ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2014Rissbedingte Netzhautablösung – ein ophthalmologischer Notfall

MEDIZIN: cme

Rissbedingte Netzhautablösung – ein ophthalmologischer Notfall

Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(1-2): 12-22; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0012

Feltgen, Nicolas; Walter, Peter

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Hintergrund: Die rissbedingte Netzhautablösung ist der häufigste visusbedrohende retinologische Notfall mit einer Inzidenz von 1/10 000, was in Deutschland jährlich circa 8 000 neuen Ablatiofällen entspricht. Ohne Behandlung droht das betroffene Auge zu erblinden.

Methode: Selektive Literaturübersicht

Ergebnisse: Die typischen Symptome einer rissbedingten Netzhautablösung sind Wahrnehmen von Blitzen, Rußregen oder einer „dunklen Wand“. In den meisten Fällen führt eine Degeneration des Glaskörpers zur Rissbildung in der Netzhaut. In epidemiologischen Studien konnten als wichtigste Risikofaktoren Myopie und eine erfolgte Kataraktoperation identifiziert werden. Am häufigsten sind Menschen in der sechsten und siebten Lebensdekade betroffen. Ein Patient mit einer rissbedingten Ablatio ist ein Notfall und sollte noch am selben Tag augenärztlich untersucht werden. Therapeutisch wird die Eindellung der Bulbuswand, die Entferung des Glaskörpers (Vitrektomie) oder eine Kombination beider Verfahren angewendet. Die anatomischen Erfolgsraten betragen 85–90 %. Nach Vitrektomie entwickelt sich in mehr als 70 % eine Linsentrübung. Je früher sich ein symptomatischer Patient beim Augenarzt vorstellt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Makula noch anliegt und die Sehschärfe erhalten werden kann.

Schlussfolgerung: Die rissbedingte Ablatio ist eine der wichtigsten Notfallindikationen der Ophthalmologie und erfordert eine umgehende Konsultation eines Augenarztes.

LNSLNS

Unter einer Netzhautablösung versteht man die Trennung der neurosensorischen Netzhaut von ihrer Unterlage, dem retinalen Pigmentepithel. Die Trennung der beiden neuroektodermalen Schichten erfolgt innerhalb des Spalts, der durch die embryonale Augenbechereinstülpung vorgegeben ist (e1). Die Netzhautablösung wird als Ablatio oder synonym als Amotio bezeichnet.

Es werden drei Ablatioformen unterschieden:

  • Am häufigsten ist die rissbedingte (rhegmatogene) Form, der ein Netzhautriss ursächlich zugrunde liegt, durch welchen verflüssigter Glaskörper unter die Netzhaut gelangt (Grafik).
  • Daneben gibt es die deutlich seltenere traktive Ablatio, bei der Narbenstränge die Netzhaut von der Unterlage abziehen, zum Beispiel fibrosierende Proliferationsmembranen im Rahmen einer diabetischen Retinopathie und
  • die sehr seltene exsudative Ablatio, die durch eine Schrankenstörung verursacht wird, zum Beispiel im Rahmen von intraokularen Tumoren oder exsudativen Gefäßerkrankungen.

Häufigste Ursache einer rissbedingten Ablatio ist die degenerative Veränderung des Glaskörpers. Dieser besteht zu 98 % aus Wasser und wird durch Kollagenfibrillen stabilisiert, die mit zarten Ausläufern auch in die oberflächlichen (inneren) Netzhautschichten einstrahlen (1, e2). Physiologische Degenerationen im Glaskörpergrundgerüst sind bereits innerhalb der ersten Lebensjahre nachweisbar (e3, e4). Schließlich kommt es zu einer Verdichtung der Kollagenfibrillen, was zur Wahrnehmung von beweglichen Punkten und Flusen, den sogenannten Mouches volantes führen kann (e1). Der kontinuierliche Elastizitätsverlust schreitet solange fort, bis sich der Glaskörper von der Netzhaut löst (Abbildung 1a). Dieser Prozess wird als „hintere Glaskörperabhebung“ bezeichnet. Im Rahmen dieser akuten Ablösung des Glaskörpers besteht die Gefahr der durchgreifenden Rissbildung in der Netzhaut insbesondere dann, wenn der Glaskörper punktuell mit der Netzhaut verbunden bleibt und mit seinem Eigengewicht daran zieht (Abbildung 1b). Da sich der Glaskörper in der Regel zunächst am hinteren Pol bis zum sogenannten Äquator ablöst, wirkt dort eine besonders starke Zugkraft auf die Netzhaut ein. Als Äquator wird der Übergang der zentralen in die periphere Netzhaut bezeichnet (Grafik, Abbildung 1a, und 2). Am Äquator ist die Netzhaut am dünnsten (0,18 mm versus 0,23 mm im Zentrum) (e5), was die Prädilektion für Netzhautlöcher bei Zugwirkung erklärt (Grafik, Abbildung 2 und 3). Jeder 5. Patient mit akuter hinterer Glaskörperabhebung entwickelt ein Netzhautforamen (e6).

Netzhautablösung mit 2 Hufeisenforamina
Netzhautablösung mit 2 Hufeisenforamina
Abbildung 3
Netzhautablösung mit 2 Hufeisenforamina
Makroskopischer Blick in einen Bulbus, der an beiden Seiten eröffnet wurde, so dass man hindurch sehen kann
Makroskopischer Blick in einen Bulbus, der an beiden Seiten eröffnet wurde, so dass man hindurch sehen kann
Abbildung 1a
Makroskopischer Blick in einen Bulbus, der an beiden Seiten eröffnet wurde, so dass man hindurch sehen kann
Makroskopischer Blick auf eine Glaskörper-Netzhauttraktion, bei der kein Netzhautloch entstanden ist
Makroskopischer Blick auf eine Glaskörper-Netzhauttraktion, bei der kein Netzhautloch entstanden ist
Abbildung 1b
Makroskopischer Blick auf eine Glaskörper-Netzhauttraktion, bei der kein Netzhautloch entstanden ist
Fundusskizze bei Ablatio mit Hufeisenforamen temporal oben
Fundusskizze bei Ablatio mit Hufeisenforamen temporal oben
Abbildung 2
Fundusskizze bei Ablatio mit Hufeisenforamen temporal oben
Schematische Skizze eines Auges
Schematische Skizze eines Auges
Grafik
Schematische Skizze eines Auges

Die Inzidenz einer rissbedingten Ablatio beträgt in der europäischen Allgemeinbevölkerung circa 1/10 000, was in Deutschland jährlich circa 8 000 neuen Ablatiofällen entspricht (2, e7, e8). Am häufigsten sind Patienten zwischen 55 und 70 Jahren betroffen. Das Risiko einer Netzhautablösung am zweiten Auge beträgt innerhalb eines Jahres zwischen 3,5 und 5,8 %, innerhalb von vier Jahren 9–10 % und ist damit der häufigste Risikofaktor (2). Es gibt typische Risikofaktoren, die die Gefahr einer rissbedingten Ablatio erhöhen. Dazu gehören vor allem eine Kurzsichtigkeit, eine Kataraktoperation und ein Trauma. Bei diesen Risikofaktoren werden punktuelle und besonders feste Glaskörper-Netzhaut-Adhäsionen für die höhere Ablatioinzidenz verantwortlich gemacht (2).

Lernziele

Der Leser soll nach der Lektüre des Beitrags

  • die möglichen Symptome einer Netzhautablösung deuten können
  • die therapeutischen Möglichkeiten kennen und
  • die Regeln der Nachsorge und der postoperativen Besonderheiten anwenden und beachten können.

Methodik der Literaturrecherche

Die Literatursuche erfolgte in PubMed, Embase und dem Cochrane-Register unter folgenden Begriffen: retinal detachment – rhegmatogenous retinal detachment – scleral buckling – vitrectomy – risk factors. Daraus wurde eine selektive und (nach Ansicht der Autoren) repräsentative Auswahl erstellt.

Myopie

Eine Kurzsichtigkeit bis −3 Dioptrien (D) vervierfacht das Risiko einer Netzhautablösung. Beträgt die Myopie mehr als −3 D, so ist das Ablatiorisiko sogar verzehnfacht. Eine Myopie führt auch zu einer früheren Glaskörperverflüssigung, weshalb eine Ablatio bei myopen Patienten in der Regel früher auftritt als bei Patienten ohne Brechkraftfehler (3, e8e11). In unterschiedlichen Studienkollektiven hatten circa 50 % aller Patienten mit rissbedingter Ablatio eine Myopie (e12, e13). Der Risikofaktor Myopie ist auch deshalb besonders relevant, weil immer mehr Kinder eine Myopie aufweisen (4, e14), heutzutage ist jeder dritte erwachsene Europäer myop (e14).

Höheres Ablatiorisiko durch Voroperation

Ein weiterer Risikofaktor für eine rissbedingte Ablatio ist die Kunstlinsenoperation. Durch eine Kataraktoperation verflüssigt sich der Glaskörper schneller, wodurch die höhere Ablatioinzidenz erklärt werden kann. Sechs Jahre nach einer Kataraktoperation ist das Ablatiorisiko um den Faktor 7 erhöht, mit zunehmender postoperativer Dauer steigt es weiter an (e15). Das Risiko nach einer unkomplizierten Kataraktoperation eine rissbedingte Netzhautablösung zu erleiden, beträgt ungefähr 1/1 000 (2). Der Anteil der kataraktoperierten Patienten im Kollektiv der Patienten mit Ablatio beträgt etwa 30 % (3, 57, e16, e17). In Deutschland werden jährlich circa 650 000 Kataraktoperationen durchgeführt (8). Aufgrund der demografischen Entwicklung ist nach den bisherigen Daten zu erwarten, dass der Anteil der Patienten mit Ablatio nach Kunstlinsenoperation in den kommenden Jahren zunehmen wird (8). Andererseits wurde die Kataraktchirurgie in den vergangenen Jahren technisch wesentlich verfeinert, so dass von den früheren Zahlen nur schwer auf zukünftige Effekte geschlossen werden kann. Das erhöhte Risiko einer Netzhautablösung sollte zwar bei der präoperativen Aufklärung berücksichtigt werden, es sollte aber nicht dazu führen, dass bei gegebener Indikation auf eine Kataraktoperation verzichtet wird.

Trauma

Beim stumpfen Bulbustrauma kann es durch die plötzliche Beschleunigung des Glaskörpers zu einem großflächigen Ausriss der Netzhaut im Bereich der Glaskörperbasis sehr weit außen in der Peripherie kommen, es können aber auch kleine Löcher am Augenhintergrund entstehen. Der Anteil der traumatisch verursachten Ablationes ist mit circa 0,2/10 000 Einwohnern vergleichsweise gering (2).

Augenärzte werden zudem öfter mit der Frage konfrontiert, ob myopen Gebärenden oder Patientinnen nach Netzhautablösung zu einer natürlichen Entbindung geraten werden kann, oder ob in dieser Konstellation ein Kaiserschnitt erfolgen sollte. Diese Frage kann mittlerweile klar beantwortet werden: Weder die Myopie, noch eine bereits durchgestandene rissbedingte Ablatio sprechen bei anliegender Netzhaut gegen eine natürliche Entbindung (9, e18).

Nicht abschließend geklärt ist die Diskussion, ob die orale Einnahme von Fluocinolonen (vor allem Ciprofloxacin) häufiger zu einer Ablatio führt. In einer kanadischen Datenbankstudie ist ein 5-fach höheres Auftreten während der Medikamenteneinnahme im Vergleich zu einer Kontrollgruppe beschrieben worden (10). In der 8-jährigen Beobachtungszeit (2000–2007) wurde eine Kohorte von knapp 1 Millionen Menschen ausgewertet. 4 384 erlitten im Beobachtungszeitraum eine Netzhautablösung. Im Vergleich mit einer Kontrollgruppe (n = 43 840), hatten 3,3 % in der Ablatiogruppe versus 0,6 % in der Kontrollgruppe Fluocinolone eingenommen. Erklärt wird dieser mögliche Effekt durch eine schnellere Glaskörperverflüssigung mit konsekutiver Rissbildung. Prospektive Studien zu dieser Fragestellung existieren nicht. Bisher reichen die Daten aber selbst bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Ablatioentstehung nicht aus, um von der Behandlung mit Fluocinolonen abzuraten. Die Patienten sollten aber über die möglichen Risiken aufgeklärt werden.

Klinik und Untersuchung

Patienten beschreiben zumeist bereits vor Eintreten der eigentlichen Netzhautablösung abnorme Sehwahrnehmungen. Das können neu aufgetretene Trübungen sein, die als Spinnennetze oder Fäden beschrieben werden, manchmal auch als Mückenschwarm. Gelegentlich werden Lichtblitze wahrgenommen, die sich bei Blickbewegungen provozieren lassen. Manchmal fällt es Patienten schwer, diese Phänomene in das eine oder andere Auge zu lokalisieren. Tritt dann die eigentliche Netzhautablösung auf, nehmen die Patienten einen mehr oder weniger grauen Schatten wahr, selten ist dieser Schatten ganz schwarz. Im Gegensatz zur Glaskörper-trübung ist dieser Schatten bei Augenbewegungen unbeweglich. Erreicht die Netzhautablösung das Sehzentrum oder wird die optische Achse bedeckt, kommt es zu einer erheblichen Sehverschlechterung. Gelegentlich treten durch Gefäßeinrisse Glaskörperblutungen auf, die dann ihrerseits wieder zu einer Sehverschlechterung führen können. Bei der Augenhintergrunduntersuchung (Funduskopie) wird die gesamte Netzhaut vom hinteren Pol bis zur Ora serrata untersucht. Man erkennt eine Netzhautablösung dabei an einem dünenartigen konvexen Aspekt bei mobiler Netzhaut, wobei das verursachende Loch häufig entdeckt werden kann (Abbildung 2, 3). Die Lochsuche kann sich aber auch schwierig gestalten. Gerade bei Zustand nach Kataraktoperation werden in circa 5–20 % der Fälle die sehr kleinen und peripheren Löcher präoperativ übersehen (e19, e20).

Die visuellen Symptome werden von aufmerksamen Patienten meistens rasch bemerkt, aber nicht immer richtig oder zumindest dringlich eingeordnet. Bei Erstvorstellung ist die Makula bei der Mehrzahl der Patienten abgelöst, die Prognose damit ungünstig (1113, e21). Schätzungen zufolge stellen sich zwischen 50 bis 70 % der Patienten deshalb zu spät vor, weil ihnen die typischen Ablatiosymptome unabhängig vom Bildungsgrad nicht bekannt waren (e22, e23). Deshalb ist gerade die Information von Risikopatienten besonders bedeutsam.

Behandlungsmethoden

Die typische Behandlung der Netzhautablösung erfolgt durch den mechanischen und narbigen Verschluss sämtlicher Netzhautlöcher. Die Erkenntnis, dass der Lochverschluss zur Behandlung der Netzhautablösung unerlässlich ist, geht auf Jules Gonin zurück (e24e27). Prinzipiell stehen heutzutage verschiedene Verfahren zur Verfügung, die auch in Kombination angewendet werden können: Laserkoagulation oder Kryokoagulation (Vereisung) zur Narbeninduktion und eindellende Verfahren oder chirurgische Glaskörperentfernung (Vitrektomie) zum Lochverschluss. Bei der Laserkoagulation wird das Laserlicht durch die Pupille in das Auge geleitet. Die Laserenergie wird im retinalen Pigmentepithel absorbiert, was zu Hitzeentstehung (circa 60 °C) und einer Koagulationsnekrose führt (e28, e29). Bei der Kryokoagulation wird mit einem Kältestift (circa −80 °C) der Augapfel von außen bis zur Netzhaut durchfroren. Bei beiden Verfahren entsteht nach wenigen Tagen eine Narbe, die sich aber nur dann ausbilden kann, wenn die Netzhaut der Unterlage anliegt. Eine alleinige Narbeninduktion durch Laser- oder Kryokoagulation der Netzhautlöcher ist deshalb nur bei anliegender Netzhaut zur Prophylaxe der Ablatio sinnvoll, bei abgehobener Netzhaut aber im Ablatioareal nicht mehr möglich.

Bei der operativen Versorgung kommen skleraeindellende Verfahren und die Vitrektomie zum Einsatz. Hierbei wird ebenfalls die Laser- oder Kryokoagulation für den dauerhaften Lochverschluss verwendet, mit Hilfe der operativen Verfahren wird die Netzhaut hierfür zunächst angelegt. Für beide operative Verfahren existieren Daten aus neueren randomisierten und prospektiven klinischen Studien.

Skleraeindellende Verfahren

Nach genauer Lokalisation aller Netzhautlöcher und Markierung auf der Sklera werden die Löcher mit einer Kryopexiesonde zur Narbeninduktion behandelt. Anschließend wird der Zug des Glaskörpers auf die Löcher durch Aufnähen eines Schaumstoffschwämmchens (sogenannte Plombe) auf die Sklera reduziert (14) (Abbildung 4).

Plombe unter Doppelforamen. Der Lochrand ist durch die Vereisungsbehandlung weißlicher als die restliche Netzhaut
Plombe unter Doppelforamen. Der Lochrand ist durch die Vereisungsbehandlung weißlicher als die restliche Netzhaut
Abbildung 4
Plombe unter Doppelforamen. Der Lochrand ist durch die Vereisungsbehandlung weißlicher als die restliche Netzhaut

Bei bestimmten Lochkonfigurationen oder multiplen Löchern kann auch eine zirkuläre Eindellung mit einem Silikonband, einer sogenannter Cerclage erfolgen, die um den Augapfel gelegt wird. Wenn die Zugwirkung auf die Löcher durch die Eindellung aufgehoben ist, absorbiert das retinale Pigmentepithel die subretinale Flüssigkeit, und die Netzhaut legt sich innerhalb weniger Tage wieder an. Je nach Ausgangssituation kann mittels skleraeindellender Verfahren eine Erfolgsrate von circa 85–90 % Anlegerate mit einer Operation erreicht werden (11, 13, 1517, e30e32). Häufige Komplikationen der skleraeindellenden Chirurgie sind die Verformung des Augapfels mit Refraktionsänderungen, wobei diese bei Plomben im klinischen Alltag kaum relevant sind, sondern nur bei der Cerclage eine Rolle spielen (e33, e34). Weiterhin werden anfängliche Bulbusbewegungsstörungen und Doppelbilder in circa 15% beschrieben (18). Selten hingegen ist die Infektion der Plombe (0,3 % [e35]) oder eine Durchwanderung nach innen (< 0,01 % [14]). In den allermeisten Fällen verlieren sich die anfänglichen Beschwerden nach wenigen Tagen bis Wochen, so dass sowohl Plomben, als auch Cerclagen in der Regel nicht mehr entfernt werden.

Vitrektomie

Bei der Glaskörperoperation (Vitrektomie) wird zunächst der für die Netzhautablösung verursachende Glaskörper entfernt, anschließend die subretinale Flüssigkeit mit Hilfe einer schweren Tamponade (Perfluordekalin oder Perfluorcarbon) verdrängt, das Netzhautloch vernarbend behandelt (Laser oder Vereisung) und der Augeninhalt durch einen Glaskörperersatz (Tamponade) ersetzt (Abbildung 5). Der Glaskörperersatz soll die Netzhaut mindestens so lange auf der Unterlage andrücken, bis eine feste Narbe um das verursachende Netzhautloch entstanden ist. Als Glaskörperersatz kann entweder ein Luft-/Gasgemisch oder eine Silikonöltamponade gewählt werden. Ein Luft-/Gasgemisch wird in der Regel bei einfacheren Situationen gewählt (zum Beispiel Loch oben). Der Vorteil des Luft-/Gasgemischs besteht darin, dass es absorbiert wird und nicht wieder entfernt werden muss. Der Nachteil liegt in der postoperativen Expansion (durch Erwärmung und Zufuhr von Stickstoff aus dem Blut) mit der Gefahr der Druckdekompensation, so dass die Patienten geografische Höhenänderungen meiden sollten. Dazu gehören Bergüberquerungen, vor allem aber Flugreisen. Zudem führt ein Luft-/Gasgemisch zu einer enormen Brechkraftänderung von circa −50 Dioptrien (e36). Die häufigsten verwendeten Gase sind Schwefelhexafluorid (SF6), Perfluorethan (C2F6) und Perfluorpropan (C3F8). Die Verweildauer der Gase hängt von dem verwendeten Gas, dem injizierten Volumen und dem Augeninnendruck ab. Im Mittel verbleiben die Gase zwischen 14 Tagen (SF6) und zwei Monaten (C3F8) (e37, 19).

Vitrektomie bei Ablatio
Vitrektomie bei Ablatio
Abbildung 5
Vitrektomie bei Ablatio

In komplizierteren Situationen kann auch Silikonöl als Tamponade verwendet werden. Der Vorteil des Öls besteht in der Tamponadenstabilität ohne Expansion, der Nachteil erklärt sich dadurch, dass es wieder operativ entfernt werden muss. Zudem führt Öl zu einer Brechkraftänderung von circa + 6 Dioptrien, was ein unscharfes Sehen bedeutet. Bei der Vitrektomie werden ebenfalls Anlegeraten von circa 85–90 % berichtet (1, 5, 11, 13, 16, 17, 20, e30–e32). Häufige Komplikationen sind die Linsentrübung innerhalb eines Jahres in 77 % (13) sowie zusätzliche und durch den Eingriff erzeugte Netzhautlöcher in bis zu 17 % (21). Als seltene Komplikationen gilt eine Blutung in den Glaskörperraum bei etwa 1 % (22) oder eine Entzündung des Augeninneren bis hin zur Endophthalmitis, die aber sehr selten ist (< 0,01 %) (22). Die technische Weiterentwicklung der minimal-invasiven trokargeführten Vitrektomie (Abbildung 5) hat keinen Einfluss auf die Endophthalmitisrate (e38e40), reduziert aber die Rate iatrogener Netzhautlöcher um den Faktor 4 (21, e41). Trotzdem werden sowohl die klassische Methode, als auch die minimal-invasive Methode heute parallel angewendet, weil eine abschließende Beurteilung der Vor- und Nachteile noch nicht möglich ist.

Die Eingriffe können sowohl mit einer retrobulbären, lokalen Anästhesie, als auch in Allgemeinnarkose durchgeführt werden, wobei gerade bei den skleraeindellenden Verfahren die Allgemeinnarkose vorzuziehen ist. Erwähnenswert ist der unbedingte Verzicht der Lachgasnarkose, falls Luft-/Gasgemische als intraokulare Tamponade verwendet werden, da sonst der Augeninnendruck extrem stark ansteigt, was eine Erblindung nach sich ziehen kann (19, e42, e43).

Nachsorge und postoperative Besonderheiten

Für die postoperative Nachsorge existiert kein starres Schema, das sich auf jeden Patienten anwenden lässt. In den ersten postoperativen Wochen werden die Patienten befundabhängig häufiger augenärztlich untersucht. Besonders bedeutsam sind hier die ersten sechs Wochen, in denen die meisten Komplikationen auftreten. Eine relevante Komplikation nach operativem Eingriff stellt die Narbenreaktion der Netzhaut dar. Bei der sogenannten proliferativen Vitreoretinopathie (PVR) bilden sich fibrotische Membranen auf, unter oder innerhalb der Netzhaut, die zu einer Versteifung und mechanischen Verkürzung der Netzhaut mit Abhebung von der Skleraunterlage führen (e1). Die Gefahr einer postoperativen PVR liegt unabhängig vom Verfahren bei etwa 15 % und ist bei jüngeren Patienten und fortgeschrittenem Ausgangsbefund stärker ausgeprägt (Literaturabgaben schwanken zwischen 7 und 55 %) (Tabelle) (13, e44, e45).

Wichtigste anatomische und funktionelle Parameter der bisher publizierten randomisierten und prospektiven Studien nach Linsenstatus
Wichtigste anatomische und funktionelle Parameter der bisher publizierten randomisierten und prospektiven Studien nach Linsenstatus
Tabelle
Wichtigste anatomische und funktionelle Parameter der bisher publizierten randomisierten und prospektiven Studien nach Linsenstatus

Bei einer PVR-Reaktion fehlen die typischen Symptome „Blitze und Rußregen“, die das Korrelat der vertikalen Glaskörpertraktion auf die Netzhaut darstellen. Falls die PVR-Reaktion die Netzhaut aber zentrumsnah ablöst, beschreiben die Patienten wieder einen erneuten Schatten und einen Visusverlust (e46).

In der postoperativen Phase sind die Patienten durch lokale Beschwerden (Schwellung, Rötung, Schmerzen am Auge), durch die Visusreduktion bei Tamponade und durch die erforderliche Applikation von Augentropfen eingeschränkt. Der vorübergehende (Tamponade) oder dauerhafte (Schaden an Makula oder Sehnerv) Verlust der räumlichen Sehfähigkeit bereit vielen Patienten innerhalb der ersten Wochen gerade bei Naharbeit Probleme. Dieser Umstand sollte bei der Wiedereingliederung in den Alltag berücksichtigt und besprochen werden.

Stadiengerechte Behandlung und Studien

Veränderungen oder rissbedingtes Foramen bei anliegender Netzhaut

Ein zufällig entdecktes Netzhautloch ohne Ablatio muss nicht immer behandelt werden. Umstritten ist die Interpretation der verfügbaren Daten bei peripheren Netzhautdegenerationen, die traditionell als Risikofaktor für eine Ablatio gelten. Hauptvertreter ist die gitterförmige Veränderung („lattice degeneration“). Eine „lattice degeneration“ kommt in circa 7 % der Normalbevölkerung vor, bei Ablatiopatienten wird sie in bis zu 46 % beobachtet (2, e47, 23, 24). Die Wahrscheinlichkeit, dass sich aus einer asymptomatischen „lattice degeneration“ eine Ablatio entwickelt liegt aber unter 1 %, weshalb mittlerweile von einer generellen prophylaktischen Laserkoagulation abgeraten wird. Eine Ausnahme besteht, wenn Risikofaktoren bestehen, die eine Ablatio begünstigen (Zustand nach Trauma, Ablatio des anderen Auges, positive Familienanamnese) (25). In einem Cochrane Review aus dem Jahr 2012 wird aber besonders auf die geringe Evidenz der verfügbaren Daten und die Schwierigkeit hingewiesen, daraus verlässliche Empfehlungen abzuleiten (e48).

Findet man hingegen beim symptomatischen Patienten mit noch anliegender Netzhaut Löcher, die mit einem erhöhten Ablatiorisiko vergesellschaftet sind, ist eine Laserkoagulation entsprechend den publizierten Behandlungsempfehlungen durchzuführen (25, e49, e50).

Rissbedingtes Foramen mit Ablatio

Die operative Versorgung von Ablatiopatienten hat sich in den letzten Jahren deutlich gewandelt. Während früher hauptsächlich eindellend operiert wurde, überwiegt mittlerweile der Anteil der Glaskörperoperationen (26, 27, e51e53). In vergleichenden Studien konnte belegt werden, dass beide Methoden weiterhin ihre Berechtigung und klare Indikationen haben, aber auch simultan oder sukzessiv kombiniert werden können (13, 16, 26, 2830, e52). Neben der persönliche Erfahrung des Operateurs mit dem einen oder anderen Verfahren hängt die Wahl des Operationsverfahrens hauptsächlich vom Ausgangsbefund ab (24): Bei der im Folgenden dargestellten einfachen Ausgangssituation eignet sich die Buckelchirurgie eher als die Vitrektomie:

  • nicht voroperiertes Auge mit eigener Linse (phak) (1417, 3133, e54)
  • gut erkennbares und nicht zu großes Loch (12, 34)
  • keine oder wenig PVR-Reaktion (12, 16, 34)
  • guter Einblick.

Diese Situation besteht in fast der Hälfte aller Ablatiopatienten (5). Ein Viertel aller Patienten stellt sich hingegen mit einem bereits komplizierten Ausgangsbefund vor (5). In diesen Fällen ist die Vitrektomie den skleraeindellenden Verfahren überlegen (e55). Dank einer randomisierten und prospektiven europäischen Studie (SPR-Studie) liegen mittlerweile belastbare Daten vor, um die Therapiefrage bei den restlichen Patienten nach Kataraktoperation zu beantworten: Bei einer Ablatio nach Linsenoperation (sogenannte Pseudophakieablatio) ist die Vitrektomie den skleraeindellenden Verfahren in den meisten Fällen überlegen (13, 35). Bei eigener Linse schnitten die skleraeindellenden Verfahren in Bezug auf die Reoperationsrate besser ab (e31) weshalb der Linsenstatus die Therapiewahl beeinflusst. In der Tabelle sind die wichtigsten anatomischen und funktionellen Parameter der bisher publizierten randomisierten und prospektiven Studien nach Linsenstatus getrennt dargestellt (31).

Eine wichtige Frage und immer wieder Anlass auch zu juristischen Auseinandersetzungen ist der Zeitpunkt der operativen Versorgung. Grundsätzlich ist die Operation einer Netzhautablösung zeitkritisch, da es mit zunehmender Dauer der Trennung der Photorezeptoren vom retinalen Pigmentepithel zu strukturellen Veränderungen der Netzhaut kommt, die mit funktionellen Einschränkungen einhergehen können. Die mittlere abschließende Sehschärfe von Patienten mit präoperativ anliegender Makula entspricht ungefähr dem präoperativen Wert, während sie bei Patienten mit abgelöster Makula im Mittel nur 0,1–0,2 beträgt (39). Damit ist Lesen von normalem Zeitungstext nicht mehr möglich (Visus hierfür etwa 0,5). Daraus folgt, dass ein Fortschreiten der Netzhautablösung in die Makula verhindert werden muss. In der Literatur sind nur wenig Daten verfügbar, die Rückschlüsse auf die Geschwindigkeit der Progression einer Ablatio zulassen (e56, e57). Diese Angaben hängen aber von vielen Parametern ab: Eine Ablatio in der oberen Hälfte mit großem Hufeisenforamen hat in der Regel einen aggressiveren Verlauf als eine Ablatio in der unteren Hälfte mit kleinen Rundlöchern und noch großteils anliegendem Glaskörper, wie sie zum Beispiel bei jungen Myopen häufiger zu finden ist. Rezente Studien weisen darauf hin, dass die operative Versorgung einer Ablatio situationsabhängig (zum Beispiel Gerinnungshemmung) geplant werden kann, auch weil eine Versorgung im Notdienst mit einer höheren Komplikationsrate verbunden ist (39, 40, e57). Oft kann durch strikte Lagerung des Patienten auf die Seite des verursachenden Loches eine Abflachung erreicht werden, wodurch der operative Eingriff einfacher wird (e57). Ist die Makula bereits abgelöst, so kann die Operation in den folgenden Tagen geplant werden (40).

Ausblick

Um die operative Versorgung weiter zu verbessern, wird zur Zeit in einer prospektiven, randomisierten Multizenterstudie an deutschen netzhautchirurgischen Zentren mit Unterstützung eines Kompetenznetzwerks für klinische Studien in der Retinologie (retina.net) untersucht, ob sich für die schwierige Gruppe der Patienten mit Ablatio nach Kataraktoperation eine Kombination aus skleraeindellender Methode und Vitrektomie besser eignet als die alleinige Vitrektomie. Erste Ergebnisse werden im Jahr 2014 erwartet.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 6. 2013, revidierte Fassung angenommen: 9. 9. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Nicolas Feltgen
Universitäts-Augenklinik
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
nicolas.feltgen@med.uni-goettingen.de

Zitierweise
Feltgen N, Walter P: Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(1–2): 12–22.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0012

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0114

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Universitäts-Augenklinik Aachen: Prof. Dr. med. Walter
Makroskopischer Blick in einen Bulbus, der an beiden Seiten eröffnet wurde, so dass man hindurch sehen kann
Makroskopischer Blick in einen Bulbus, der an beiden Seiten eröffnet wurde, so dass man hindurch sehen kann
Abbildung 1a
Makroskopischer Blick in einen Bulbus, der an beiden Seiten eröffnet wurde, so dass man hindurch sehen kann
Makroskopischer Blick auf eine Glaskörper-Netzhauttraktion, bei der kein Netzhautloch entstanden ist
Makroskopischer Blick auf eine Glaskörper-Netzhauttraktion, bei der kein Netzhautloch entstanden ist
Abbildung 1b
Makroskopischer Blick auf eine Glaskörper-Netzhauttraktion, bei der kein Netzhautloch entstanden ist
Fundusskizze bei Ablatio mit Hufeisenforamen temporal oben
Fundusskizze bei Ablatio mit Hufeisenforamen temporal oben
Abbildung 2
Fundusskizze bei Ablatio mit Hufeisenforamen temporal oben
Netzhautablösung mit 2 Hufeisenforamina
Netzhautablösung mit 2 Hufeisenforamina
Abbildung 3
Netzhautablösung mit 2 Hufeisenforamina
Plombe unter Doppelforamen. Der Lochrand ist durch die Vereisungsbehandlung weißlicher als die restliche Netzhaut
Plombe unter Doppelforamen. Der Lochrand ist durch die Vereisungsbehandlung weißlicher als die restliche Netzhaut
Abbildung 4
Plombe unter Doppelforamen. Der Lochrand ist durch die Vereisungsbehandlung weißlicher als die restliche Netzhaut
Vitrektomie bei Ablatio
Vitrektomie bei Ablatio
Abbildung 5
Vitrektomie bei Ablatio
Schematische Skizze eines Auges
Schematische Skizze eines Auges
Grafik
Schematische Skizze eines Auges
Wichtigste anatomische und funktionelle Parameter der bisher publizierten randomisierten und prospektiven Studien nach Linsenstatus
Wichtigste anatomische und funktionelle Parameter der bisher publizierten randomisierten und prospektiven Studien nach Linsenstatus
Tabelle
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Avatar #23558
schmalcz
am Mittwoch, 21. Januar 2015, 11:57

Bitte meine Frage lesen

Sehr geehrter Herr Kollege,

Ihre Links beschreiben das was Sie selbst sehr gut dargestellt haben.
Mir ging es mit meiner Frage darum, zu erfahren was "nach der Gasabsorption bzw. Entfernung des Silikonöls geschieht", also was "an die Stelle des entfernten Glaskörpers" tritt.

Damit bleibe ich also weiterhin im Unklaren darüber.

Mit freundlichen Grüßen,
Attila Schmalcz


P.S. Leider entdecke ich Ihre Reaktion erst heute per Zufall.
Ich dachte man bekäme Antworten auf Anfragen auch per hinterlegter Email.
Vielleicht liegt das aber auch daran, daß die EINZIGE "Reaktionsbox" am Ende der CME-Artikel nur ein halböffentliches Foren ist - und direkte Anfragen an die Verfasser (ohne Einbeziehung anderer) vom DÄ nicht intendiert / gewünscht wird.
Dann sollte das DÄ das aber auch so deutlicher kennzeichnen.
Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Montag, 13. Januar 2014, 16:02

Selbsthilfe @ schmalcz

Das könnte man auch selbst recherchieren. Im Internet z. B. aus Laien bzw. Patientensicht sehr gut beschrieben:
http://augen.uniklinikum-dresden.de/pdf_dateien/patientenaufklaerungen/glaskoerper-operationen.pdf
"Das verloren gehende Volumen wird gleichzeitig durch eine Spezialflüssigkeit (Ringer-Lösung) ersetzt. In manchen Fällen muss die Linse entfernt oder zur Behandlung bzw. Verhütung einer Netzhautablösung eine Eindellungsoperation durchgeführt werden. Lässt sich vorhersehen, dass solche Erweiterungen der Operation notwendig werden könnten, so wird Sie der Arzt über diese zusätzlichen Eingriffe, ihre Folgen und die möglichen Komplikationen gesondert aufklären. Bei weitreichenden Glaskörper- oder Netzhautveränderungen kann es erforderlich werden, zur Stabilisierung Luft, spezielles Gas oder Silikon-Öl in den Glaskörperraum einzugeben."

2. Variante:
http://www.klinikum.uni-muenchen.de/Augenklinik-und-Poliklinik/de/fuer_patienten/Operationen/ppv/index.html
"Nachdem der gesamte Glaskörper entfernt ist, wird im Falle der Netzhautablösung die Flüssigkeit unter der Netzhaut durch die Eingabe einer schweren Flüssigkeit (schwerer als Wasser) über das Netzhautloch herausgepresst, bis die Netzhaut wieder zur kompletten Anlage gekommen ist. Das Netzhautloch kann dann durch einen Laserriegel umstellt werden. Am Ende der Operation wird die schwere Flüssigkeit abgesaugt und durch eine Tamponade (Luft, Gas, Silikonöl) ersetzt (mit 7 Abbildungen)."

'Auch sonst ist wieder Alles klar? Auf der Andrea Doria?' (U. Lindenberg)

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Avatar #23558
schmalcz
am Montag, 13. Januar 2014, 11:02

Was geschieht denn nach der Vitrektomie?

In dem ansonsten sehr anschaulichen und logischen Beitrag fehlt mir (als Nicht-Ophthalmologen) irgendwie das Verständnis, was mit dem "Vakuum" im ehemaligen Glaskörperraum nach der Gasabsorption bzw. Entfernung des Silikonöls geschieht.
Was tritt dann an die Stelle des entfernten Glaskörpers?

Mit Dank für Aufklärung und freundlichen Grüßen,
Attila Schmalcz

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