ArchivDeutsches Ärzteblatt3/1999Serie: Funktionelle Störungen – Funktionelle Herzbeschwerden

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Serie: Funktionelle Störungen – Funktionelle Herzbeschwerden

Dtsch Arztebl 1999; 96(3): A-131 / B-108 / C-105

Herrmann, Christoph; Rüger, Ulrich

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LNSLNS Herzbeschwerden zählen zu den häufigsten Symptomen überhaupt. Somatisch lassen sie sich häufig nicht ausreichend erklären. Oft spielen psychische Kausalfaktoren eine wichtige Rolle. Ein bio-psycho-soziales Genesemodell eröffnet einen "ganzheitlichen" Zugang zu den Patienten. Es integriert die Bedeutung prädisponierender somatischer und persönlichkeitspsychologischer Befunde sowie psychosozialer Auslöse- und Chronifizierungsfaktoren. Therapeutisch kommt es darauf an, den Circulus vitiosus aus wiederholter Organdiagnostik und Organfixierung des Patienten zu durchbrechen. Neben der psychosomatischen Grundversorgung ist bei manchen Patienten eine medikamentöse und/oder fachpsychotherapeutische Intervention indiziert. Schlüsselwörter: Funktionelle Herzbeschwerden, Angst, somatoforme Störungen, Psychosomatik


Non-cardiac Chest Pain
Chest pain and palpitations are frequent symptoms in community and general medical settings. Many patients have no underlying physical disease. Psychological factors are often implicated in the development of these symptoms. A bio-psycho-social model integrates aspects of personality, predisposing physical conditions, and psychosocial factors which may trigger the onset and chronification of functional cardiac symptoms. Treatment should aim at interrupting the vicious circle of repeated somatic assessments and patients’ anxious preoccupation with their cardiac function. Besides basic psychosocial counselling provided by primary care physicians, some patients will need drug treatment and/or psychotherapy.
Key words: Non-cardiac chest pain, palpitations, anxiety, somatoform disorders, diagnosis, treatment, psychosomatic medicine


Herzbezogene Beschwerden wie thorakale Schmerzen, Palpitationen und Dyspnoe zählen mit Prävalenzen zwischen 10 und 25 Prozent zu den häufigsten Symptomen in der Bevölkerung sowie in allgemeinmedizinischen und internistischen Praxen (16-20). Dabei ist in bis zu 70 Prozent eine körperliche Ursache nicht erkennbar und dann auch mit weiterführender, teurer Diagnostik im Verlauf oft nicht zu sichern. Viele Patienten erhalten gegen diese "funktionellen" Beschwerden keine hilfreiche Behandlung.
Nosologische Bemerkungen
Historisch existiert eine Vielzahl von Benennungen funktioneller Herzbeschwerden, die oft mit bestimmten Vorstellungen von ihrer Genese verknüpft sind. Im deutschen Sprachraum liegt eine Fülle von Literatur zur "Herzneurose" und "Herzphobie" vor, die eine klare, psychogenetische Kausalattribution enthält. Englische Synonyma sind "soldiers heart", "anxiety neurosis" oder "neurocirculatory asthenia". Untersuchungen der 60er und 70er Jahre beschrieben diese Krankheitsbilder als Phänomene des jungen Erwachsenenalters, während ihre Prävalenz jenseits des 40. Lebensjahres drastisch abnehmen soll (5, 28). Retrospektiv kann freilich festgestellt werden, daß es sich hierbei nicht um bevölkerungsrepräsentative Stichproben handelte, sondern um die Klientel psychotherapeutischer Institutionen.
Herzbeschwerden ohne Herzkrankheit?
Erst mit Verspätung wurde deutlich, daß somatisch unzureichend erklärte kardiale Beschwerden auch bei älteren Patienten relativ häufig vorkommen. Während diese Beschwerden vor Einführung angiographischer Untersuchungsmethoden auf eine vermutete Koronarerkrankung (KHK)
zurückgeführt wurden, konnte seit Anfang der 70er Jahre gezeigt werden, daß unter erstmals koronarangiographierten Patienten 10 Prozent bis 50 Prozent keine wesentliche Herzerkrankung aufweisen. Bei diesen älteren Patienten, die im Gegensatz zu den jungen "Herzneurotikern" typischerweise von Kardiologen oder Allgemeininternisten gesehen wurden, wurde - auch zur Befriedigung des ärztlichen Kausalbedürfnisses - immer wieder versucht, eine internistische Ursache der Symptomatik zu identifizieren. Dabei fanden sich in Subgruppen der Patienten unter anderen:
1 koronare Mikroangiopathien,
1 dynamische Koronarstenosen oder -spasmen,
1 eine Mitralklappenprolaps,
1 ösophageale Motilitätsstörungen,
1 thorakale Wirbelsäulenveränderungen und Muskelverspannungen,
1 eine Hyperventilationsneigung.
Bei einigen Patienten besteht also ein organmorphologisches Korrelat, oft allerdings mit fraglicher Relevanz für die Symptomatik, bei anderen allenfalls eine Störung somatischer Funktionsabläufe. Herzbezogene Beschwerden ohne relevante Herzerkrankung sind jedenfalls nicht zwangsläufig psychogen; andererseits schließt der Nachweis einer organischen Veränderung eine wichtige Rolle psychischer Kausalfaktoren keineswegs aus, sondern deutet eventuell eher auf ihren Wirkmechanismus hin. Ein monokausal eingeengter Terminus für das mutmaßlich breitgefächerte Syndrom der funktionellen Herzbeschwerden ist somit weder angebracht noch für ihr umfassendes Verständnis hilfreich.
Die Rolle psychischer Störungen
Erhöhte Angstbereitschaft
Häufig findet sich eine allgemein oder körperbezogen (hypochondrisch) erhöhte Angstbereitschaft. Diese kann die formalen Kriterien einer generalisierten Angsterkrankung oder einer Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie erfüllen, deren definierende Symptomatik neben dem Angstaffekt vegetativ vermittelte funktionelle Herzbeschwerden wie Tachykardie, Herzschmerzen oder Luftnot umfaßt.
Psychische Kausalfaktoren bei nicht kardialen Thoraxbeschwerden
Unter Patienten mit thorakalen Beschwerden und Ausschluß einer herzorganischen Ursache wird die Prävalenz der Panikstörung mit rund einem Drittel und mehr angegeben (4). Daneben finden sich andere Formen von Angsterkrankungen sowie depressive Störungen (3, 22, 30). Steht der depressive oder Angstaffekt gegenüber einer als psychogen eingeordneten Herzsymptomatik eher im Hintergrund, kann nach ICD-10 die Diagnose einer somatoformen autonomen Funktionsstörung gestellt werden. Damit wird die funktionelle Herzsymptomatik zur eigenständigen (psychogenen) nosologischen Entität erklärt. Unklar ist aber, ob die Einordnung funktioneller Herzbeschwerden unter eine der genannten Kategorien irgendeine therapeutische Relevanz besitzt.
Psychische Kausalfaktoren bei Palpitationen
Ähnlich liegt die diagnostische Situation bei den Palpitationen. So fanden sich bei 66 Prozent von 125 konsekutiven Patienten mit Palpitationen keine relevanten Herzrhythmusstörungen (1). Von diesen 82 vorwiegend weiblichen Patienten hatten 29 Prozent mindestens eine psychische Störung, am häufigsten eine Panikstörung oder eine depressive Episode. Die psychisch gestörten Patienten gaben stärkere Palpitationen und mehr Begleitsymptome an und suchten signifikant häufiger internistische Kliniken oder Notfallstationen auf als psychisch unauffällige Patienten.
Ein integriertes Modell
Ein integriertes ätiopathogenetisches Modell funktioneller Herzbeschwerden ist in der Grafik vereinfacht dargestellt. Es kann weder rein psychogenetisch noch rein kardial verstanden werden. Aufbauend auf Vorläufermodellen (2, 31), gehen wir vielmehr von vielfältigen Wechselbeziehungen und Rückkopplungen körperlicher, psychischer und sozialer Einflußgrößen aus: So beeinflussen psychische Faktoren (wie Persönlichkeit, Konflikte, Streß, Angst) und Krankheitserfahrungen die Wahrnehmung und Interpretation sonst meist unbemerkt ablaufender körperlicher Prozesse. Bestätigende Faktoren, etwa Reaktionen von familiärem Umfeld oder Ärzten, tragen dann dazu bei, daß die wahrgenommene Körperfunktion oder die hierdurch ausgelöste Angst als krankheitswertiges Symptom mit resultierender Beeinträchtigung erlebt wird. Dies hat wiederum Rückwirkungen auf psychisches und körperliches Befinden: Es kann seinerseits einen Stressor darstellen, eine vegetative Streßreaktion auslösen und zu einer weiteren Sensibilisierung des Patienten führen. Reaktionen der Umgebung auf die Symptomdarbietung können den Patienten in seiner Meinung, körperlich erkrankt zu sein, bestärken und so weiter. Individuell sind innerhalb des skizzierten Rahmens zahllose unterschiedliche Verläufe möglich, die zu sehr unterschiedlichen Behandlungsoptionen führen können. Diese können sowohl am somatischen Substrat als auch an psychosozialen Kausal- oder Chronifizierungsfaktoren ansetzen. !
Psycho-physiologische Interaktionen
Immer wieder wurde die Rolle harmloser physiologischer Veränderungen für die Entstehung und Aufrechterhaltung von herzbezogenen Ängsten diskutiert. Andersherum stellt sich die Frage, wie es unter dem Einfluß von Angst zu herzbezogenen Körpersymptomen kommen kann. Einige Beispiele sollen dies verdeutlichen.
Psychovegetativer Circulus vitiosus
Klassisch ist der vegetative Circulus vitiosus des Herzangst-Anfalls beziehungsweise der Panikattacke: Hier wird beispielsweise eine einzelne Extrasystole oder eine leichte Tachykardie als Zeichen einer bedrohlichen Herzerkrankung gedeutet und führt über den resultierenden Angstanstieg zur Sympathikusaktivierung mit dann auch deutlicheren physiologischen Veränderungen wie zum Beispiel weiter zunehmender Tachykardie, Hyperventilation oder Schwindel und weiterer Zunahme der Angst bis zur Panik.
Angst und Mitralklappenprolaps
Als ein anatomisches Korrelat von Panikstörungen oder funktionellen Herzbeschwerden wurde der Mitralklappenprolaps (MVP) angesehen (26). Neuere Studien fanden dagegen bei Patienten mit nichtischämischen Herzbeschwerden keine Unterschiede in der Symptomatik zwischen Patienten mit oder ohne MVP (14, 25). Aus heutiger Sicht erklärt der MVP nur in den wenigsten Fällen mit etwa relevanter Mitralinsuffizienz, gehäuften oder höhergradigen Rhythmusstörungen tatsächlich eine kardiale Symptomatik ausreichend. Bei Patienten mit erhöhter Angstbereitschaft kann er dann gelegentlich auch Panikattacken auslösen. In der überwiegenden Zahl der Fälle handelt es sich aber um klinisch inapparente Normvarianten, die weder mit funktionellen Herzbeschwerden noch mit Angsterkrankungen signifikant zusammentreffen, sondern allenfalls der Befriedigung des Kausalbedürfnisses von Arzt und Patient dienen (25).
Funktionelle Beschwerden bei Koronarpatienten
Wie gelegentlich ein MVP kann auch eine KHK Auslöser einer (zusätzlichen) funktionellen Symptomatik sein. Bekannt ist, daß etwa die relativ häufige Postinfarkt-Depression mit verstärkter subjektiver Symptomatik einhergeht (20). An einem großen Kollektiv konnten wir zeigen (11), daß bei KHK-Patienten die Symptomangaben mehr vom Ausmaß der Ängstlichkeit abhängen als vom kardialen Befund. Auch die Häufigkeit pektanginöser Beschwerden während Belastungsischämie ist wesentlich durch psychische Variablen beeinflußt (8, 10). In diesen Fällen handelt es sich freilich um organisch erklärbare Beschwerden, deren subjektive Relevanz allerdings unter Mitwirkung psychischer Faktoren entsteht. Daneben kommen nicht selten bei Koronarpatienten pektangiforme Beschwerden ohne nachweisbare Ischämie beziehungsweise Palpitationen ohne dokumentierbare Rhythmusstörungen vor, die wiederum - mit oder ohne weitergehende psychische Störung - auf dem Boden einer ängstlichen Aufmerksamkeit für normale physiologische Veränderungen am Herzen oder seinen Nachbarorganen entstehen. Wie wichtig die kognitive Bedeutung der Symptomatik ist, zeigt sich auch daran, daß selbst bei vollständig revaskularisierten Koronarpatienten immer wieder eine ausgeprägte Herzangstsymptomatik mit häufigen pektanginösen Beschwerden beobachtet werden kann, die dann zur Durchführung wiederholter Kontrollangiographien verleitet.
Ösophageale Motilitätsstörungen
Eine häufige Alternativerklärung für thorakale Beschwerden betrifft die Funktionsstörungen des Ösophagus. So kann eine ösophageale Motilitätsstörung zwar reproduzierbar mit den geklagten Beschwerden einhergehen. Fraglich bleibt allerdings, ob sie im engeren Sinne hierfür ursächlich ist oder ob es sich nicht eher um einen Ausdruck einer zum Beispiel psychogen bedingten vegetativen Imbalance handelt, die dann zu "funktionellen" Spasmen führt. Bekannt ist eine hohe Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten mit nicht kardialen Thoraxschmerzen und dokumentierten ösophagealen Kontraktionsstörungen (7).
Damit ist die Kausalität zwar nicht zweifelsfrei geklärt; es soll aber noch einmal herausgestellt werden, daß es sich bei den funktionellen Herzbeschwerden keineswegs um eingebildete, sondern um sehr reale und subjektiv stark belastende Beschwerden handelt, an deren Zustandekommen neben psychischen auch physiologische Prozesse beteiligt sein können.
Diagnostik
Zur somatischen Diagnostik gehört der Ausschluß einigermaßen wahrscheinlicher organmorphologischer Veränderungen durch
1 Anamnese- und Befunderhebung,
1 Kardiale Diagnostik: EKG, Belastungstest; eventuell Langzeit-EKG, Echokardiographie, Koronarangiographie,
1 kleine orientierende Labordiagnostik,
1 bei begründetem Verdacht extrakardiale Diagnostik wie Lungenfunktion, Röntgen (Thorax, Wirbelsäule, Ösophagus), Endoskopie; eventuell weitere Spezialdiagnostik (etwa Nebennieren).
Allein die Durchführung gegebenenfalls invasiver Untersuchungen oder die Mitteilung ihres unauffälligen Befundes bewirkt aber entgegen anderslautenden Auffassungen nur in der Minderzahl der Patienten eine Beschwerdebesserung.
Wiederholte körperliche Abklärungen oder Spezialuntersuchungen mit geringem Erklärungswert sollten möglichst vermieden werden. Ihre Durchführung sowie die hierbei häufigen Bagatellbefunde verstärken sonst ungewollt die Überzeugung des Patienten von einer bislang nur nicht entdeckten schweren Körperkrankheit. Damit wäre der Einstieg in die Chronifizierungsspirale aus immer wiederkehrenden, im Ergebnis unergiebigen somatischen Abklärungen und zunehmender ängstlicher Organfixierung des Patienten erfolgt.
Psychosomatische Basisdiagnostik
Trotz des erheblichen Anteils psychischer Erkrankungen unter Patienten mit funktionellen Herzbeschwerden erfolgt eine psychosomatische Diagnostik in der somatischen Routine nur selten (19). Eine psychische Diagnosestellung per exclusionem oder eine unvermittelte Überweisung zum Psychotherapeuten ist allerdings obsolet. Bewährt hat sich ein Screening mit einem kurzen Angst- und Depressionsfragebogen (13, 14). Mindestens bei Patienten mit positivem Anhalt für das Vorliegen einer psychogenen Problematik oder unauffälligen Organbefunden ist eine psychosomatische Anamnese- und Befunderhebung notwendig. Diese erfolgt am besten innerhalb der Routineversorgung durch einen psychotherapeutisch qualifizierten Allgemeinarzt oder Internisten (2). Er kann dem Patienten sowohl mit seinem körperbezogenen Erklärungsbedarf als auch mit seiner Verängstigung und einer eventuell bestehenden psychischen Störung ein haltgebender Ansprechpartner sein und ihn kompetent beraten. Dies ermöglicht dem Patienten, beide Seiten des Krankheitsbildes in ihrer jeweiligen Bedeutung zu verstehen und mit dem Arzt weitere Maßnahmen zu planen.
Psychodynamische Hintergründe
Bei der "Herzneurose" können oft Trennungskonflikte gegenüber hochambivalent besetzten Personen diagnostiziert werden, an die die Patienten symbiotisch gebunden sind (5). Dabei lassen sich ein offen symbiotischer und ein pseudounabhängiger Typus unterscheiden (28). Weniger ist bekannt über psychodynamische Hintergründe funktioneller Herzbeschwerden bei den älteren Patientenkollektiven aus kardiologischen Einrichtungen. Systematische Untersuchungen hierzu fehlen fast vollständig. Nach unserer klinischen Erfahrung handelt es sich oft um Patienten mit bislang kompensierter Angstbereitschaft. Gerät bei diesen Patienten das häufig zwanghaft-narzißtische Lebensarrangement mit relativ rigidem äußerem Rahmen und starkem Streben nach etwa beruflicher Anerkennung aus dem Gleichgewicht, kann es zur manifesten psychogenen Erkrankung kommen. Destabilisierende Faktoren sind typischerweise altersbedingt eintretende oder zumindest drohende Verluste von wichtigen Bezugspersonen, sozialen Rollen oder körperlicher Integrität und Leistungsfähigkeit, letzteres beispielsweise im Rahmen einer organischen Herzerkrankung. Die Destabilisierung kann - auch durch Reaktivierung früherer, eventuell kriegsbedingter Traumata - zu Anpassungsstörungen, depressiven Episoden oder Panikstörungen mit begleitender Herzsymptomatik oder auch zu rein körperbezogen erlebten "somatoformen" Herzbeschwerden führen (15).
Verlauf
Die Angaben zum Spontanverlauf funktioneller Herzbeschwerden sind wenig ermutigend. Bei Patienten nach KHK-Ausschluß konnten Follow-up-Untersuchungen über Zeiträume von ein bis elf Jahren zwar eine niedrige Rate von Myokardinfarkten oder Todesfällen nachweisen; der subjektive Verlauf war aber durchweg unbefriedigend. So bestanden weithin (12, 21, 24, 27):
1 bei über 50 Prozent mindestens unverändert starke Beschwerden,
1 bei über 50 Prozent Einnahme von Herzmedikamenten,
1 bei bis zu 100 Prozent Behinderungen in täglichen Aktivitäten,
1 eher schlechtere subjektive Verläufe als bei vergleichbaren Koronarpatienten, insbesondere signifikant mehr Körpersymptome und häufigere Rehospitalisierungen wegen extrakardialer Probleme, und
1 zahlreiche weitere Probleme einschließlich anhaltender psychischer Beeinträchtigungen.
Persönlichkeitsmerkmale
und Verlauf
Der unbefriedigende Verlauf ist nur zum kleinsten Teil auf Erkrankungen anderer Organsysteme zurückzuführen. Die wesentliche Verlaufsvorhersage ergibt sich vielmehr aufgrund bestimmter Persönlichkeitsmerkmale (12, 32). Insbesondere die Somatisierungsneigung zum Zeitpunkt der initialen Diagnostik sagt nach zweijähriger Beobachtungsphase das Fortbestehen von Herzbeschwerden und hierdurch bedingten Behinderungen voraus.
Therapie
Psychodynamische Prozesse und Persönlichkeitsmerkmale bieten einen der Ansatzpunkte der Therapie. So gehört die psychodynamische Psychotherapie insbesondere in Deutschland zur Standardbehandlung (junger) "Herzneurotiker". Ihre Wirksamkeit wurde immer wieder klinisch beschrieben, kontrollierte randomisierte Studien fehlen jedoch weitgehend.
Einige Studien untersuchten den Effekt psychopharmakologischer oder psychotherapeutischer Interventionen bei Patienten mit Thoraxschmerzen und ausgeschlossener Koronarerkrankung. Dabei blieb unbeachtet, welche psychische Störung möglicherweise bei den Patienten vorlag.
So konnte mit Imipramin - unabhängig vom antidepressiven Effekt - eine signifikante Symptombesserung erreicht werden (6). Der Langzeiterfolg dieser Behandlung ist aber unklar.
Die Ergebnisse aktueller Psychotherapiestudien sind uneinheitlich. So zeigte eine kurze Gesprächsintervention durch eine kardiologische Krankenschwester keinen Erfolg (29). Dieselbe Arbeitsgruppe konnte dagegen mit einer kognitiv-behavioralen Gruppentherapie (maximal zwölf Sitzungen) eine signifikante Beschwerdebesserung gegenüber einer Kontrollgruppe erzielen, die auch einige Monate nach Therapieende teilweise weiterbestand (23). Ihr Therapieangebot bestand aus
1 Informationen über Art und Prognose der Beschwerden,
1 Suche nach Alternativen zu "katastrophisierenden" subjektiven Konzepten der Patienten,
1 Förderung eines veränderten Umgangs mit der Symptomatik unter Einschluß von Entspannungs- und Atemübungen,
1 allmählicher Steigerung körperlicher Aktivitäten zur Überwindung des Vermeidungsverhaltens und
1 lösungsorientierter Bearbeitung psychosozialer Belastungen sowie der hierdurch entstehenden Gefühle von Angst und Streß.
Diese zwei Studien belegen, daß eine fachgerecht durchgeführte Psychotherapie bei Patienten mit funktionellen Herzbeschwerden offenbar wirksam und einer einstündigen Beratung durch eine psychotherapeutisch nicht qualifizierte Kraft - wie sie günstigenfalls in der somatischen Routine stattfindet - überlegen ist. Keine klare Differentialindikation ergibt sich für die verschiedenen fachgerecht eingesetzten Therapieverfahren. Vergleichende Untersuchungen zwischen kognitiv-behavioralen und psychodynamischen Behandlungen fehlen für Patienten mit funktionellen Herzbeschwerden. Beide Verfahren haben sich jedoch in der Behandlung der häufig zugrundeliegenden Angsterkrankungen oder depressiven Störungen als wirksam erwiesen (9).
Hinweise zum Umgang mit dem Patienten
Sinnvollerweise wird ein Großteil der Versorgung im Rahmen der hausärztlichen Praxis erfolgen. Hier werden die meisten Patienten von einer guten psychosomatischen Grundversorgung profitieren (Ernstnehmen der körperlichen Symptomatik inclusive Durchführung der in jedem Einzelfall indizierten, angepaßten kardialen Erstdiagnostik, ausführliche Erörterung der Befunde und ihrer Bedeutung, gegebenenfalls Erklärung der Relevanz von Bagatellbefunden, Beachtung psychosozialer Auslösungs- und Chronifizierungsfaktoren). Symptomatisch können bei Patienten mit einer herzbezogenen Hauptsymptomatik Betablocker zur Durchbrechung des vegetativen Circulus vitiosus oder zur Unterdrückung angstauslösender Extrasystolen (etwa beim MVP) hilfreich sein. Von einem unkritischen Einsatz von Psychopharmaka ist abzuraten. Neuroleptika oder Tranquilizer sollten wegen des Spätdyskinesie- beziehungsweise Abhängigkeitsrisikos nur gegen akute Angst, nicht aber längerfristig verordnet werden. Dagegen scheint eine Behandlung mit Antidepressiva, wenn auch erst nach mehrwöchiger Dauer, eine zumindest zeitweise Symptombesserung bei akzeptablen Nebenwirkungen zu ermöglichen.
Bei persistierenden Beschwerden, anhaltenden psychosozialen oder innerpsychischen Konflikten und/oder Bestehen schwerer psychischer Grunderkrankungen, etwa schwerer Panikstörungen oder depressiver Erkrankungen, ist eine fachärztliche Psychotherapie erforderlich. Akute Krisensituationen oder chronifizierte Verläufe mit multiplen Somatisierungssymptomen oder starken sozialen Beeinträchtigungen sowie immer wiederkehrenden Notfalleinweisungen stellen in Einzelfällen eine Indikation für stationäre Psychotherapie dar.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-131-136
[Heft 3]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Herrmann
Klinik für Psychosomatik und
Psychotherapie
Universität Göttingen
Von-Siebold-Straße 5
37075 Göttingen

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