ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2013Krankenhäuser: Qualität ganz oben auf der Agenda

POLITIK

Krankenhäuser: Qualität ganz oben auf der Agenda

Dtsch Arztebl 2013; 110(50): A-2406 / B-2120 / C-2044

Flintrop, Jens; Osterloh, Falk

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Qualitätssicherung im Krankenhaus: Ob die Anforderungen zur Qualitätssicherung eingehalten werden, soll der Medizinische Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung künftig unangemeldet kontrollieren dürfen. Foto: Sience Photo Library
Qualitätssicherung im Krankenhaus: Ob die An­forde­rungen zur Qualitäts­sicherung eingehalten werden, soll der Medizinische Dienst der Kranken­versicherung künftig unangemeldet kontrollieren dürfen. Foto: Sience Photo Library

Mit Abschlägen bei unterdurchschnittlicher Qualität wollen Union und SPD künftig die Patientenversorgung an deutschen Krankenhäusern verbessern. Auf einem Kongress bezweifelten Krankenhausexperten, dass dieser Plan aufgeht.

Qualität in den Kliniken ist doch selbstverständlich – davon ging man bis weit in die Achtzigerjahre des 20. Jahrhunderts hinein aus. Schließlich wurden den Krankenhäusern über tagesgleiche Pflegesätze alle Kosten erstattet. Diese Einstellung änderte sich erst, als die ersten Kostendämpfungsmaßnahmen für den stationären Sektor griffen. Spätestens seitdem die Akutkrankenhäuser ihre Leistungen nach diagnoseorientierten Fallpauschalen abrechnen (ab 2004), entfaltete die Qualitätsdiskussion eine große Dynamik. Seit einiger Zeit steht vor allem der Vorwurf im Raum, Klinikärzte stellten aus ökonomischen Gründen medizinisch fragwürdige Indikationen, um mehr besonders lukrative Behandlungen im DRG-System abrechnen zu können.

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„Wenn bei den 8,65 Millionen Versicherten der Barmer-GEK die Wirbelsäuleneingriffe in den letzten drei, vier Jahren um 570 Prozent zugenommen haben, dann kann ich das als Mediziner nicht nachvollziehen“, betonte dann auch Dr. med. Christoph Straub, Vorstandschef der Barmer-GEK, Ende November zum Auftakt des 7. Nationalen Qualitätskongresses Gesundheit in Berlin. Es sei deshalb eine „gute Sache“, dass sich Union und SPD in den nächsten vier Jahren intensiv den Themen Qualität, Menge und Planung im Krankenhausbereich widmen wollten. Die Richtung stimme, meinte auch Dr. med. Regina Klakow-Franck, unparteiisches Mitglied des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA), mit Blick auf die herausragende Stellung der Qualitätssicherung in der Koalitionsvereinbarung. Sie kritisierte aber, dass Qualitätsmanagement mehr beinhalte, als Qualität zu messen, transparent zu machen und die Schlechten auszusortieren: „Ziel muss es doch sein, einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess im Gesundheitswesen zu initiieren, indem es gelingt, eine Qualitätskultur zu stiften.“ Dazu gehöre vor allem die Motivation, von den Besten zu lernen. „Qualitätsmanagement heißt, Betroffene zu Beteiligten zu machen“, kritisierte auch Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin, den recht dirigistischen Ansatz in der Koalitionsvereinbarung. Gleichwohl sei es natürlich prima, dass die Politik „endlich das Thema Qualität entdeckt hat“.

Die Berliner Koalitionäre wollen die Qualität von Krankenhäusern künftig (noch) genauer messen und die Häuser entsprechend der erbrachten Qualität bezahlen: Wer bei einzelnen Leistungen hohe Qualität erbringt, soll keine Mehrleistungsabschläge hinnehmen müssen, wer besonders hohe Qualität erbringt, soll Zuschläge erhalten. Für unterdurchschnittliche Qualität soll es Abschläge geben. Darüber hinaus darf der Medizinische Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung nach den Plänen von Union und SPD künftig unangemeldet in Krankenhäusern kontrollieren, ob die Anforderungen des G-BA zur Qualitätssicherung eingehalten werden.

Fair miteinander vergleichen

Geplant ist weiterhin, ein Qualitätsinstitut zu gründen, das Routinedaten aus dem stationären und dem ambulanten Bereich zusammenführt und für Patienten „leicht verständlich“ veröffentlicht. Klakow-Franck geht dabei nicht davon aus, dass die neue Bundesregierung ein zusätzliches Institut für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung neben dem „AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH“ gründen will. Die Formulierung im Koalitionsvertrag, wonach ein zu gründendes Institut „dauerhaft“ und „unabhängig“ die Qualität der ambulanten und stationären Versorgung ermitteln und dem G-BA Entscheidungsgrundlagen liefern solle, ziele vielmehr darauf ab, dass die sektorenübergreifende Qualitätssicherung nach § 137 a Sozialgesetzbuch V nicht mehr alle fünf bis sieben Jahre neu ausgeschrieben werden müsse, sagte sie: „Das hat der G-BA im Prinzip selbst angeregt.“ Es gehe hier also um eine Verstetigung der Arbeit des bestehenden Instituts und nicht um den Aufbau eines neuen. „Bislang prüfen wir zwar unabhängig, aber eben nicht dauerhaft“, ergänzte AQUA-Geschäftsführer Prof. Dr. med. Joachim Szecsenyi.

Eher skeptisch zeigte sich Szecsenyi, was den Plan der neuen Bundesregierung angeht, die Vergütung der Krankenhäuser an die Ergebnisqualität zu koppeln: „Alle Leistungserbringer müssen sich darauf verlassen können, dass sie fair miteinander verglichen werden.“ Faire Vergleiche bei den Qualitätsergebnissen von Behandlungen setzten aber eine funktionierende Risikoadjustierung voraus: „Und genau das ist eine große methodische Herausforderung.“ Prof. Dr. med. Thomas Mansky, der an der Technischen Universität (TU) Berlin das Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen leitet, ging noch einen Schritt weiter: „Der Nachweis, dass eine Klinik schlechtere Qualität abliefert, ist justiziabel nicht zu erbringen.“ Dies liege vor allem an den statistischen Unsicherheiten, wenn die Fallzahlen einer Klinik bei bestimmten Indikationen sehr klein seien. Der politische Plan, den Klinikmarkt zu bereinigen, indem Vergütungsabschläge für mangelhafte Qualität dafür sorgen, dass schlechte Krankenhäuser „vom Netz“ gehen, werde jedenfalls nicht aufgehen, betonte der langjährige Helios-Manager: „Die Krankenhäuser werden sich juristisch zu wehren wissen.“

Uwe Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes, geriet diese Diskussion viel zu theoretisch. Man brauche keine weiteren Vorarbeiten, um Krankenhäuser mit schlechter Qualität aussortieren zu können: „Wir sind da doch schon sehr weit. Jetzt ist endlich die praktische Anwendung der bereits vorhandenen Qualitätsergebnisse gefragt.“ Ausdrücklich begrüßte Deh dann auch den Ansatz, Krankenhausplanung mit Qualitätskriterien zu verknüpfen, so wie es Union und SPD planen.

Strukturbereinigung als Ziel

„Qualität wird als weiteres Kriterium für Entscheidungen der Krankenhausplanung gesetzlich eingeführt“, heißt es dazu im Koalitionsvertrag. „Wir haben kein Qualitäts-, sondern ein Finanzierungsproblem“, kommentierte die Geschäftsführerin im Bereich Klinikmanagement der Vivantes-Netzwerk für Gesundheit GmbH, Dr. med. Andrea Grebe. Schon heute erfüllten die Krankenhäuser zahlreiche Vorgaben zur Struktur- und Prozessqualität. „Die Frage ist aber: Wer bezahlt das alles?“, sagte Grebe. Zudem warf sie, wie Mansky, die Frage auf, ob nicht eine Scheindiskussion geführt werde, bei der es gar nicht um Qualität, sondern um Strukturbereinigung gehe.

Prof. Dr. med. Reinhard Busse, Professor für Management im Gesundheitswesen an der TU Berlin, sprach sich dafür aus, Krankenhäuser in Deutschland zu schließen, um auf diese Weise die Qualität der stationären Behandlung zu erhöhen. So werde es zum Beispiel in Dänemark praktiziert. „In Dänemark kam 1980 ein Krankenhaus auf 50 000 Patienten“, sagte Busse. 2007 sei es ein Krankenhaus auf 160 000 Patienten gewesen, und künftig solle es sogar ein Krankenhaus pro 280 000 Patienten sein. „Die Dänen zentralisieren die Krankenhauskapazität, um so eine bessere Qualität zu erreichen“, erklärte Busse. Und der Erfolg gebe ihnen recht. Denn in Dänemark stürben weit weniger Herzinfarktpatienten als in Deutschland.

Nicht bei Bettenzahl ansetzen

Busse kritisierte zudem, dass es in Deutschland immer nur um die Anzahl der Krankenhausbetten gehe. In Kalifornien werde hingegen nicht an der Bettenzahl angesetzt, sondern die Anzahl der Pflegekräfte pro Patient definiert. „Gemessen an diesen Vorgaben müssten alle deutschen Krankenhäuser geschlossen werden“, so Busse.

Der Präsident der Landeskrankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (NRW), Jochen Brink, berichtete vom Krankenhausplan NRW 2015, der im Juli dieses Jahres in Kraft gesetzt wurde. Durch detaillierte Vorgaben zur Strukturqualität soll darin die Qualität der Leistungserbringung in den etwa 400 Krankenhäusern des Landes gesichert werden, zum Beispiel durch die Festlegung einer fachärztlichen Mindestbesetzung von Abteilungen. Der Krankenhausplan enthalte noch große Interpretationsspielräume, sagte Brink. Auf regionaler Ebene würden nun die Gespräche zur Umsetzung des Planes beginnen. In jedem Fall sollten in den kommenden Jahren 11 000 Betten im Land abgebaut werden.

Jens Flintrop, Falk Osterloh

Vergleich mit dem Ausland

„Im Vergleich zu anderen Ländern wird die Qualität stationärer Behandlung in Deutschland gut gemessen. Aus den Messergebnissen werden aber keine Konsequenzen gezogen.“ Dies befand Dr. Karsten Neumann, Geschäftsführer des IGES-Instituts, auf einer Veranstaltung des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) im November in Berlin. Da schlechte Qualität praktisch zu keinen Sanktionen führe, blieben die wenigen identifizierten Qualitätsmängel faktisch ohne Folgen.

Im Auftrag des vdek hat das IGES-Institut die Qualitätsmessung in Deutschland mit anderen Ländern verglichen und Vorschläge für einen verbesserten Umgang mit den erhobenen Daten gemacht. Die Autoren der Studie „Konsequenzen aus der Qualitätsmessung im Krankenhaus“ loben dabei, dass sich „besonders im angelsächsischen Raum die Aufbereitung allgemeinverständlicher Qualitätsdaten zum Standard entwickelt“ habe. In Kanada, zum Beispiel, würden in den Qualitätsberichten Defizite offen angesprochen und mit Verbesserungsvorschlägen verbunden. In New York werde die Mortalitätsrate von Operationen einzelner Herzchirurgen miteinander verglichen. Zudem würden in den USA „Pay for Performance“-Mechanismen im stationären Sektor in großangelegten Modellprojekten erprobt.

Für Deutschland schlägt das IGES-Institut vor, aufbauend auf den bestehenden Qualitätsindikatoren des AQUA-Instituts einen Mindeststandard für Qualität zu definieren, den Krankenhäuser nicht unterschreiten dürfen. Schaffe es ein Krankenhaus innerhalb einer Bewährungszeit von zwei Jahren nicht, die Qualität auf dieses Mindestniveau zu bringen, müsse es von der Leistungserbringung ausgeschlossen werden.

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