ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2013Abrechnung intensivmedizinischer Komplexbehandlungen

RECHTSREPORT

Abrechnung intensivmedizinischer Komplexbehandlungen

Dtsch Arztebl 2013; 110(51-52): A-2504 / B-2204 / C-2124

Berner, Barbara

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Eine Klinik darf eine intensivmedizinische Komplexbehandlung nur dann abrechnen, wenn ein Intensivmediziner ständigen Bereitschaftsdienst auf der Station hat. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Streitig war die Vergütung einer Krankenhausbehandlung auf der Intensivstation. Der Krankenkasse war eine intensivmedizinische Komplexbehandlung in Rechnung gestellt worden. Diese wies die beklagte Krankenkasse zurück, weil die strukturellen Voraussetzungen zur Abrechnung der Prozedur 8–980.8 nicht gegeben seien. Sie verwies auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Kran­ken­ver­siche­rung, wonach es in dem Krankenhaus einen Schichtdienst und keinen Bereitschaftsdienst der Stufe D ausschließlich für die Intensivstation gebe. Die diensthabenden Ärzte seien nachts und an den Wochenenden über die Intensivstation hinaus für die gesamte Abteilung Innere Medizin zuständig.

Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen Operations- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V verschlüsselt.

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Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut in den dazu vereinbarten Anwendungsregelungen zu handhaben. Nach diesen Grundsätzen hat das Krankenhaus keinen Anspruch auf die Zahlung weiterer Vergütung, wenn die beanspruchte DRG-Fallpauschale nicht erfüllt wird. Voraussetzung für die Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexleistungen ist unter anderem die Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation. Dieses Merkmal ist auf der Intensivstation des Krankenhauses nicht erfüllt. Im Krankenhaus der Klägerin ist, auch wenn die Intensivstation im Bereitschaftsdienst vorrangig zu betreuen ist, nur die ständige akute ärztliche Behandlungsbereitschaft sichergestellt. Zum Merkmal der akuten Behandlungsbereitschaft muss das Merkmal der ständigen ärztlichen Anwesenheit nach dem eindeutigen Wortlaut des Kodex notwendig hinzutreten. Von einer ständigen ärztlichen Anwesenheit kann aber nicht gesprochen werden, wenn ein Arzt auf der Intensivstation nicht durchgehend, sondern nur im Notfall nach Bedarf anwesend ist. Nach Auffassung des Gerichts ist das DIMDI auch berechtigt, Mindestmerkmale zur Strukturqualität für die OPS-Kodierung vorzugeben. Die Festlegung der Mindestanforderungen an die Strukturqualität ist nicht dem Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) vorbehalten. G-BA und DIMDI haben unterschiedliche Aufgaben: Der G-BA hat seine Hauptaufgabe darin, die medizinische Versorgung in Deutschland zu steuern. Das DIMDI hat wiederum seine Hauptaufgabe in der Herausgabe von amtlichen Klassifikationen. Der G-BA legt also sektorenübergreifend die grundsätzlichen Qualitätsanforderungen an medizinische Behandlungen fest, wohingegen das DIMDI bestimmt, welche Voraussetzungen für die Verschlüsselung einer bestimmten Prozedur und einen konkreten Vergütungsanspruch vorliegen müssen (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013, Az.: B 3 KR 25/12 R). RAin Barbara Berner

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