ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2013Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen: Kurswechsel löst heftigen Streit aus

MEDIZINREPORT

Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen: Kurswechsel löst heftigen Streit aus

Dtsch Arztebl 2013; 110(50): A-2424 / B-2136 / C-2058

Zylka-Menhorn, Vera

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Das American College of Cardiology und die American Heart Association verzichten in ihrer neuen Leitlinie auf LDL-Zielwerte und erweitern die Indikation für eine Statintherapie – eine Maßnahme, die nicht von allen Kardiologen gestützt wird.

Foto: Fotolia/MacX
Foto: Fotolia/MacX

Die Dramaturgie war bestens geplant: Bereits eine Woche vor dem Kongress der American Heart Association (AHA) in Dallas hatte die Fachgesellschaft zusammen mit der des American College of Cardiology (ACC) einen großen „Coup“ gelandet: Nach vierjähriger Beratung wurden neue US-Leitlinien zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen veröffentlicht. Eine zentrale Botschaft darin besagt, dass das Gesamtcholesterin medikamentös nicht mehr zwingend auf einen vorgegebenen Zielwert abzusenken ist („treat to target“), sondern dass eine feste Dosis – ohne Berücksichtigung der erreichten Lipidwerte – zur Prävention ausreicht („fire and forget“).

Es wurden unterschiedliche Statindosierungen verglichen

Begründet wurde der Paradigmenwechsel damit, dass es für Zielwerte nicht genügend Evidenz gebe. Denn die bisherigen klinischen Studien hätten nicht Gruppen mit unterschiedlichen Zielwerten, sondern mit unterschiedlichen Dosierungen verglichen. Diese überraschende Botschaft sollte die Fachtagung in Dallas beflügeln und einen Gegenpol setzen gegenüber dem immer erfolgreicheren Kongress der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC). Aber dann kam es ganz anders.

Primär propagieren die aktualisierten Leitlinien natürlich Veränderungen des Lebensstils: So wird den US-Amerikanern geraten, weniger gesättige Fette, Trans-Fettsäuren und Kochsalz zu verzehren, sich aber mehr zu bewegen. Die Devise lautet: Drei- bis viermal in der Woche aerobe Übungen für jeweils 40 Minuten. Neu ist, dass die Adipositas als Krankheit definiert und der Schlaganfall als Prädiktor einbezogen wurden. Außerdem werden Unterschiede in Ethnik und Geschlecht berücksichtigt. Die Leitlinie enthält zudem Ratschläge, wann die Verwendung weiterer Risikomarker (koronarer Kalziumscore, C-reaktives Protein, Knöchel-Arm-Index) sinnvoll sein können.

Eine deutliche Ausweitung für die medikamentöse Therapie sieht die Leitlinie zur „Therapie des Blutcholesterins zur Reduktion des atherosklerotischen kardiovaskulären Risikos“ vor. Bereits der Titel besagt, dass eine Hypercholesterinämie dafür keine Voraussetzung mehr sein muss. Als Substanzgruppe werden nur die Statine empfohlen; für andere Wirkstoffe (zum Beispiel Ezetimib) sahen die US-Experten keine ausreichenden Wirkungsbelege. Für die Praxis wurden vier Gruppen definiert, die Statine zur Senkung ihres Cholesterinwertes erhalten sollen. Das sind:

Ê Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Ë Patienten, die einen LDL-Cholesterinwert von mehr als 190 mg/dl aufweisen (zum Beispiel bei familiärer Hypercholesterinämie)

Ì Diabetiker (Typ 1 und 2) im Alter zwischen 40 und 75 Jahren und

Í Personen, deren statistisches Risiko mehr als 7,5 Prozent beträgt, in den nächsten zehn Jahren einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt zu bekommen (Primärprävention).

Validität des neuen Risiko-Kalkulators angezweifelt

Dies bedeutet eine erhebliche Abkehr von den bisherigen Vorgaben. Denn die Cholesterol-Leitlinie aus dem Jahr 2002 empfahl die Einnahme von Statinen erst, wenn das Zehn-Jahres-Risiko bei mindestens 20 Prozent liegt. Und: zur Berechnung soll nunmehr ein neu geschaffener Algorithmus („Risiko-Kalkulator“) angewendet werden.

Die AHA-Tagung hatte noch nicht begonnen, da platzte die „Bombe“ in Form eines Artikel in der „New York Times“ (17. 11.). Darin kritisieren zwei renommierte US-Kardiologen, Paul M. Ridker and Nancy Cook, die Validität des Risiko-Kalkulators, der nach ihrer Einschätzung das kardiovaskuläre Risiko (je nach Population) um 75 bis 150 Prozent überschätzt, so dass auch Personen mit normalen Cholesterinwerten als Zielgruppe für die Verordnung von Statinen identifiziert würden, so ihre Kritik. Auf die US-Bevölkerung bezogen würden 33 Millionen Menschen diese Kriterien erfüllen.

Ridker, der das Center for Cardiovascular Disease Prevention am Brigham and Women’s Hospital in Boston leitet und Grundaussagen der neuen Leitlinie befürwortet, hatte aber nicht ausschließlich wegen der wissenschaftlichen Kontroverse den Gang in die Öffentlichkeit gewagt. Ihn erzürnte vielmehr, dass er die Fachgesellschaften bereits 2012 darüber informiert hatte, dass der Risiko-Kalkulator zu Fehleinschätzungen führen werde, weil ihm zwei Jahrzehnte alte Beobachtungsstudien zugrunde liegen. Ridkers Einwände wurden aber nicht berücksichtigt, und die Leitlinien unverändert veröffentlicht.

Der „New York Times“-Artikel schlug unerwartet hohe Wellen: Das Thema wurde von allen großen Zeitungen, TV-Sendern und online aufgegriffen. So sahen sich die AHA und die ACC gezwungen, noch vor der offiziellen Kongresseröffnung eine Krisensitzung einzuberufen, bei der es in Anwesenheit von Ridker dem Vernehmen nach zu heftigen Auseinandersetzungen gekommen ist.

Steven Nissen von der Cleveland Clinic berichtete, er habe die Daten eines 60 Jahre alten Afroamerikaners (Nichtraucher und ohne Diabetes) mit einem Gesamtcholesterin von 150 mg/dl, einem HDL-Cholesterin von 45 mg/dl, einem systolischen Blutdruck von 125 mm Hg eingegeben. Das Ergebnis war ein Zehn-Jahresrisiko von 7,5 Prozent mit der Empfehlung einer Statintherapie. Er schlug daher vor, die Implementierung des Kalkulators zu verschieben, was von AHA und ACC abgelehnt wird.

Einen weiteren Kritikpunkt sieht H. Gilbert Welch vom Dartmouth College in Hanover/New Hampshire darin, dass der Kalkulator die Risiken linear einstuft. So werde die Blutdrucksenkung von 130 auf 100 mm Hg systolisch fälschlicherweise genauso günstig bewertet wie von 180 auf 150 mm Hg.

Angesichts massiver Kritik und medialer Präsenz sah sich die AHA veranlasst, Montagmorgen eine außerplanmäßige Pressekonferenz einzuberufen. Dort wurde die Einführung der Leitlinie verteidigt, sie basiere auf der besten derzeit verfügbaren Evidenz. „Die Leitlinie berücksichtigt die Studien bis 2011. Sie wurden mit gebotener Sorgfalt auf Stärken und Schwächen geprüft“, sagte AHA-Präsidentin Mariell Jessup, University of Pennsylvania, dem Deutschen Ärzteblatt: „Es geht nicht darum, mehr Patienten Statine zu verordnen, sondern dass mehr Patienten ihr kardiovaskuläres Risiko erkennen und vermindern. Wie das erreicht wird – durch Veränderungen des Lebensstils, des Blutdrucks oder auch mit Statinen – ist individuell verschieden und muss gemeinsam mit dem Patienten erörtert werden.“

Der Algorithmus „ist der Beginn einer Diskussion über ein statisches Risiko, nicht das Ende. Und es ist schon gar kein Freibrief für die Verordnung von Statinen“, fügte Neil Stone, Northwestern Feinberg School of Medicine in Chicago, als Vorsitzender des Leitliniengremiums hinzu: „Ärzte und Patienten werden vielmehr aufgefordert, in eine Entscheidungsfindung einzutreten. Sein Kollege Donald Lloyd-Jones betonte, dass Ridker den Risiko-Kalkulator nicht an Kohorten, sondern an Studien-Populationen getestet habe (Women’s Health Initiative, Women’s Health Study and Physicians Health Study), die grundsätzlich gesünder seien als die allgemeine Bevölkerung.

Deutsche Kardiologen sehen US-Vorstoß skeptisch

Die neuen US-Leitlinien stoßen in Deutschland auf Kritik. Auf Anfrage des Deutschen Ärzteblatts stellt Prof. Dr. med. Christian Hamm, Bad Nauheim, als Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie fest, dass in Deutschland die europäische (ESC) Leitlinie „Diagnostik und Therapie von Dyslipidämien“ aus dem Jahr 2011 gelte: „Auch dort ist schon der Ausgangs-LDL-Wert als Therapiegrundlage sehr differenziert aufgeführt. Aber zusätzlich werden auch die Therapiezielwerte genannt. Die US-Leitlinien gehen jetzt sehr strikt nach der Studienlage und definieren Patientengruppen nach LDL-Ausgangswert und kardiovaskulärem Risiko. Diese sind nach dem Prinzip ,fire and forget‘ zu behandeln mit teilweise ziemlich hohe Statindosen. Damit verfallen die Amerikaner in das andere Extrem und stellen aus deren Sicht einen Paradigmenwandel dar. Die ESC-Leitlinien erscheinen mir in dieser Sicht ausgewogener, da Zielwerte in einem individuellen Therapiekonzept nicht ganz unberücksichtigt bleiben sollten“, so Hamm.

Finanzielle Verbindungen zur Industrie gerügt

Kritik an den neuen Leitlinien sei absolut „gesund und kein Grund zur Besorgnis“, heißt es in einem Editorial des „British Medical Journal“ (BMJ 2013; 347: f7022). Allerdings kursierten nun Berichte, dass mehr als die Hälfte der Mediziner des US-Leitlinienpanels enge Beziehungen zur Pharmaindustrie unterhielten. Man müsse deshalb nicht zwingend die Integrität dieser Personen anzweifeln. Wenn aber substanzielle Kritik an neuen Empfehlungen aufkommt, trübten diese finanziellen Verflechtungen die gebotene Transparenz. „Können wir denn in den gesamten Vereinigten Staaten keine 15 Experten mehr finden, die keine finanziellen Verbindungen zur Industrie haben?“, so Fiona Godlee.

Niedergelassene Kardiologen haben auf den BMJ-Artikel bereits reagiert und ihren Unmut in Blogs geäußert. „Solche Schlagzeilen sind nicht dazu geeignet, Vertrauen in die Leitlinien zu entwickeln. Sie werden die Arbeit in der Praxis mit den Patienten vielmehr erschweren“, heißt es. Ein anderer Kollege äußert sich noch drastischer: „Vorgänge wie diese töten die Glaubwürdigkeit von Leitlinien.“

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Quellen:
doi:10.1016/j.jacc.2013.11.005
doi:10.1016/j.jacc.2013.11.003
doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002
doi: 10.1136/bmj.f6858
doi: 10.1136/bmj.f6957
doi: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a

Leserkommentare

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Avatar #79783
Practicus
am Samstag, 4. Januar 2014, 13:03

Jaja, die "eminenzbasierte Medizin"...

Herr Kollege Schätzler, Sie vergessen ein ganz entscheidendes Argument, das bei einer reinen Selbstzahlermedizin wie in den USA oder steuerfinanzierten Systemen wie GB oder Schweden ganz selbstverständlich ist: Eine Verbesserung des Outcomes durch Erreichen der Zielwerte konnte nicht bewiesen werden, wohl aber durch den Faktor "Statineinnahme" für definierbare Risikogruppen. Bei begrenzten Mitteln der GKV ist eine individualierte Medizin nur auf Kosten der Ärzte möglich - und wenn durch "fire and forget" immense Kosten für die ganz genaue Risikoberechnung und Verlaufskontrollen eingespart werden können, sollte doch ein großes Aufatmen durch die Vertragsärzteschaft gehen!
Statin der Wahl ist natürlich Simvastatin wegen der positiven Zusatzwirkung auf die Häufigkeit von Schlaganfällen, die anderen Statine sind Reservemittel bei Unverträglichkeit oder Nonrespondern, Atorvastatin zeigt Vorteile nach ACS.
Diese Substanzeigenschaften sind übrigens nachweislich unabhängig davon, ob Zielwerte erreicht wurden!
Apropos Fixdosis: Hat ein Adipöser tatsächlich mehr Hepatozyten (Zielorgan der Statine ist die Leber) als ein Normalgewichtiger?
Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Freitag, 3. Januar 2014, 00:04

Ach Herr Kollege Popert,

Sie können mir doch nicht erzählen, dass eine Statin-Fixdosis ("welches Statin hätten's denn gern?") bei 60 kg Körpergewicht und 150 kg Körpergewicht zugleich evidenzbasiert sein soll? Nach allen verfügbaren Risiko-Scores (auch dem neuesten von ACC und AHA) handelt es sich immer um ein relatives und nie um ein absolutes Risiko.
Wenn Ihre persönliche Meinung in der DEGAM mehrheitsfähig wäre, müssten die Statine dann nicht umgehend dem Trinkwasser beigemengt werden?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Avatar #104037
popert
am Samstag, 28. Dezember 2013, 13:19

Nur Statin-Fixdosis ist evidenzbasiert

Seit Jahren findet sich in der nationalen Versorgungsleitlinie KHK und in der Arzneimittelrichtlinie die klare Empfehlung u.a. der DEGAM, Statine entsprechend der Studienlage als Fixdosis und entsprechend dem absoluten Risiko zu verordnen.
Wenn ACC und AHA jetzt (endlich) die Lipid-Titrierungstheorie wegen fehlender Evidenzlage verlassen, dürfte es schwer fallen, noch Begründungen dafür zu finden. Insofern werden deutsche Kardiologen Probleme haben, wenn sie sich zu sehr auf Herrn Prof. Hamm verlassen, der merkwürdigerweise nicht die NVL bzw. die AMR, sondern eine ESC-Leitlinie von 2011 als Referenz benennt.
Für Hausärzte gilt die sowieso nicht - die Leitlinien der AkdÄ zu Lipiden und die der hessischen Hausärzte zur kardiovaskulären Prävention sind nicht nur aktueller, sondern auch pragmatischer.

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