ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2013Implantation von Herzschrittmachern: Eine orale Antikoagulation kann fortgesetzt werden

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Implantation von Herzschrittmachern: Eine orale Antikoagulation kann fortgesetzt werden

Dtsch Arztebl 2013; 110(50): A-2427 / B-2138 / C-2060

Meyer, Rüdiger

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Jährlich werden weltweit Schätzungen zufolge 1,25 Millionen Herzschrittmacher und 410 000 Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) implantiert. Eine zunehmende Anzahl der Patienten erhält aus anderen Gründen als der Implantation dieser Geräte eine orale Antikoagulation. Aktuelle Leitlinien empfehlen, Vitamin-K-Antagonisten vorübergehend abzusetzen und den Implantationszeitraum mit Heparin zu überbrücken. Dieses „Bridging“ ist nicht nur aufwendig, es birgt auch das Risiko für Blutungen am Implantationsort. In einer randomisierten, nicht verblindeten Studie sind die Strategien „Fortführen der oralen Antikoagulation“ und „Bridging“ verglichen worden.

An 17 kanadischen und einem brasilianischen Zentrum wurden 681 Patienten, bei denen das jährliche Risiko auf ein thromboembolisches Ereignis auf unter 5 % geschätzt wurde, auf eine Fortsetzung der oralen Antikoagulation (INR bis 3,0; bei künstlicher Herzklappe bis 3,5) oder auf ein Bridging randomisiert. Im Bridging-Arm wurde die orale Antikoagulation fünf Tage vor der Operation abgesetzt und 24 Stunden nach der Operation wieder aufgenommen. In der Zwischenzeit wurde die Gerinnung mit Heparinen (unfraktioniert oder niedermolekular) gehemmt.

Unter fortgesetzter oraler Antikoagulation (Warfarin) gab es nur bei 12 von 343 Patienten (3,5 %) klinisch relevante Blutungen in die Implantationstasche versus 54 von 338 Patienten (16,0 %) im Bridging-Arm (relatives Risiko 0,19; 95-%-Konfidenzintervall 0,10–0,36; p < 0,001). Die höhere Blutungsrate beim Bridging war ein unerwartetes Ergebnis. Die Autoren führen dies teilweise auf einen „Anticoagulant stress test” zurück: Da die Chirurgen wussten, dass die Patienten unter der Wirkung einer oralen Antikoagulation stehen, haben sie Blutungen während der Operation möglicherweise sorgfältiger gestillt. Einige Blutungen im Bridging-Arm könnten auch nach dem Beginn der erneuten oralen Antikoagulation eingesetzt haben. Schwere Komplikationen waren selten. Im Bridging-Arm der Studie kam es einmal zu einer Herztamponade und einmal zu einem Herzinfarkt. Unter der kontinuierlichen oralen Antikoagulation erlitt jeweils ein Patient einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke

Fazit: Eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten kann bei der Implantation eines Herzschrittmachers oder eines Defibrillators fortgesetzt werden: Sie ist bei der Operation mit signifikant weniger Einblutungen in die Gerätetasche assoziiert als das Bridging. Rüdiger Meyer

Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al.: Pacemaker od defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. NEJM 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1302946

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