ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2013Versorgung bei Schilddrüsenknoten

MEDIZIN: Originalarbeit

Versorgung bei Schilddrüsenknoten

Eine retrospektive Analyse von Krankenkassendaten

The management of thyroid nodules—a retrospective analysis of health insurance data

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(49): 827-34; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0827

Wienhold, Romy; Scholz, Markus; Adler, Jürgen-Bernhard; Günster, Christian; Paschke, Ralf

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Hintergrund: Bei circa 59 000 überwiegend diagnostischen Schilddrüsenoperationen wegen Struma uni- oder multinodosa ist eine Malignitätsrate von 1 : 15 in Deutschland relativ niedrig. Es gibt Hinweise, dass die in den Leitlinien empfohlenen präoperativen Untersuchungen zur Abschätzung des Malignitätsrisikos zu selten durchgeführt werden. Daher wurde in der vorliegenden Untersuchung die Versorgungsrealität hinsichtlich der Diagnostik und Therapie des Schilddrüsenknotens erfasst und mit den Leitlinienempfehlungen verglichen.

Methoden: In einer retrospektiven Analyse von Daten einer großen Krankenkasse (AOK) wurden abgerechnete Diagnose- und Therapiemaßnahmen bei 25 600 Patienten untersucht, bei denen im 2. Quartal 2006 erstmals (1 Jahr vorher diagnosefrei) eine uni- oder multinodöse Struma diagnostiziert wurde. Betrachtet wurden die diagnostischen Maßnahmen während der 9 vorangegangenen Monate sowie alle weiteren Untersuchungen und Behandlungen (einschließlich chirurgischer Eingriffe und Radiojodtherapie) in den 2 Folgejahren.

Ergebnisse: Bei operierten Patienten mit uninodöser Struma wurde die Diagnose mit Hilfe von Ultraschall (bei 100 %), Szintigraphie (94 %), der Bestimmung von thyroidstimulierendem Hormon (95 %) und Calcitonin (9 %) sowie Feinnadelaspirationszytologie (FNAZ) (21 %) gestellt. Nur für 28 % der uninodösen Strumen wurde im Verlauf von zwei auf die Diagnose folgenden Jahren eine Sonographie abgerechnet. Entgegen der Leitlinien erhielten 13 % der nichtoperierten Patienten mit uninodösen Strumen L-Thyroxin.

Schlussfolgerung: Die ungenügende präoperative Risikostratifizierung von Schilddrüsenknoten kann die vielen diagnostischen Schilddrüsenknotenoperationen mit konsekutiv niedriger Malignitätsrate erklären. Die präoperative FNAZ und die Calcitonin-Bestimmung sollten zur Diagnostik des Schilddrüsenknotens wesentlich häufiger eingesetzt werden als derzeit praktiziert. Die Sonographie sollte im weiteren Verlauf in der Regel für alle nichtoperierten Schilddrüsenknoten erfolgen. Eine Thyroxintherapie des nichtoperierten Schilddrüsenknotens sollte nicht durchgeführt werden. Als Limitation der Untersuchung ist anzumerken, dass diagnostische Maßnahmen nur 9 Monate lang präoperativ erfasst wurden, daher könnten diese auch bereits zuvor durchgeführt worden sein.

LNSLNS

Schilddrüsenknoten können mit Hilfe der Sonographie bei rund 20 % der 20- bis 79-Jährigen in Deutschland nachgewiesen werden (1). Bei Nachweis eines Schilddrüsenknotens sollten in Europa insbesondere eine Schilddrüsenautonomie und ein Schilddrüsenkarzinom ausgeschlossen werden. Die Inzidenz (altersstandardisierte Neuerkrankungsrate, Europastandard) des Schilddrüsenkarzinoms beträgt in Deutschland pro Jahr 7,5 pro 100 000 Frauen beziehungsweise 3,2 pro 100 000 Männer, die standardisierten Sterberaten liegen jeweils bei 0,5 (2). In Regionen mit (ehemals) Jodmangel ist die funktionelle Schilddrüsenautonomie die häufigste Ursache der Hyperthyreose (10 beziehungsweise 5 % der Schilddrüsenknoten) (3, 4).

Angesichts der Häufigkeit von Schilddrüsenknoten sind risikoadaptierte, rationale differenzialdiagnostische Strategien und Methoden erforderlich, um unter der großen Zahl die (wenigen) Knoten mit einem erhöhten Karzinomrisiko oder mit einer Schilddrüsenautonomie zu identifizieren. Zwei evidenzbasierte Leitlinien (5, 6) und zwei Konsensus-Stellungnahmen (7, 8) beschreiben Diagnose und Management des Schilddrüsenknotens durch die Definition risikoadaptierter, rationaler differenzialdiagnostischer Strategien.

Nur die neu überarbeitete AACE/AME/ETA-Leitlinie (5) hat ausschließlich die Differenzialdiagnose und die Therapie des gutartigen Schilddrüsenknotens zum Thema. Sie berücksichtigt die typische Epidemiologie für Schilddrüsenerkrankungen der früheren Jodmangelregionen Europas und die hieraus resultierenden diagnostischen Besonderheiten.

Die Übereinstimmung zwischen den derzeitigen Leitlinien ist hoch, jedoch bestehen weiterhin erhebliche Evidenzlücken (9). Neue und ältere Guidelines unterscheiden sich insbesondere durch

  • die zunehmende Präzisierung des integrierten Einsatzes der verschiedenen diagnostischen Maßnahmen und
  • die zunehmende Bedeutung sensitiver Ultraschallmalignitätskriterien für die Auswahl von Schilddrüsenknoten für den Einsatz der FNAZ.

Mit circa 80 000 Schilddrüsenoperationen pro Jahr (davon rund 59 000 wegen Struma nodosa) weist Deutschland zum Beispiel gegenüber den USA mit 75 000 Eingriffen (10) eine hohe Zahl von Schilddrüsenoperationen auf (11). Jedoch ist die Malignitätsrate bei „diagnostischen Schilddrüsenoperation“ wegen eines Schilddrüsenknotens im europäischen Vergleich in Deutschland am geringsten (Verhältnis von Operationen bei maligner versus benigner Struma: Deutschland 1 : 15 [12], Italien 1 : 7 [13], England und Skandinavien 1 : 5 [14, 15]).

Hinsichtlich der Diagnostik und Therapie des Schilddrüsenknotens haben europäische und deutsche fallbasierte Umfragen unter Schilddrüsenexperten deutliche Hinweise auf Diskrepanzen zwischen täglicher Praxis und Leitlinienempfehlungen ergeben (1619).

Die Autoren des vorliegenden Beitrags haben daher erstmals für 30,4 % der deutschen Bevölkerung alle Patienten mit der Abrechnungserstdiagnose uni- beziehungsweise multinodöse Struma identifiziert und die für diese Patienten abgerechneten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen untersucht. Analog zur Untersuchung anderer Erkrankungen (2023) erfolgte dies mit dem Ziel, die Versorgungsrealität der Diagnostik und Therapie des Schilddrüsenknotens zu erfassen und diese mit den Leitlinienempfehlungen zu vergleichen.

Methoden

Grundlage der Analyse waren anonymisierte Routinedaten der AOK. Auf dieser Datenbasis war es möglich, unterschiedliche Kranken­haus­auf­enthalte und Praxiskontakte einem Patienten mittels einer Identifikationsnummer zuzuordnen, ohne dass die Person reidentifizierbar war. Für die dargestellten Auswertungen wurden Daten der Jahre 2005 bis 2008 genutzt.

Zum Stichtag 01. 07. 2006 waren 24 971 233 Personen bei der AOK krankenversichert. Unter diesen Versicherten wurden durch die Analyse der Leistungs- und Verschreibungsdaten 25 600 AOK-Patienten identifiziert, die in ambulanter Behandlung waren und für die im 2. Quartal 2006 erstmals (1 Jahr vorher diagnosefrei) durch Ärzte einer einzigen Fachgruppe die gesicherte ambulante Diagnose einer uni- oder multinodösen Struma gestellt wurde.

9 076 Patienten wiesen die ICD-Nummer E041 „nicht toxischer solitärer Schilddrüsenknoten“ auf. Diese Schilddrüsen werden im Folgenden als „uninodös“ bezeichnet.

16 524 Patienten wiesen die ICD-Nummern E042 „nicht toxische mehrknotige Struma, mehrknotige (zystische) Struma ohne nähere Angabe (o. n. A.), Zystische Struma o. n. A.“ oder E011 „Jodmangelbedingte mehrknotige Struma (endemisch)“ auf. Diese Schilddrüsen werden im Folgenden als „multinodös“ zusammengefasst.

Für alle uni- und multinodösen Patienten wurden die abgerechneten diagnostischen Maßnahmen während der 9 dem 2. Quartal 2006 vorangegangenen Monate, sowie alle abgerechneten folgenden Untersuchungen und Behandlungen (einschließlich chirurgischer Eingriffe und Radiojodtherapie) während der dem 2. Quartal 2006 folgenden 2 Jahre ausgewertet. Der Ablauf der Auswahl der Patientengruppen ist in Grafik 1 dargestellt. Für die uninodöse und für die multinodöse Struma wurden jeweils Operierte (405/1 276) und Nicht-Operierte (8 671/15 248) getrennt ausgewertet.

Auswahl der Patientengruppen
Auswahl der Patientengruppen
Grafik 1
Auswahl der Patientengruppen

Die prozentualen Angaben in den Tabellen 1–4 beziehen sich auf die Anzahl der Patienten, für die die genannte Untersuchung abgerechnet wurde im Verhältnis zu allen von dieser Arztgruppe ursprünglich diagnostizierten Patienten der jeweiligen Subgruppe (uni-/multinodös beziehungsweise operiert/nichtoperiert).

Verteilung der diagnosestellenden Facharztgruppen
Verteilung der diagnosestellenden Facharztgruppen
Tabelle 1
Verteilung der diagnosestellenden Facharztgruppen
Abgerechnete Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Abgerechnete Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Tabelle 2a
Abgerechnete Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Tabelle 2b
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Abgerechnete Folgeuntersuchungen innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Abgerechnete Folgeuntersuchungen innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Tabelle 3a
Abgerechnete Folgeuntersuchungen innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Tabelle 3b
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Operationsraten nach Facharztgruppen
Operationsraten nach Facharztgruppen
Tabelle 4
Operationsraten nach Facharztgruppen

Anhand der Verordnungsdaten und der anatomisch-therapeutisch-chemischen (ATC) Klassifikation des Jahres 2006 wurde die Verordnung von L-Thyroxin (H03AA01) sowie L-Thyroxin-Jodid-Kombinationspräparaten (H03AA51) während der sich dem 2. Quartal 2006 anschließenden 2 Jahre untersucht. Eine ausführliche Beschreibung der Methode ist im eKasten zu finden.

Beschreibung der Methode
Beschreibung der Methode
eKasten
Beschreibung der Methode

Ergebnisse

Bei operierten Patienten mit uninodöser Struma erfolgte ein Ultraschall in 100 %, eine Szintigraphie in 94 %, eine Bestimmung der Konzentration des thyroidstimulierenden Hormons (TSH) in 95 %, eine Messung der Calcitonin-Konzentration in 9 % und eine Feinnadelaspirationszytologie (FNAZ) in 21 % der Fälle. Ein präoperatives Calcitonin-Screening wurde nur bei 7 %/9 % der nichtoperierten Patienten mit uni-/multinodösen Strumen abgerechnet (Tabelle 2a). Die präoperative Feinnadelaspiration wurde von Nuklearmedizinern mit 42 % am häufigsten bei uninodösen Strumen abgerechnet (Tabelle 2b).

Szintigraphie und Sonographie wurden ähnlich häufig, jedoch insbesondere bei operierten Patienten und zudem mit deutlich unterschiedlicher Häufigkeit in den einzelnen Facharztgruppen (Tabelle 2b) genutzt.

Nach einer diagnosesichernden Szintigraphie wurde bei 11 % aller Patienten im Verlauf der folgenden beiden Jahre nach Diagnose mindestens eine weitere Szintigraphie durchgeführt. Dabei entfiel etwa ein Drittel der Untersuchungen auf Patienten mit uninodöser Struma und zwei Drittel auf Patienten mit multinodöser Struma. Die Verteilung der Anordnungen dieser Mehrfachszintigraphien war für beide Patientengruppen (uni-/multinodöse Struma) etwa gleich:

  • Internisten (5 %/6 %)
  • Allgemeinmediziner (7 %/6 %)
  • Nuklearmediziner (21 %/21 %)
  • Chirurgen (12 %/9 %)
  • sonstige (14 %/13 %).

Auffällig war, dass im Durchschnitt 20 % der Operierten und 8 % der Nicht-Operierten mehrfach szintigraphiert worden waren. Für eine Aufschlüsselung der Internisten in Subspezialitäten wie zum Beispiel Endokrinologen fehlte die Datengrundlage. Die abgerechneten Folgeuntersuchungen innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen und nach Facharztgruppen) sind in den Tabellen 3a und 3b dargestellt.

Während der zwei Folgejahre nach Diagnosestellung wurden 4 % aller uninodösen von Allgemeinmedizinern behandelten Strumen, 5 % der von Internisten therapierten, 4 % der von Nuklearmedizinern behandelten und 20 % der von Chirurgen versorgten uninodösen Strumen operiert (Tabelle 4). Die unterschiedlichen Fachgruppen stellten die Indikation zur Operation sowohl bei den Patienten mit uni- als auch bei den mit multinodösen Strumen ähnlich häufig. Einzig die Chirurgen fielen mit stark über dem Durchschnitt (5 %/8 %) erhöhten Operationsraten von insgesamt 20 % bei uninodösen und 29 % bei multinodösen Strumen auf (Tabelle 4).

13 %/20 % der nichtoperierten Patienten mit uni-/multinodösen Strumen erhielten L-Thyroxin und 24 %/ 28 % bekamen L-Thyoxin-Iodid-Kombinationspräparate. Eine Auswertung von Daten zur alleinigen Jodidtherapie war nicht möglich, da Jodid nicht verschreibungspflichtig ist.

Für die Schätzung der Anzahl von Struma-nodosa-bedingten Schilddrüsenoperationen in Deutschland im Jahr 2006 wurde zunächst ermittelt, dass von insgesamt 25 351 AOK-Patienten, für die eine andere partielle Schilddrüsenresektion (OPS 5–062) oder eine Thyreoidektomie (OPS 5–063) dokumentiert war, bei insgesamt 18 785 (74,1 %; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 73,6–74,6) Patienten eine Struma-nodosa-Diagnose vorlag. Weitere Behandlungsanlässe waren eine Hyperthyreose (ICD-10 E05; 13,3 %; 95-%-KI: 12,9–13,7), Schilddrüsenneubildungen (C73, D34; 7,8 %; 95-%-KI: 7,5–8,2) sowie sonstige Hauptdiagnosen der Krankenhausbehandlung.

Laut Angaben des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wurden im Jahr 2006 insgesamt 79 131 Schilddrüsenoperationen durchgeführt, wobei 51 867 Eingriffe auf OPS 5–062 und 27 264 Eingriffe auf OPS 5–063 entfielen (25). Unter der Annahme, dass sich in der Gesamtbevölkerung der gleiche Anteil von Operationen bei Struma nodosa findet wie in der Population der AOK-Patienten, wären demnach im Jahr 2006 in Deutschland 58 636 Operationen mit Ziel-OPS bei Struma nodosa durchgeführt worden.

Diskussion

Die niedrige Malignitätsrate der überwiegend diagnostischen Schilddrüsenknotenoperationen verdeutlicht, dass eine Verbesserung der präoperativen Diagnostik und eine Risikostratifizierung erforderlich sind. Durch die Analyse von Abrechnungsdaten wurde die Versorgungsrealität der Diagnostik und Therapie des Schilddrüsenknotens erfasst. Die Ergebnisse für die Diagnostik und Therapie der uninodösen Struma werden in deutlich geringerem Ausmaß durch die in dieser Untersuchung nicht erfassbaren Beschwerden beziehungsweise Symptome beeinflusst. Während zum Beispiel ein Teil der multinodösen Strumen insbesondere aufgrund von Raumforderungsbeschwerden operiert wird, ist dies bei uninodösen Schilddrüsen seltener der Fall. Daher wird die Diskussion auf die Ergebnisse zu den uninodösen Strumen fokussiert.

Die Diagnose der uni-/multinodösen Strumen (Tabelle 1) – und damit sehr wahrscheinlich auch deren Operationsindikation – wird in Deutschland überwiegend von Allgemeinmedizinern oder Internisten gestellt. Zu den Leitlinienempfehlungen deutlich abweichend (Grafik 2) ist insbesondere der geringe Einsatz der seit 50 Jahren angewandten (24) und für die Schilddrüsenknotenmalignitätsdiagnostik in geübten Händen sensitivsten (83 %) und spezifischsten (92 %) Methode der Feinnadelzytologie (5). Sie wird von allen Facharztgruppen maximal bei 21 % der operierten uninodösen Strumen und insbesondere von Nuklearmedizinern (Tabelle 3b) eingesetzt. Auch die Calcitonin-Bestimmung wird offenbar entgegen der zum Untersuchungszeitpunkt bekannten Leitlinienempfehlung (25) nur bei 7 % der nichtoperierten uninodösen Strumen (Tabelle 2a) eingesetzt. 27 bis 52 % der Schilddrüsenknoten können aufgrund sonographischer Kriterien als benigne eingestuft und von der FNAZ ausgeschlossen werden (Grafik 2) (26, 27). Mittels der FNAZ können weiterhin circa 70 % (= benigne FNAZ-Rate [7]) der (circa 48–73 %) sonographisch oder klinisch malignitätsverdächtigen Schilddrüsenknoten von einer diagnostischen Operation ausgeschlossen werden, wenn eine Operation nicht aus anderen Gründen erforderlich ist.

Diagnostik der Schilddrüsenknoten nach Leitlinie und nach Abrechnungsdaten
Diagnostik der Schilddrüsenknoten nach Leitlinie und nach Abrechnungsdaten
Grafik 2
Diagnostik der Schilddrüsenknoten nach Leitlinie und nach Abrechnungsdaten

Der relativ seltene präoperative Einsatz der FNAZ für die Diagnose des Schilddrüsenknotens ist sehr wahrscheinlich eine wichtige Ursache für die hohe Zahl diagnostischer Schilddrüsenoperationen bei uninodösen Strumen mit niedriger Malignitätsrate in Deutschland. Eine retrospektive Analyse der im Dutch Comprehensive Cancer Registry erfassten Schilddrüsenkarzinome ergab, dass für 33 % der diagnostizierten Schilddrüsenkarzinome keine präoperative FNAZ durchgeführt wurde (28). Als wahrscheinliche Ursachen der landesweit schlechten Sensitivität (57 %) der FNAZ wurde insbesondere die hohe Zahl der an der Diagnosestellung beteiligten Einrichtungen mit geringer Fallzahl (nur 3 diagnostizierte Schilddrüsenkarzinomen in 2 Jahren/Einrichtung) identifiziert, wohingegen für Einrichtungen mit hohen Fallzahlen die hohe Sensitivität (> 95 %) der FNAZ mehrfach bestätigt wurde (29).

Weitere Untersuchungen sollten daher ermitteln, ob ähnliche Probleme oder Budgetgründe wie Abrechnungsobergrenzen, etwa für Sonographien, die geringe Honorierung der FNAZ (130 Punkte nach EBM, 174 Punkte nach GOÄ für Ärzte gegenüber 505 US-Dollar als Medicare-Erstattung in den USA) (30) oder andere Ursachen diese Diskrepanzen zwischen Leitlinienempfehlungen und abgerechneten Leistungen, und möglicherweise auch die hohe Schilddrüsenknotenoperationsfrequenz in Verbindung mit der niedrigen Malignitätsrate der operierten Knoten erklären.

Der deutlich häufigere Einsatz der Szintigraphie bei operierten Patienten gegenüber nichtoperierten Patienten mit uninodösen Strumen (Tabelle 2a) lässt vermuten, dass die Operationsindikation häufiger eher durch die Szintigraphie als durch den Befund der Sonographie (für die die Unterschiede der Häufigkeit der Abrechnung zwischen operiert und nichtoperiert geringer sind) begründet wird. Obwohl die Leitlinien für die Diagnostik der euthyreoten multinodösen Strumen in (ehemaligen) Jodmangelregionen die Szintigraphie zum Ausschluss heißer Knoten unabhängig von der Messung des TSH-Werts empfehlen (5), bleibt unklar, wieso operierte Patienten mit euthyreoten uni-/multinodösen Strumen wesentlich häufiger szintigraphiert wurden als nichtoperierte (Tabelle 2a). Die Szintigraphie ist lediglich zur Diagnostik heißer Areale und für deren Ausschluss von der weiteren Malignitätsdiagnostik geeignet, da die Spezifität der Szintigraphie von circa 5 % für die Prädiktion der Malignität diagnostisch nicht verwertbar ist (3133) und deutlich unter der Spezifität der Sonographie (mit 39–95 % für ein einzelnes Sonographiekriterium) liegt (7). Daher wird die Szintigraphie in den Leitlinien – außer zum oben genannten Ausschluss heißer Areale – nicht zur Malignitätsdiagnostik empfohlen (5, 9). Bei 2 629 Patienten wurde nach einer diagnosesichernden Szintigraphie eine weitere und bei 562 Patienten überwiegend von Nuklearmedizinern erstmals diagnostizierten Patienten zwei weitere Szintigraphien durchgeführt. Das ergibt eine Mehrfachszintigraphierate von 11 %. Die Gründe für diese Mehrfachszintigraphien sind unklar.

In den beiden Folgejahren nach Diagnosestellung wurden insbesondere bei nichtoperierten Patienten wenige (28 %/24 %) Sonographien abgerechnet (Tabelle 3a). Diese Zahlen könnten möglicherweise erklärbar sein durch Beschränkungen der Abrechnungsmöglichkeiten in einigen Kassenärztlichen Vereinigungen für Schilddrüsensonographien zur Verlaufskontrolle von Schilddrüsenknoten – trotz anders lautender Leitlinienempfehlungen (zur Erkennung der wenigen falschnegativen FNAZ-Ergebnisse).

Auch der TSH-Wert als Kontrollparameter bei der postoperativ häufig erforderlichen Substitutionstherapie wird mit 81 % beziehungsweise 26 % bei operierten Patienten mit uni- und insbesondere bei operierten Patienten mit multinodösen Strumen (Tabelle 3a) im Vergleich zu Leitlinienempfehlungen zu selten abgerechnet, als dass die häufig unter der Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormonen auftretenden Hyper- oder Hypothyreosen (34) rechtzeitig erkannt und korrigiert werden könnten.

Die häufige Therapie der uni-/multinodösen Struma mit Thyroxin (13 %/20 %) wird in den Leitlinien nicht empfohlen. Zudem bestehen bei 91 %/75 % der Patienten mit uni-/multinodöser Struma (35) und in der Regel bei älteren Patienten Kontraindikationen für eine Therapie der Schilddrüsenknoten mit Thyroxin.

Limitationen

Limitationen der Studie bestehen insbesondere durch die Voraussetzung einer vollständigen Abrechnungsdokumentation, durch eine eventuell nicht registrierte stationäre Diagnostik und durch die ausschließliche Erfassung ambulanter Diagnosen. Während bei malignen Erkrankungen mit einer sichereren Dokumentation gerechnet werden kann, muss man bei benignen Erkrankungen von einer erheblichen Unschärfe ausgehen.

Diagnostische Maßnahmen wurden nur über einen Zeitraum von neun Monaten präoperativ erfasst, so dass nicht auszuschließen ist, dass einige diagnostische Maßnahmen auch bereits zuvor durchgeführt worden sind.

Die Häufigkeit therapeutischer Operationen bei uni- und multinodösen Strumen ist nicht bekannt. Genauso kann man nichts über die Karzinomhäufigkeit in der untersuchten Population sagen. Dies bedeutet, dass der Anteil der Operationen, die therapeutischen Zwecken dienten, nicht eingeschätzt werden kann.

Aus den Abrechnungsdaten ist nicht ersichtlich, ob die unterschiedlichen Facharztgruppen unterschiedliche Patientengruppen betreut haben, so dass die Vergleiche zwischen den Facharztgruppen auch unterschiedliche Patientengruppen widerspiegeln könnten. Da die Daten für die Jahre 2005 bis 2008 erhoben wurden, kann sich in der Zwischenzeit die Versorgungssituation möglicherweise geändert haben. Weiterhin ist die externe Validität eingeschränkt, da nur Daten von AOK-Versicherten in die Analyse eingingen – auch wenn mit Daten für 24 971 233 AOK-versicherte Personen Daten für 30,4 % der Bevölkerung ausgewertet wurden. AOK-Patienten sind älter als Nicht-AOK-Versicherte und haben zum Beispiel gegenüber privat Versicherten nach Alters- und Geschlechtsadjustierung einen höheren Anteil an chronischen Begleiterkrankungen wie Diabetes und Herzinsuffizienz (36).

Saisonale Effekte sind bei der Betrachtung eines Kalenderquartals ebenfalls nicht auszuschließen, allerdings entfallen 24,8 % – also rund ein Viertel – aller Schilddrüsenoperationen im Jahr 2006 auf das 2. Quartal.

Resümee

Die vorliegende Abrechnungsdatenanalyse zeigt eine sehr geringe Einsatzhäufigkeit der FNAZ und auch der Calcitonin-Bestimmung in der Diagnostik der uni-/multinodösen Struma sowie – trotz fehlender Evidenz – eine weiterhin häufige Anwendung der Thyroxintherapie bei Schilddrüsenknoten. Durch den generellen Einsatz der FNAZ bei allen nach sonographischer und klinischer Risikostratifizierung malignitätsverdächtigen Schilddrüsenknoten, anstatt wie derzeit nur in 21 % bei allen operierten uninodösen Strumen, könnte bei circa 70 % (= benigne FNAZ-Rate [7]) der 79 % präoperativ nicht mittels FNAZ untersuchten uninodösen Schilddrüsen eine diagnostische Schilddrüsenoperation vermieden werden, wenn eine Operation nicht aus anderen Gründen erforderlich ist.

Das einmalige Calcitonin-Screening führt zu einer früheren Diagnose des C-Zellkarzinoms mit besserer Prognose (5). Man sollte daher anstreben, die Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Schilddrüsenknoten breiter zu disseminieren. Durch den dort empfohlenen Einsatz der FNAZ für alle nach sonographischen und klinischen Kriterien malignitätsverdächtigen Schilddrüsenknoten und durch die Calcitonin-Bestimmung vor der Operation uni-/multinodöser Strumen könnte die niedrige Malignitätsrate der operierten Schilddrüsenknoten deutlich gesteigert werden. Zudem könnte die Zahl der diagnostischen Schilddrüsenoperationen mit ihren Folgen und möglichen Komplikationen (1217) deutlich vermindert werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 2. 2013, revidierte Fassung angenommen: 12. 9. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ralf Paschke
Klinik für Endokrinologie und Nephrologie
Universität Leipzig
Liebigstraße 20, 04103 Leipzig
Ralf.Paschke@medizin.uni-leipzig.de

Zitierweise
Wienhold R, Scholz M, Adler JB, Günster C, Paschke R: The management of thyroid nodules—a retrospective analysis of health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(49): 827–34.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0827

@eKasten:
www.aerzteblatt.de/13m0827

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Endokrinologie und Nephrologie, Universität Leipzig: Wienhold, Prof Dr. med. Paschke
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO): Adler, Günster
Institut für Medizinische Statistik Universität Leipzig: Prof. Dr. rer. nat. Scholz
Auswahl der Patientengruppen
Auswahl der Patientengruppen
Grafik 1
Auswahl der Patientengruppen
Diagnostik der Schilddrüsenknoten nach Leitlinie und nach Abrechnungsdaten
Diagnostik der Schilddrüsenknoten nach Leitlinie und nach Abrechnungsdaten
Grafik 2
Diagnostik der Schilddrüsenknoten nach Leitlinie und nach Abrechnungsdaten
Verteilung der diagnosestellenden Facharztgruppen
Verteilung der diagnosestellenden Facharztgruppen
Tabelle 1
Verteilung der diagnosestellenden Facharztgruppen
Abgerechnete Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Abgerechnete Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Tabelle 2a
Abgerechnete Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Tabelle 2b
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Abgerechnete Folgeuntersuchungen innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Abgerechnete Folgeuntersuchungen innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Tabelle 3a
Abgerechnete Folgeuntersuchungen innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Tabelle 3b
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
Operationsraten nach Facharztgruppen
Operationsraten nach Facharztgruppen
Tabelle 4
Operationsraten nach Facharztgruppen
Beschreibung der Methode
Beschreibung der Methode
eKasten
Beschreibung der Methode
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michelvoss
am Donnerstag, 13. Februar 2014, 18:35

Calcitonin-Bestimmung führt zu unnötigen Op's.

... "aufgrund eines positiven Calcitonintests würden 25 Personen operiert, um einem vielleicht zu helfen." http://www.aerzteblatt.de/archiv/134246/
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