Reform (2, 21), daß die bedeutende Rolle der Hausärzte in der psychiatrischen Versorgung nicht berücksichtigt wurde, die sie insbesondere in enger Zusammenarbeit mit psychiatrischen Fachärzten erfüllen könnten. Viele epidemiologische Studien zeigen, daß den Hausärzten ein großer Anteil in der Versorgung psychisch Kranker zukommt (8, 9, 22, 23). Dementsprechend vertritt die WHO seit Jahrzehnten die Forderung nach einer stärkeren Einbindung der Psychiatrie in die Primärversorgung (27). Angesichts der Tatsache, daß psychische Erkrankungen häufig von nicht psychiatrisch ausgebildeten Ärzten weder erkannt noch angemessen behandelt werden, plädiert Fichter (8, S. 254) für eine Verbesserung der psychiatrischen Kompetenz bei Allgemeinärzten. Je nach ihrem Interesse können hausärztlich tätige Kollegen wichtige Mitglieder gemeinde-psychiatrischer Teams werden. Ihre Hauptaufgaben liegen in den Bereichen Früherkennung, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe. Sie müssen jedoch auf diese Aufgaben durch gemeindenahe Fortbildungsmaßnahmen vorbereitet werden und sollten bei ihrer Durchführung in engem Kontakt mit einem psychiatrischen Fachkollegen oder einem gemeindepsychiatrischen Team stehen.
Eine systematische hausärztliche Früherkennung macht allerdings nur dann einen Sinn, wenn sie mit einer möglichst frühen Behandlung ohne Wartezeiten verbunden ist. Letztere ist als wichtiger Teil sekundärer Prävention zu sehen und beugt längerfristigen Rehabilitationserfordernissen vor. Die psychiatrischverhaltensanalytische Diagnostik kann von Assistenzpersonen wie Krankenpflegepersonal oder Arzthelferinnen durchgeführt werden. In der Studie von Falloon (7) hat es sich bewährt, daß – um Widerstände von vornherein zu umgehen – die ausführliche Eingangsdiagnostik gegebenenfalls in der Praxis des Hausarztes oder bei dem Patienten zu Hause erfolgt. Diagnosen und Behandlungsplanung einschließlich der Bestimmung verläßlicher Erfolgskriterien (vgl. 24) werden unter Leitung eines Psychiaters und/oder Psychologen später im Team besprochen. Dabei geht es nicht nur um die akute symptomorientierte Behandlung. Vielmehr werden von Anfang an die Weichen für die soziale und berufliche Rehabilitation mitgestellt (15). Der Patient wird so lange betreut, wie es sowohl seine Symptomatik als auch seine Rehabilitationsbedürfnisse erfordern. Dadurch dürften sich kostspielige stationäre Rehabilitationsmaßnahmen weitgehend vermeiden lassen.


Neue Rolle des Psychiaters
Angesichts dieser Überlegungen wandelt sich die Rolle des niedergelassenen Psychiaters allerdings grundlegend. Seine Tätigkeit als hochqualifizierter Experte wird sich innerhalb eines gemeindepsychiatrischen Teams von eigenen therapeutischen Aktivitäten weg mehr hin zu Fortbildungs- und Supervisionsaufgaben verlagern. Dies erfordert für die psychiatrische Ausbildung, daß Weiterbildungskandidaten besonders auf Führungs- und Fortbildungsaufgaben besser vorbereitet werden müssen. Der einzeln praktizierende Psychiater oder Psychotherapeut ist den beträchtlichen Fortschritten in Psychiatrie und Psychotherapie sowohl theoretisch als auch praktisch als Einzelkämpfer nicht mehr gewachsen. In der privaten Wirtschaft hat man längst die enormen Vorteile der Teamarbeit erkannt (4, 28). Aufgrund der zunehmenden Komplexität von Problemstellungen wird der einsam überlegende und lenkende Manager immer weniger gefragt sein. Auch in der psychiatrischen Versorgung haben wir es regelmäßig mit sehr komplexen Problemen zu tun, die sich durch einen teamorientierten Arbeitsansatz leichter bewältigen und lösen lassen als durch die noch so aufopferungsvolle Arbeit einzelner.
Erste Schritte in diese Richtung ermöglicht die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie (13). Sie sollte für die allgemeine Psychiatrie ebenfalls gelten, wobei je nach therapeutischem und rehabilitativem Aufwand gestaffelte Fallpauschalen festgesetzt werden könnten. Voraussetzung müßte jedoch eine verbindliche Qualifikation des Assistenzpersonals und des Praxisinhabers sein. Eine solche Qualifikation könnte für das Assistenzpersonal etwa in den bereits vorhandenen Ausbildungsangeboten zum verhaltenstherapeutischen Kotherapeuten oder in einem speziell für gemeindepsychiatrische Zwecke zusammengestellten Fortbildungsprogramm (25) bestehen.
Unter Rückgriff auf bestehende Strukturen könnten sich gemeindepsychiatrische Teams aus niedergelassenen Psychiatern und Psychologen, Krankenpflegepersonal von Sozialstationen und Hausärzten rekrutieren. Ein entscheidender Vorteil der Anbindung von Sozialarbeitern und nichtakademischen Kotherapeuten an eine psychiatrisch-psychologische Praxis liegt jedoch in dem erheblich geringeren Organisationsaufwand und der größeren Einheitlichkeit und Übersichtlichkeit des Versorgungssystems.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Rainer Sonntag
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
In der Wüste 18
57462 Olpe

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1.Bauer M. Berger H: Kommunale Psychiatrie auf dem Prüfstand. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag 1988
2.Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit: Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch-psychosomatischen Bereich. Bonn 1988
3.Bochnik HJ, Koch H: Die Nervenarzt-Studie. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 1990
4.Bronner A: Einsatz der Wertanalyse in Fertigungsbetrieben. Eschborn, Köln: RKW-Verlag/Verlag TÜV Rheinland 1989
5.Caspar F, Grawe K: Was spricht für, was gegen individuelle Fallkonzeptionen? Überlegungen zu einem alten Problem aus einer neuen Perspektive. Verhaltenstherapie 1994; 4: 186-196
6.Christensen A, Jacobson NS: Who (or what) can do psychotherapy: The status and challenge of nonprofessional therapies. Psychol Sci 1994; 5: 8-14
7.Falloon IRH, Fadden G: Integrated mental health care. Cambridge: Cambridge University Press 1993
8.Fichter MM: Verlauf psychischer Erkrankungen in der Bevölkerung. Berlin: Springer-Verlag 1990
9.Goldberg D, Tantam D Hrsg: The public health impact of mental disorder. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers 1990
10.Grawe K, Donati R, Bernauer F: Psychotherapie im Wandel. Göttingen: Hogrefe-Verlag für Psychologie 1994
11.Hautzinger M Hrsg: Kognitive Verhaltenstherapie bei psychischen Erkrankungen. Berlin: Quintessenz Verlag 1994
12.Hawton K, Salkovski PM, Kirk J, Clark DM Hrsg: Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. Oxford: Oxford University Press 1989
13.Kassenärztliche Bundesvereinigung: Arzt-/Ersatzkassenvertrag (Bundesmantelvertrag-Ärzte/ Ersatzkassen), Anlage II: Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der sozial-psychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen im Ersatzkassenbereich (Sozialpsychiatrie-Vereinbarung). Dt Ärztebl 1994, 91: A-1988-1990
14.Kruse G: Praxisratgeber Sozialpsychiatrie. Stuttgart: Gustav Fischer 1992
15.Liberman RP Hrsg: Handbook of psychiatric rehabilitation. New York: Macmillan Publishing Company 1992
16.Linden M, Hautzinger M Hrsg: Verhaltenstherapie: Techniken und Einzelverfahren. Berlin: Springer-Verlag (2. Aufl) 1993
17.Marks IM: Fears, phobias and rituals. New York: Oxford University Press 1987
18.Paykel ES, Mangen SP, Griffith JH, Burns TP: Community psychiatric nursing for neurotic patients: a controlled trial. Brit J Psychiat 1982; 140: 573-581
19.Petermann F: Einzelfalldiagnose und klinische Praxis. Stuttgart: Verlag W Kohlhammer 1982
20.Richter S: Wider den Hospitalismus ambulanter Dienste, oder: Vorschlag, wie es vielleicht doch möglich sei, ambulante Dienste einzurichten, die einen erkennbaren Nutzen hätten. In: Bock T, Weigand Hrsg: Hand-werks-buch Psychiatrie. Bonn: Psychiatrie Verlag (2. Aufl)1992: 522-538
21.Rössler W, Salize HJ: Planungsmaterialien für die psychiatrische Versorgung. Weinheim: Deutscher Studien Verlag 1993
22.Sartorius N, Üstün TB, Costa e Silva J-A, Goldberg D, Lecrubier Y, Ormel J, Von Korff M, Wittchen H-U: An international study of psychological problems in primary care. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 819-824
23.Sartorius N, Goldberg D, De Girolamo G, Costa e Silva JA, Lecrubier Y, Wittchen H-U Hrsg: Psychological disorders in general medical settings. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers 1990
24.Schulte D: Wie soll Therapieerfolg gemessen werden? Z Klin Psychol 1993; 22: 374-393
25.Sonntag R: Verhaltenstherapeutische Möglichkeiten in der Gemeindepsychiatrie: Vorschläge für ein Fortbildungsprogramm zur Basisqualifikation aller Mitarbeiter aus der Sicht eines niedergelassenen Psychiaters. Unveröffentlichtes Manuskript. Olpe 1994
26.Von Zerssen D: Psychopathometrische Verfahren in der Hand des niedergelassenen Arztes. In: Janzarik W Hrsg: Psychopathologie und Praxis. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag 1985: 56-68
27.WHO Hrsg: Psychiatry and primary medical care. Copenhagen: World Health Organisation 1973
28.Wunderer R, Kuhn T: Unternehmerisches Personalmanagement. Frankfurt: Campus Verlag 1993

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