ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2013Primär sklerosierende Cholangitis

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Primär sklerosierende Cholangitis

Diagnostik und Therapie

Primary sclerosing cholangitis—diagnosis and treatment

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(51-52): 867-74; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0867

Lutz, Holger H.; Trautwein, Christian; Tischendorf, Jens J. W.

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Hintergrund: Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronische cholestatische Lebererkrankung mit progredienter Destruktion der Gallenwege und einer Prävalenz von 4–16/100 000 Einwohner. Die Inzidenz hat über die letzten 20 Jahre zugenommen (> 35 % Zunahme in 10 Jahren). Die PSC tritt gehäuft bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darm­er­krank­ungen auf und ist mit einem erhöhten Risiko für verschiedene Malignome (13–14 %), vor allem das cholangiozelluläre Karzinom (CCC), assoziiert.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung aller in PubMed gelisteten Originalpublikationen, Metaanalysen und Übersichtsarbeiten aus dem Zeitraum Januar 1980 bis Mai 2013 zum Thema „primary sclerosing cholangitis“.

Ergebnisse: Für die Diagnosesicherung spielen bildgebende Verfahren zur Darstellung der Gallenwege (typischerweise mittels Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie [MRCP] mit einer Sensitivität > 80 % und Spezifität > 90 %) die entscheidende Rolle. Nach Diagnosestellung beträgt die Zeit bis zum Tod oder zur Lebertransplantation 12–18 Jahre. Das Risiko, infolge eines Malignoms zu sterben, beträgt 40–58 %. Die medikamentösen Therapiemöglichkeiten sind eingeschränkt, eine Prognoseverbesserung durch Ursodeoxycholsäure (UDCA) konnte in randomisierten kontrollierten Studien nicht gezeigt werden. Die interventionelle Endoskopie wird zur Behandlung dominanter Stenosen und zur Therapie von Cholangitiden eingesetzt, wobei das Evidenzniveau niedrig ist. Durch eine Lebertransplantation kann ein 10-Jahres-Überleben von 80 % erreicht werden.

Schlussfolgerung: Es gibt keine kausalen Therapieansätze. Die frühe Diagnose, das Komplikationsmanagement und die Evaluierung hinsichtlich einer Lebertransplantation zum optimalen Zeitpunkt sind entscheidende Kriterien.

LNSLNS

Um eine adäquate Therapie der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) zu gewährleisten, sind eine frühzeitige Diagnose und leitliniengerechtes Monitoring entscheidend. Aufgrund der häufig nur geringen und unspezifischen Symptomatik trotz einer eventuell erheblichen Destruktion der Gallenwege – oder sogar einem bereits vorliegenden cholangiozellulären Karzinom – vergehen bis zur Diagnose oft Jahre (Median 46 Monate) (1). Die typische cholestatische Leberwerterhöhung führt zu selten zur Einleitung eines differenzialdiagnostischen Algorithmus. In dieser Übersichtsarbeit zur PSC werden zunächst die wichtigsten Informationen zur Ätiologie und Epidemiologie, zum natürlichen Verlauf der Erkrankung sowie der aktuelle Stand der Diagnostik und Überwachung mit besonderem Augenmerk auf das Malignomrisiko dargelegt. Anschließend wird auf die derzeitigen Entwicklungen und klinischen Empfehlungen bezüglich der medikamentösen, endoskopischen und chirurgischen Therapieoptionen eingegangen. Hierzu wurde eine selektive Literaturrecherche durchgeführt unter Berücksichtigung der in PubMed gelisteten Originalpublikationen und Metaanalysen von Januar 1980 (Erstbeschreibung des cholangiographischen diagnostischen Bildes der PSC durch Chapman et al.) (2) bis Mai 2013 zum Thema „primary sclerosing cholangitis“.

Ätiologie, Epidemiologie und Pathogenese

Cholestatische Lebererkrankungen unklarer Genese sind im klinischen Alltag häufig, und die Differenzialdiagnosen vielfältig. Hierbei ist die PSC (nach Ausschluss einer Skeletterkrankung bei isolierter Erhöhung der alkalischen Phosphatase [AP]) als wichtige Differenzialdiagnose zu erwägen. Die PSC ist eine chronisch verlaufende cholestatische Erkrankung mit einer Prävalenz von 4–16/100 000 und zunehmender Inzidenz (35,1 % in 10 Jahren) (e1). Sie führt zu einer progressiven Destruktion des intra- und/oder extrahepatischen Gallenwegsystems. Überwiegend sind Männer (62–70 %) mittleren Alters betroffen (Diagnosestellung im Median zwischen dem 36. und 52. Lebensjahr) (e2). Es besteht eine ausgeprägte Assoziation zu chronisch-entzündlichen Darm­er­krank­ungen (CED), insbesondere der Colitis ulcerosa (60–80 % bei vorliegender PSC), jedoch auch zu Morbus Crohn (7–21 % bei vorliegender PSC) (1, 3, 4). Bei Patienten mit einer CED sollten Leberwerte erhoben und, sofern diese erhöht sind, auf eine PSC hin untersucht werden.

Die genaue Ätiologie und Pathogenese ist bis heute unklar. Die Internationale PSC Study Group (IPSCSG) wie auch die deutsche PSC-Studiengruppe bemühen sich um eine Aufklärung der Pathogenese hinsichtlich infektiologischer Ursachen, immunologischer Faktoren und genetischer Assoziationen. In einer Studie konnte ein erhöhtes Erkrankungsrisiko (Odds Ratio bis zu 4,8; 95-%-Konfidenzintervall: 3,6–6,5) bei erstgradig Verwandten und nachgewiesener HLA-Assoziation (zum Beispiel B8, Dr2, Dr3 oder Dr3w52a) oder auch bei bestimmten nicht-HLA-Haplotypen belegt werden (5). Ein genetischer Hintergrund ist ebenfalls aufgrund einer Häufung der Erkrankung in skandinavischen Ländern zu vermuten (e3).

Natürlicher Krankheitsverlauf und Prognose

Die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung von Patienten mit PSC beträgt ohne Lebertransplantation zwischen 12 und 18 Jahre (1). Typische Symptome sind ein verminderter Allgemeinzustand, Fatigue, Gewichtsverlust, Juckreiz, Ikterus oder rechtsseitige Oberbauchschmerzen (e4). Mit der fortschreitenden Destruktion der Gallenwege kommt es zur Progredienz der Lebererkrankung und der Entwicklung einer Fibrose oder Zirrhose. Der individuelle Verlauf ist hierbei sehr unterschiedlich (1). Eine Übersicht der durchgeführten Studien zur Abschätzung der Prognose von PSC-Patienten gibt Tabelle 1.

Übersicht verschiedener Prognoseparameter bei primär sklerosierender Cholangitis anhand großer Patientenkollektive
Übersicht verschiedener Prognoseparameter bei primär sklerosierender Cholangitis anhand großer Patientenkollektive
Tabelle 1
Übersicht verschiedener Prognoseparameter bei primär sklerosierender Cholangitis anhand großer Patientenkollektive

Neben der Entwicklung einer (biliären) Zirrhose ist das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) eine schwerwiegende Komplikation, die mit einer schlechten Prognose verbunden ist. PSC-Patienten mit einem erhöhten Wert des Tumormarkers Carbohydrat-Antigen 19-9 (CA 19-9; > 129 U/L) haben jedoch auch ohne CCC einen progressiveren Krankheitsverlauf und ein verkürztes Überleben bis zur Transplantation im Vergleich zu Patienten ohne Erhöhung des CA 19-9-Wertes (6).

Eine Frühform der PSC ist möglicherweise die sogenannte „small-duct PSC“, eine Lebererkrankung mit histologisch PSC-typischen Befunden, aber unauffälligem Cholangiogramm, wobei circa 20 % der Patienten eine Progression zu einer klassischen PSC entwickeln. Die Mehrzahl dieser Patienten entwickelt jedoch keine destruierende Gallenwegserkrankung und hat auch kein erhöhtes Malignomrisiko (7).

Primär sklerosierende Cholangitis und Malignomentwicklung

Entscheidende Bestandteile des klinischen Managements im Sinne von Versorgung (Surveillance [Überwachung] und Behandlung) von PSC-Patienten sind die Krebsvorsorge und -früherkennung. PSC-Patienten haben ein Risiko von 13–14 %, an einem (hepatobiliären) Karzinom zu erkranken (e5). In mehreren Studien lag das Risiko, infolge eines Malignoms zu sterben, zwischen 40 und 58 % (1, e5e7). Auf die verschiedenen Entitäten wird im weiteren Verlauf eingegangen. Zusätzlich gibt Grafik 1 einen Überblick über PSC-assoziierte Karzinome; die Empfehlungen zur Überwachung (Surveillance) sind in Tabelle 2 dargestellt.

Darstellung PSC-assoziierter Malignome und des korrespondierenden Erkrankungsrisikos
Darstellung PSC-assoziierter Malignome und des korrespondierenden Erkrankungsrisikos
Grafik 1
Darstellung PSC-assoziierter Malignome und des korrespondierenden Erkrankungsrisikos
Überwachung von PSC-Patienten gemäß Empfehlungen der EASL und AASLD
Überwachung von PSC-Patienten gemäß Empfehlungen der EASL und AASLD
Tabelle 2
Überwachung von PSC-Patienten gemäß Empfehlungen der EASL und AASLD

Cholangiozelluläres Karzinom

Die Inzidenz des CCC ist bei PSC-Patienten mit > 10 % deutlich erhöht (e8). Vermutlich erhöht das gleichzeitige Vorliegen einer Colitis ulcerosa das CCC-Risiko, allerdings ist die Datenlage hierzu nicht eindeutig (e9). Bei bis zu 50 % der Fälle wird die Diagnose eines CCC bei der Erstdiagnose PSC oder innerhalb des ersten Jahres gestellt, da durch die Entwicklung des CCC die bisher nicht diagnostizierte PSC symptomatisch wird (8). Folglich sollte insbesondere bei Erstdiagnose der PSC auf das mögliche Vorliegen einer dominanten Gallenwegsstenose beziehungsweise eines CCC geachtet werden. Mit dem CA 19-9 steht ein Tumormarker für das CCC zur Verfügung. Die Detektion eines Frühkarzinoms ist damit jedoch nicht möglich.

Aufgrund des häufig diffus infiltrativen Wachstums ist eine Resektion nur selten möglich (zum Beispiel bei frühen Karzinomen des distalen Ductus hepatocholedochus [DHC]). Bei nichtresektablen Patienten führen Gemcitabin/Cisplatin-basierte Chemotherapie-Regime zu einer moderaten Lebensverlängerung (11,7 Monate) (9). Im Rahmen eines palliativen Therapiekonzepts kann auch bei hilären und distalen Gallengangskarzinomen mit einer Metallstent-Implantation und/oder der photodynamischen Therapie ein medianes Überleben von 12,3 Monaten erreicht werden (e10).

Aufgrund des hohen Rezidivrisikos besteht nur in einem sehr ausgewählten Patientenkollektiv darüber hinaus die Möglichkeit einer Lebertransplantation (e11). Vorrausetzungen hierfür sind unter anderem fehlende Fernmetastasen und der Ausschluss einer lymphatischen Filiarisierung durch eine abdominale Lymphadenektomie. Im Anschluss wird nach dem sogenannten Mayo-Protokoll eine neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt. Nur bei weiter bestehender Metastasenfreiheit kommt die Lebertransplantation in Frage. Das 5-Jahres-Überleben dieser Patienten ist mit 70 % hervorragend. Aktuell wird in Deutschland eine weitere Studie zur adjuvanten Gemcitabin-Chemotherapie nach Lebertransplantation bei proximalem Gallengangskarzinom durchgeführt, in die auch Patienten mit einer PSC eingeschlossen werden können (DRKS00000805, product 001).

Kolorektales Karzinom

Bei Patienten mit cholestatischen Lebererkrankungen ist der Anteil sekundärer Gallensäuren in der Gallenflüssigkeit erhöht. Es wurde spekuliert, dass sie für ein vermehrtes Auftreten insbesondere rechtsseitiger Kolonkarzinome verantwortlich sind. Allerdings ist die Bedeutung der Reduktion der sekundären Gallensäuren durch Ursodeoxycholsäure (UDCA) zur Prophylaxe des kolorektalen Karzinoms (KRK) bei PSC-Patienten unklar (10). Zusätzlich sind die Daten hinsichtlich eines erhöhten Risikos für die Entwicklung eines KRK bei PSC-Patienten mit oder ohne begleitend bestehender chronisch-entzündliche Darm­er­krank­ung (CED) uneinheitlich (e6). In mehreren Studien konnten – in Abhängigkeit vom Beobachtungszeitraum (zwischen 5 und 15 Jahren) – Risiken für die KRK-Entstehung zwischen 10 % und 30 % nachgewiesen werden. In jedem Fall sollten PSC-Patienten mit gleichzeitig bestehender chronisch-entzündlicher Darm­er­krank­ung vor und nach einer Lebertransplantation alle 1–2 Jahre einer Koloskopie mit Stufenbiopsien unterzogen werden, da das KRK-Risiko bei diesen Patienten deutlich erhöht ist (25 % in 5 Jahren) (1012, e7).

Hepatozelluläres Karzinom

Das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) bei PSC-Patienten liegt im Bereich von 2–4 %, wobei die Datenlage hierzu eher gering ist (8). Es hängt vom Ausmaß der begleitend vorhandenen Zirrhose ab und ist geringer als das Risiko für die Entwicklung eines CCCs.

Gallenblasenkarzinom

PSC-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Gallenblasenpolypen und ein Gallenblasenkarzinom. Eine Adenom-Karzinom-Sequenz ist hierbei wahrscheinlich (e12). Die Prävalenz von Karzinomen bei Vorliegen unklarer Gallenblasenstrukturen ist bei PSC-Patienten hoch (> 50 %) (e13). Beim Nachweis mehrerer oder größenprogredienter Gallenblasenpolypen (> 0,8 cm) ist eine Cholezystektomie indiziert (13), die EASL-Leitlinie empfiehlt die Cholezystektomie bei Gallenblasenpolypen unabhängig von deren Größe (4). Bei kleinen, singulären Polypen wird zumindest eine engmaschige (zum Beispiel dreimonatige) Verlaufskontrolle empfohlen.

Diagnostisches Vorgehen

Bei cholestatischer Hepatopathie unklarer Genese muss das Vorliegen einer PSC immer in Betracht gezogen werden. Es müssen verschiedene Subtypen wie auch Erkrankungen, die nur PSC-ähnlich sind, beachtet werden, da sich hieraus therapeutische Konsequenzen ergeben können (e14).

Der diesbezüglich empfohlene diagnostische Pfad ist in Grafik 2 dargestellt. Dieser beginnt mit der typischen Labordiagnostik und dem perkutanen Ultraschall. Ist eine Cholestase nachgewiesen, erfolgen die weiteren diagnostischen beziehungsweise therapeutischen Schritte. Hierbei ist die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) inzwischen Standard in der Darstellung der intra- und extrahepatischen Gallenwege (Sensitivität 86 % und Spezifität 94 % für die diagnostische Güte der Detektion einer vorhandenen PSC [14]). Bei sonographisch nachgewiesener Gallenwegserweiterung sollte aufgrund des dann zu erwartenden Interventionsbedarfs (bei vermuteter dominanter Stenose) direkt die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) durchgeführt werden (siehe Abbildung).

35-jähriger Mann mit einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) und Befall des intra- und extrahepatischen Gallenwegsystems
35-jähriger Mann mit einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) und Befall des intra- und extrahepatischen Gallenwegsystems
Abbildung
35-jähriger Mann mit einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) und Befall des intra- und extrahepatischen Gallenwegsystems
Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
Grafik 2
Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Hinter 5–20 % der dominanten Stenosen verbirgt sich ein CCC. Daher sollte in diesen Fällen zusätzlich eine gezielte Diagnostik erfolgen (siehe hierzu auch Tabelle 3) (15, 16). Standards sind die Bürstenzytologie oder Zangenbiopsie aus der Stenose, mit denen in Studien eine Sensitivität beziehungsweise Spezifität von 60–83 % beziehungsweise 89–95 % erzielt werden konnte (e15, e16). Die Biopsien können bei Verfügbarkeit auch noch um eine Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung(FISH)-Analyse zur Detektion von Chromosomenanomalitäten erweitert werden (17). Zusätzliche diagnostische Optionen zur Differenzierung der dominanten Stenose können der intraduktale Ultraschall und die duktale Cholangioskopie darstellen (15, 16). Die Proteom-Analyse von Galle und Urin wird als ergänzende Methode evaluiert, ist jedoch noch nicht ausreichend validiert (18, 19). Die Endosonographie der extrahepatischen Gallenwege kann die Diagnostik in unklaren Fällen ergänzen (20). Eine Leberbiopsie ist nicht routinemäßig erforderlich. Sie ist nur indiziert, wenn die Darstellung der Gallenwege ohne signifikanten Befund bleibt und die cholestatische Lebererkrankung weiter abgeklärt werden muss beziehungsweise wenn der Verdacht auf ein Overlap-Syndrom mit einer Autoimmunhepatitis oder der primär biliären Zirrhose (PBC; bis zu 10 % der Fälle) vorliegt. Eine genaue Darstellung der Differenzialdiagnostik hinsichtlich anderweitiger cholestatischer Hepatopathien findet sich in Tabelle 2.

Differenzialdiagnostik und -therapie verschiedener cholestatischer Hepatopathien
Differenzialdiagnostik und -therapie verschiedener cholestatischer Hepatopathien
Tabelle 3
Differenzialdiagnostik und -therapie verschiedener cholestatischer Hepatopathien

Medikamentöse Therapie der PSC

Die medikamentöse Behandlung der PSC stellt ein Problem dar, weil bisher weder eine spezifische, noch eine effektive Behandlungsoption existieren. Immunsuppressiva, Immunmodulatoren und auch antifibrotische Therapieansätze zeigen keine wesentliche Wirkung und werden daher im klinischen Alltag nicht angewendet (e17).

Eine große Tradition in der medikamentösen Behandlung der PSC hat die Ursodeoxycholsäure (UDCA), eine hydrophile Gallensäure. Der klinische Nutzen wird seit einigen Jahren kontrovers diskutiert. In den 1990er Jahren wurden zwei mono- und eine multizentrische, randomisierte und placebokontrollierte Studie mit niedrigen UDCA-Dosen (10–15 mg/kg Körpergewicht [KG]) durchgeführt, die eine Verbesserung der Laborwerte, der Symptome und teilweise auch der Histologie belegten (21, 22, e18). Die aufgrund von weiteren positiven Studien (2325) mit teils hohen UDCA-Dosen (17–23 mg/kg KG, 10–30 mg/kg KG, 25–30 mg/kg KG) initiierte randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Multicenterstudie mit einer UDCA-Dosis von 28–30 mg/kg KG musste jedoch frühzeitig abgebrochen werden, da im Therapiearm – trotz einer Verbesserung der Laborwerte – das Risiko für das Erreichen der definierten Endpunkte (Tod, Lebertransplantation, Entstehung von Varizen) im Vergleich zur Placebogruppe erhöht war (26).

Auch der Stellenwert der UDCA zur Prävention des CCC wie auch des kolorektalen Karzinoms bei PSC-Patienten wird kontrovers diskutiert. In zwei kleineren Studien wurde bei mit UDCA (13–15 mg/kg KG) behandelten Patienten eine geringere Prävalenz kolorektaler Dysplasien gefunden, wohingegen die Inzidenz kolorektaler Dysplasien und Kolonkarzinome bei Patienten mit PSC und Colitis ulcerosa im Therapiearm (28–30 mg/kg KG UDCA) sogar erhöht war (2729). In einer aktuellen Langzeitbeobachtung mit UDCA konnte keine Reduktion des Kolonkarzinom-Risikos unter UDCA nachgewiesen werden (10). Ähnlich uneinheitlich sind die publizierten Daten bezüglich des Effekts von UDCA zur Prävention des CCC (e19).

Als Konsequenz hat sich die American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) grundsätzlich gegen den Einsatz von UDCA bei der PSC ausgesprochen, wohingegen in der Europäische Leitlinie empfohlen wird, UDCA in einer Dosis von 15–20 mg/kg KG bei positiver Familienanamnese für kolorektale Karzinome, vorausgegangener kolorektaler Neoplasie oder aber lange bestehender chronisch-entzündlicher Darm­er­krank­ung in Erwägung zu ziehen (Empfehlungsgrad II, Evidenzniveau C) (3, 4). Die aktuelle Leitlinie der DGVS gibt an, dass UDCA zur Chemoprävention eingesetzt werden kann (Evidenzgrad: A, Konsensusstärke: starker Konsens).

Eine weitere zu evaluierende therapeutische Option für die Zukunft stellt Nor-Ursodeoxycholsäure (norUDCA) dar. norUDCA ist durch Verkürzung der Seitenkette eine chemische Modifikation der UDCA und unterliegt einem cholehepatischen Shunting. Dies bewirkt die Induktion einer bikarbonatreichen Cholurese und hat zusätzlich antiinflammatorische und antifibrotische Effekte (30). Nach erfolgreicher Phase-1-Studie ist Anfang 2013 eine multizentrische, europäische Phase-2-Studie initiiert worden.

Endoskopische Therapie

Das Evidenzlevel der endoskopischen Therapie ist aufgrund fehlender größerer Studien niedrig. Knapp 60 % der PSC-Patienten entwickeln in ihrem Krankheitsverlauf eine dominante Gallenwegsstenose (1, 31), die endoskopisch therapiert werden sollte, da dies zu einer Prognoseverbesserung führt (e20). Insbesondere bei diesen Patienten findet sich häufig eine bakterielle Besiedlung der Gallenwege, die neben der endoskopischen Therapie auch antibiotisch (möglichst nach Keimasservierung) adäquat therapiert werden muss (e21). Als therapeutische Möglichkeiten stehen die Bougierung, Ballondilatation oder Stentimplantation beziehungsweise eine Kombination der verschiedenen Techniken zur Verfügung. Im Falle einer Stenteinlage sollte ein kurzfristiges Stenting zum Beispiel für 2–4 Wochen bevorzugt werden, da ansonsten das Risiko einer Stentokklusion signifikant ansteigt (32, e22). Das Risiko einer Komplikation (wie zum Beispiel einer Cholangitis oder Pankreatitis) im Rahmen der ERC nimmt mit der Komplexität und Dauer des Eingriffs zu (33, 34). Gemäß den aktuellen Leitlinien ist eine periinterventionelle Antibiotikagabe (zum Beispiel Sultamicillin) zur Prävention einer aszendierenden Cholangitis bei jeder ERC eines PSC-Patienten indiziert (3, 4).

Lebertransplantation

Die Lebertransplantation (LTx) stellt die einzige kurative Therapieoption für PSC-Patienten dar. Der optimale Zeitpunkt für die LTx wird kontrovers diskutiert, sollte sich jedoch nach der individuellen Prognose des jeweiligen Patienten ausrichten. In einer Vielzahl von Studien wurde versucht, valide Prognosemarker zu etablieren (siehe Tabelle 1). Spätestens eine fortschreitende schwere Lebererkrankung mit persistierender Bilirubinerhöhung oder rezidivierende Cholangitiden mit oder ohne Entwicklung von dominanten Stenosen trotz optimaler endoskopischer Therapie wie auch eine Reduktion des BMI von > 10 % in 12 Monaten sollten Gründe für die LTx-Listung sein.

Die Organverteilung für PSC-Patienten ist nicht nur durch den Model of End Stage Liver Disease(MELD)-Score geregelt, da dieser die tatsächliche Dringlichkeit zur LTx nicht adäquat abbildet. Entsprechend erhalten PSC-Patienten Punkte nach den sogenannten Standard Exceptions: Seit März 2012 werden PSC-Patienten, die die Kriterien zur LTx erfüllen, direkt mit 22 MELD-Punkten auf der Warteliste aufgenommen. Alle 3 Monate erfolgt unabhängig vom Laborverlauf automatisch eine relative Höherstufung, entsprechend einem Sterberisiko von 10 %. Der Verlauf nach LTx ist bei PSC-Patienten sehr gut. Es wird von einer 5- beziehungsweise 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 87,4 % beziehungsweise 83,2 % berichtet (e23). Eine Rekurrenz der PSC nach LTx wird bei mindestens 20 % der Patienten diskutiert. Die Abgrenzung zu sekundär auftretenden Gallenwegsveränderungen ist im Einzelfall jedoch schwer und die Datenlage uneinheitlich (35, e24). Zu den Kriterien für die Lebertransplantation bei CCC sei auf den Abschnitt „Cholangiozelluläres Karzinom“ verwiesen.

Fazit

Eine frühzeitige Diagnosestellung der PSC mit differenzialdiagnostischer Abgrenzung zu anderen cholestatischen Lebererkrankungen ist wichtig für eine optimale medizinische Betreuung der Patienten. Auch wenn die medikamentösen Therapieoptionen eingeschränkt sind, ist ein adäquates Monitoring der PSC-Patienten entscheidend zur frühzeitigen Erkennung und Therapie von komplizierenden Cholangitiden und Malignomen. Zusätzlich muss die Indikation der Lebertransplantation kontinuierlich geprüft werden. Daher sollten PSC-Patienten in einem entsprechenden Zentrum vorgestellt werden.

Danksagung

Die Autoren danken Prof. Dr. med. Christiane Kuhl, Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Uniklinik RWTH Aachen, für die Überlassung der MRCP-Darstellung der primär sklerosierenden Cholangitis.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 7. 2013, revidierte Fassung angenommen: 28. 10. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Jens J. W. Tischendorf
Klinik für Gastroenterologie, Stoffwechselerkrankungen und
Internistische Intensivmedizin (Medizinische Klinik III)
Uniklinik RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30
52074 Aachen
Jtischendorf@ukaachen.de

Zitierweise
Lutz HH, Trautwein C, Tischendorf JJW: Primary sclerosing cholangitis—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(51–52): 867–74. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0867

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit5113

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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35-jähriger Mann mit einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) und Befall des intra- und extrahepatischen Gallenwegsystems
35-jähriger Mann mit einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) und Befall des intra- und extrahepatischen Gallenwegsystems
Abbildung
35-jähriger Mann mit einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) und Befall des intra- und extrahepatischen Gallenwegsystems
Darstellung PSC-assoziierter Malignome und des korrespondierenden Erkrankungsrisikos
Darstellung PSC-assoziierter Malignome und des korrespondierenden Erkrankungsrisikos
Grafik 1
Darstellung PSC-assoziierter Malignome und des korrespondierenden Erkrankungsrisikos
Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
Grafik 2
Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
Übersicht verschiedener Prognoseparameter bei primär sklerosierender Cholangitis anhand großer Patientenkollektive
Übersicht verschiedener Prognoseparameter bei primär sklerosierender Cholangitis anhand großer Patientenkollektive
Tabelle 1
Übersicht verschiedener Prognoseparameter bei primär sklerosierender Cholangitis anhand großer Patientenkollektive
Überwachung von PSC-Patienten gemäß Empfehlungen der EASL und AASLD
Überwachung von PSC-Patienten gemäß Empfehlungen der EASL und AASLD
Tabelle 2
Überwachung von PSC-Patienten gemäß Empfehlungen der EASL und AASLD
Differenzialdiagnostik und -therapie verschiedener cholestatischer Hepatopathien
Differenzialdiagnostik und -therapie verschiedener cholestatischer Hepatopathien
Tabelle 3
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