ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2013100 Jahre Berliner Abkommen: Alles gut zum Jubiläum?

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100 Jahre Berliner Abkommen: Alles gut zum Jubiläum?

Dtsch Arztebl 2013; 110(49): A-2356 / B-2075 / C-2006

Gerst, Thomas

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Sind Kollektivvertrag und Sicherstellungsauftrag noch zeitgemäß in der ambulanten Versorgung? Darum ging es auch in einem Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht.

Und nun, meine Herren, wünsche ich Ihnen allerseits gute Feiertage!“ Nach dem Schlusswort des Staatssekretärs des Innern, Clemens Delbrück, um halb zehn Uhr abends hatte der Protokollant im Reichsministerium des Innern am 23. Dezember 1913 endlich Feierabend. Zuvor hatten die Vertreter der Ärzte und Krankenkassen mit ihren Unterschriften unter dem fast 400 Seiten starken Wortprotokoll den Vertrag geschlossen, der als „Berliner Abkommen“ vor 100 Jahren den Beginn der gemeinsamen Selbstverwaltung markierte.

„Dass die Regelung, wie sie heute vereinbart worden ist, sich auf die Dauer von Segen für Kassen und Ärzte erweisen möge“, wünschte bei Vertragsabschluss am Abend der Vertreter der Betriebskrankenkassen, Justizrat Konrad Wandel. Der Vorsitzende des Deutschen Ärztevereinsbundes, Sanitätsrat Hugo Dippe, würdigte die Verdienste der staatlichen Vermittler: „Ich glaube wohl in aller Namen zu sprechen, wenn ich Sie bitte, nicht auseinanderzugehen, ehe wir nicht den Herren von den Ministerien und speziell Exzellenz Delbrück unsern verbindlichsten Dank dafür ausgesprochen haben, dass er uns zusammengeführt und durch seine vorzüglichste Leitung der Verhandlungen es bewirkt hat, dass wir zu einem so wider Verhoffen günstigen Ergebnis gekommen sind.“

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Tatsächlich hatte es staatlichen Einwirkens bedurft, um Ärzte und Krankenkassen auf den Weg gemeinsamer Verantwortung bei der medizinischen Versorgung der Versicherten zu bringen. Zuvor hatten mit der Ausweitung der 1883 eingeführten gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung auf immer weitere Bevölkerungskreise die Spannungen zwischen Ärzten und Krankenkassen stetig zugenommen. Die Krankenkassen konnten zunehmend Verträge zu ihren Bedingungen mit Ärzten abschließen. Der wachsenden Nachfragemacht der Krankenkassen vermochten diese erst mit Gründung des „Verbands der Ärzte Deutschlands zur Wahrung ihrer wirtschaftlichen Interessen“, des späteren Hartmannbundes, im Jahr 1900 etwas entgegenzusetzen.

Die Jahre vor dem Berliner Abkommen waren geprägt durch eine Reihe ärztlicher Streikaktionen. Für den Jahresbeginn 1914 war ein reichsweiter Streik angekündigt – Grund genug für das Innenministerium, sich energisch für eine Verhandlungslösung einzusetzen. Das Berliner Abkommen beendete die Zulassungsautonomie der Krankenkassen und übertrug diese auf paritätisch besetzte Vertrags- und Registerausschüsse. Auf 1 350 Versicherte war mindestens ein Arzt zuzulassen. Das Berliner Abkommen bedeutete einen wichtigen Schritt hin zum kollektiven Vertragssystem und dem damit verbundenen Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) für die ambulante Versorgung. Auf dem Verordnungsweg wurde diese kollektivvertragliche Struktur 1931 festgezurrt; das darauf aufbauende Kassenarztrecht von 1955 schuf die bis heute im Wesentlichen fortbestehende Rechtsgrundlage.

Wo geht die Reise hin?

„Weder eine starre Reglementierung durch den Staat noch die Organisation des Gesundheitswesens nach Regeln des Marktes ist der korporativen Kooperation überlegen.“ Leonard Hansen, Hausarzt, ehemaliger Vorsitzender der KV Nordrhein
„Weder eine starre Regle­mentierung durch den Staat noch die Organisation des Gesund­heits­wesens nach Regeln des Marktes ist der korporativen Kooperation über­legen.“ Leonard Hansen, Hausarzt, ehemaliger Vor­sitzender der KV Nordrhein

Das kollektivvertragliche System mit dem Sicherstellungsauftrag für die KVen wird jedoch zunehmend infrage gestellt. Eine gefährliche Entwicklung, meint Dr. med. Leonhard Hansen, ehemals Vorsitzender der KV Nordrhein, heute Hausarzt in Alsdorf. Denn: „Weder eine starre Reglementierung durch den Staat noch die Organisation des Gesundheitswesens nach Regeln des Marktes ist der korporativen Kooperation überlegen“, hält er in einem Positionspapier fest, vorgelegt beim Symposium „100 Jahre Berliner Abkommen – Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung im 21. Jahrhundert“ der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht am 19. November in Berlin.

Für Hansen ist die Zukunft der gemeinsamen Selbstverwaltung untrennbar mit der Ausgestaltung und Weiterentwicklung des Sicherstellungsauftrags verbunden. Aber: „Dieser erodierte in Fortführung der stärkeren Einmischung des Staates seit den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts zunehmend. Die Kernfunktion der KVen wurde in einem ordnungspolitisch desaströsen Realexperiment kalkuliert und leichtfertig beschädigt.“ Die Politik müsse, folgert Hansen, jene Instrumente garantieren, die die KVen zur Erfüllung des Sicherstellungsauftrags brauchen. Dazu gehörten unter anderem eine nachvollziehbare Wettbewerbsordnung für Kollektiv- und Selektivverträge und eine Option der Mitwirkung an allen versorgungsrelevanten Vertragsformen. Hansen appelliert aber auch an die Ärzte, bestehenden Fehlentwicklungen und Fehlanreizen mit der gebotenen Konsequenz zu begegnen. Dazu zählt er unter anderem die „Dynamik des ambulanten Leistungsgeschehens in Verbindung mit fragwürdigen Indikationsstellungen“ und „die wachsende Erbringung lukrativer Privatleistungen für GKV-Versicherte“. Allen Beteiligten empfahl Hansen „mehr verantwortungsethisches Handeln im Sinne Max Webers als zentrale Voraussetzung zur Übernahme von Gesamtverantwortung für das – oftmals eher symbolisch bemühte – Patientenwohl“.

„Für mich wird die Sicherstellung auf dem Land eine Messlatte für den Kollektivvertrag sein.“ Johann-Magnus von Stackelberg, Vorstand des GKV-Spitzenverbands. Fotos: Georg J. Lopata
„Für mich wird die Sicher­stellung auf dem Land eine Mess­latte für den Kollektiv­vertrag sein.“ Johann-Magnus von Stackelberg, Vorstand des GKV-Spitzen­verbands. Fotos: Georg J. Lopata

„Die deutliche Mehrheit der Krankenkassen weiß sehr wohl die Vorteile der gemeinsamen Selbstverwaltung und des KV-Systems zu schätzen“, betonte Johann-Magnus von Stackelberg, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbands. Die gemeinsame Selbstverwaltung sei immer noch ein zukunftsträchtiges Modell. Ob es gelingt, die ärztliche Versorgung im ländlichen Raum sicherzustellen, stelle für ihn eine Art Messlatte für die Zukunftsfähigkeit des Kollektivvertrags dar. Hier müsse man etwa den Bedürfnissen der nächsten Ärztegeneration nach einer neuen Work-Life-Balance Rechnung tragen; diese denke gar nicht daran, sich als einzelner Facharzt irgendwo in der Fläche niederzulassen. Gemeinsam mit der Politik gehe es darum, ein Ordnungsmodell auch für angestellte Ärzte und für die Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung zu entwickeln. Ein solches Ordnungsmodell, das auch das Lebensrecht der KVen sichere, sei überfällig.

„Wenn man junge Leute für die Niederlassung gewinnen will, muss man ihnen auch ein System anbieten, in dem sie mit Freude arbeiten.“ Mark Barjenbruch, Vorstandsvorsitzender der KV Niedersachsen
„Wenn man junge Leute für die Nieder­lassung gewinnen will, muss man ihnen auch ein System anbieten, in dem sie mit Freude arbeiten.“ Mark Barjenbruch, Vorstands­vorsitzender der KV Nieder­sachsen

„Wir als KV haben zwar formal den Sicherstellungsauftrag, Ärzte aufs Land zu kriegen, wir sind aber nicht in der Lage, die fehlende Attraktivität eines Gebietes auszugleichen“, merkte Mark Barjenbruch, Vorstandsvorsitzender der KV Niedersachsen, dazu an. Er verwies auf verschiedene Projekte, die seine KV in unterversorgten Regionen angestoßen habe. Wenn man junge Ärzte für die Niederlassung gewinnen wolle, müsse man ihnen ein Umfeld anbieten, in dem sie mit Freude arbeiten. „Der Köder muss dem Fisch schmecken, nicht dem Angler – so ist es auch in der Sicherstellungsfrage.“ Lange könne man über ein angemessenes Honorar diskutieren – „wenn Sie keinen dafür finden, wird man etwas dazugeben müssen, um die Ausgangslage für die angehenden Ärzte zu verbessern“. Mit den zahllosen gesetzlichen Regelungen der vergangenen Jahre sei der Sicherstellungsauftrag zudem schleichend ausgehöhlt worden. Die KV Niedersachsen habe mittlerweile kaum noch einen eigenen Entscheidungsspielraum.

„Ich bin ein Fan der Selbstverwaltung, manchmal habe ich das Gefühl, einer der letzten.“ Cornelia Prüfer-Storcks, Senatorin für Gesundheit in Hamburg
„Ich bin ein Fan der Selbst­ver­waltung, manch­mal habe ich das Gefühl, einer der letzten.“ Cornelia Prüfer-Storcks, Senatorin für Gesundheit in Hamburg

Wie von Stackelberg und Barjenbruch sprach sich auch Cornelia Prüfer-Storcks, Senatorin für Gesundheit in Hamburg, für den Erhalt kollektivvertraglicher Regelungen in der ambulanten Versorgung aus. „Ich bin ein Fan der Selbstverwaltung, manchmal habe ich aber das Gefühl, einer der letzten. Die Kritik nimmt auch in der Politik zu.“ Der Sicherstellungsauftrag werde häufig reklamiert, „aber er muss auch erfüllt werden“. Wenn es Probleme gebe, würden diese zu häufig bei der Politik abgeladen, ohne dass diese die nötigen Instrumente habe, bestimmte Entwicklungen zu begleiten oder zu steuern. „Die Länder müssen in ihrer Kompetenz gestärkt werden, damit sie das, was ohnehin bei ihnen abgeladen wird, auch tatsächlich erfüllen können.“

Thomas Gerst

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Avatar #672734
isnydoc
am Samstag, 11. Januar 2014, 12:20

AMORtisitis-Amorette eines EX-KV-multi-Funktionärs in der ZEIT

Da staunt der Laie und der Fachmann wundert sich ... red nicht rum ... Hansen eben!
http://www.zeit.de/wirtschaft/2014-01/facharzt-wartezeiten-koalitionsvertrag/komplettansicht
Avatar #672734
isnydoc
am Mittwoch, 11. Dezember 2013, 06:00

Hommage oder Todesahnung?

Der 1955 verhandelte Sicherstellungsauftrag beruhte auf der strengen Grenzziehung zwischen ambulant und stationär, sichert die Existenz der "Behörde" Kassenärztliche Vereinigung und bewirkt kopflose Entscheidungen im Notfall z.B. dienstverpflichtete Ärzte selbst noch für den Dienst im Interesse des Gemeinwohls zur Kasse zu bitten.
Funktionäre sehen das natürlich anders, weil sie einfach anders "ticken". Leonard Hansen (damals KV-NO Vorsitzender) sagte auf einer VV im Ärzteprotestjahr am 4.3.2006 in Düsseldorf einmal:
"Die Spielregeln sind irrational, sie sind nicht nur irrational sondern auch krank, so krank wie das ganze System, dessen Versprechungen nicht einzuhalten sind".
Das war wohl einer seiner seltenen Ausrutscher.

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