ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2014Langfristige, strukturierte Nachsorge nach kurativer Krebsbehandlung essenziell
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Über die erhöhte Brustkrebsinzidenz bei jungen Frauen nach Therapie eines Hodgkin-Lymphoms im Kindes und Jugendalter berichten Schellong und Koautoren in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts (1). Bereits 1993 wurde der erste Bericht über die erhöhte Inzidenz von Brustkrebs nach Hodgkin-Lymphom (Synonym: Morbus Hodgkin) veröffentlicht (2). Aufgrund der Besonderheit der Lokalisation in den bei der Mediastinalbestrahlung des M. Hodgkin miterfassten inneren Quadranten der Brust kam rasch die Vermutung auf, dass die erhöhte Brustkrebsinzidenz durch die Kombination von Chemo- und Strahlentherapie bedingt ist. Dieser Zusammenhang erhärtete sich 2003 (3) und war die Grundlage für Studien zur sukzessiven Reduktion und schließlich kompletten Vermeidung der Bestrahlung in der Primärtherapie des M. Hodgkin.

Konsequenzen für die Nachsorge

Zwei Punkte sind bei dieser Arbeit (1) von entscheidender Bedeutung und haben erhebliche Konsequenzen nicht nur für die langfristige Nachsorge nach Behandlung des Hodgkin-Lymphoms, sondern darüber hinaus generell für die langfristige Nachsorge aller Patienten nach kurativer Therapie einer malignen Erkrankung:

  • Zum einen sind Mammakarzinome nicht die einzige Spätfolge der Strahlen- und Chemotherapie.
  • Zum anderen unterstreicht die Arbeit (1) die bereits seit mehreren Jahren erkannte hohe Bedeutung der langfristigen Nachsorge nach kurativer Tumortherapie (4).

Die primären Publikationen von Therapiestudien beinhalten naturgemäß nicht die Spätkomplikationen, die nach 20 Jahren oder gar später auftreten, so dass ein echter Vergleich der Überlebenswahrscheinlichkeit nach unterschiedlichen Behandlungsansätzen bei potenziell heilbaren Erkrankungen eingeschränkt ist (5). Dies ist besonders wichtig, weil unterschiedliche Philosophien zur Aggressivität der Primärtherapie weltweit zu differierenden Strategien geführt haben (6).

In Deutschland haben wir seit mehr als drei Jahrzehnten die einzigartige Tradition, eine langfristige Tumornachsorge durchzuführen und Spätfolgen kurativer Krebstherapie damit frühzeitig zu erfassen. Den entscheidenden Beitrag zum systematischen Erkenntnisgewinn haben Zusammenschlüsse geleistet, wie die Hodgkin-Studiengruppe, aber auch Arbeitsgruppen zu Leukämien, Mammakarzinom, Hodentumoren und anderen Entitäten. Doch auch die Erfahrungen mit systematischer Nachsorge nach kurativer Strahlentherapie und Stammzelltransplantation haben zum systematischen Erkenntnisgewinn beigetragen. Im Bereich der pädiatrischen Onkologie hat sich zusätzlich die Einbindung des nationalen Kinderkrebsregisters in Mainz als essenziell für den Erkenntnisgewinn zu Spätfolgen erwiesen. Bei allen systematischen Analysen fielen vermehrt einige spezifische Malignome und andere Krankheitsbilder auf, die keine mit dem Indexmalignom assoziierten Krebserkrankungen darstellten, sondern in Zusammenhang mit der Tumortherapie gebracht wurden. Nur eine systematische und langfristige Nachsorge über Jahrzehnte ermöglicht es, Spätfolgen unterschiedlicher Komponenten der kurativen Malignombehandlung zu erkennen und adäquat zu behandeln sowie darüber hinaus einen entscheidenden Einfluss auf die kontinuierliche Weiterentwicklung der Primärtherapie auszuüben.

In diesem Zusammenhang müssen die langfristige Unterstützung der kooperierenden Arbeitsgruppen sichergestellt und die fachübergreifende Nachsorge verbessert werden.

Systematische Datenerhebung zu Spätfolgen

Wie bereits ausgeführt, ist die Nachsorge nach kurativer Krebsbehandlung aufgrund der unterschiedlichen Kinetik der sekundären Erkrankungen über Jahrzehnte hinweg notwendig, und die dabei erhobenen Daten müssen weiterhin systematisch zusammengeführt und ausgewertet werden. Schellong und Koautoren beschreiben ein Projekt zur Früherkennung des Mammakarzinoms nach Therapie des Hodgkin-Lymphoms, das ausgesprochen sinnvoll und hilfreich, aber dennoch alleine nicht ausreichend ist, um die Patientengruppe mit kurativ behandeltem Hodgkin-Lymphom umfassend zu betreuen und die Folgen der sich kontinuierlich weiterentwickelnden Behandlungsprotokolle zu dokumentieren. Beispielsweise werden derzeit in der kurativen Primärtherapie des Hodgkin-Lymphoms andere Zytostatika eingesetzt als früher (vor allem Etoposid), was eine erneute langfristige Erfassung möglicher Spätfolgen erfordert. So konnten Assoziationen zwischen Spätfolgen und der Gabe von Etoposid und anderen Zytostatika festgestellt werden, wenn diese mit einer Strahlentherapie kombiniert war. Nach 5 bis 10 Jahren erkrankten 0,5 bis 2,6 % der Patienten an einer akuten Leukämie (3, 4, 9, 10). Einige Zytostatika werden verdächtigt, bei etwa 1 % der Behandelten nach 10 bis 15 Jahren eine Myelodysplasie auszulösen (3, 4, 9, 10). Eine besonders große Latenzzeit weisen kutane Karzinome, Melanome und das Schilddrüsenkarzinom auf. Für diese Krebserkrankungen wurde in Kohortenstudien der Häufigkeitsgipfel erst nach 23,1 Jahren erreicht. Zwischen 18 und 27 % der betroffenen Patienten entwickeln ein sekundäres Krebsleiden (4, 8). Neben der Kardiotoxizität, die sich meist erst nach mehr als 5 Jahren nach einer Antrazyklin- und Strahlentherapie in 30 % der Fälle manifestiert (4, 5, 7), bedürfen Patienten wegen pulmonaler und neurologischer Toxizität, Infertilität und hormoneller Dysfunktionen einer langfristigen Nachsorge.

Abgesehen von der Notwendigkeit beim Hodgkin-Lymphom ist generell eine gezielte und angemessene Nachsorge bei allen Patientengruppen mit kurativ behandelten Krebserkrankungen unerlässlich, bei denen eine Strahlen- und/oder Chemotherapie eingesetzt wurden. Insbesondere gilt dies für Leukämien und Non-Hodgkin-Lymphome, Sarkome, Hodentumoren, Mammakarzinome, Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter und allgemein für Patienten nach kurativer Strahlentherapie oder Blutstammzelltransplantation. In Deutschland laufen derzeit die Förderungen einiger zusammenarbeitender Gruppen (Kompetenzzentren) aus oder wurden bereits beendet. Daher muss darüber nachgedacht werden, wie Nachsorge und Dokumentation weiterhin systematisch erfolgen können. Möglicherweise ist eine Kooperation zwischen Studiengruppen und dem sich gerade entwickelnden klinischen Krebsregister gut geeignet, um Nachsorgedaten systematisch zu erfassen und auszuwerten.

Fachübergreifende Nachsorge notwendig

Ein weiteres Problemfeld betrifft die Notwendigkeit einer fachübergreifenden Nachsorge. Aufgrund der unterschiedlichen Krankheitsbilder und betroffenen Organsysteme ist die Zusammenarbeit mehrerer Fachdisziplinen gefragt, die abgestimmt kooperieren müssen, um erforderliche Untersuchungen zeitgerecht und unter Vermeidung einer Überdiagnostik durchzuführen. Eine besondere Bedeutung hat die Nachsorge bei pädiatrisch kurativ behandelten Tumorpatienten, deren Zahl zunimmt. Häufig wird die Nachsorge auch noch nach Erreichen des Erwachsenenalters in pädiatrischen Kliniken fachübergreifend koordiniert, teilweise findet sie im hausärztlichen Bereich oder auch gar nicht statt. Besonders für Patienten mit kurativ behandelten Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter und im jungen Erwachsenenalter, die über Jahrzehnte beobachtet werden müssen, wären interdisziplinäre Nachsorgesprechstunden sehr wichtig. Diese fachübergreifende Nachsorge könnte durch die initial behandelnde Klinik mit den fachlich notwendigen Partnern koordiniert werden. Wahrscheinlich sind insbesondere „Comprehensive Cancer Center“ und Onkologische Zentren optimal geeignet, solche interdisziplinären Nachsorgesprechstunden anzubieten oder in einer Region zu koordinieren.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ulrich Keilholz
Charité Comprehensive Cancer Center
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1
10117 Berlin

Englischer Titel: Long-term Structured Follow-up is Essential After Curative Cancer Treatment

Zitierweise
Keilholz U, Pezzutto A, Budach V, Eggert A: Long-term structured follow-up is essential after curative cancer treatment. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(1–2): 1–2. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0001

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Schellong G, Riepenhausen M, Ehlert K, Brämswig J, Dörffel W on behalf of the German Working Group on the Long-Term Sequelae of Hodgkin’s Disease; Schmutzler RK, Rhiem K, Bick U on behalf of the German Consortium for Hereditary Breast and Ovarian Cancer: Breast cancer in young women after treatment for Hodgkin´s lymphoma during childhood or adolescence—an observational study with up to 33-year follow up. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(1–2): 3–9. VOLLTEXT
2.
Hancock SL, Tucker MA, Hoppe RT: Breast cancer after treatment of Hodgkin’s disease. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 25–31. MEDLINE
3.
Bhatia S, Yasni Y, Robison LL, et al.: High risk of subsequent neoplasms continues with extended follow-up of childhood Hodgkin’s disease; Report from the Late Effects Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: 4386–94. CrossRef MEDLINE
4.
Zhang Y, Goddard K, Spinelli JJ, Gotay C, McBride ML: Risk of late mortality and second malignant neoplasms among 5-year survivors of young adult cancer: A report of the childhood, adolescent, and young adult cancer survivors research program. J Cancer Epidemiol 2012: 103032. MEDLINE
5.
Friedman DL, Constine LS: Late effects of treatment for Hodgkin lymphoma. J Natl Compr Canc Netw 2006; 4: 249–57. MEDLINE
6.
Connors JM: More is not necessarily better when treating Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2011; 29: 4215–6. MEDLINE
7.
Haugnes HS, Bosl GJ, Boer H, et al.: Long-term and late effects of germ cell testicular cancer treatment and implications for follow-up. J Clin Oncol 2012; 30: 3752–63. CrossRef MEDLINE
8.
Bhatti P, Veiga LH, Ronckers CM, et al.: Risk of second primary thyroid cancer after radiotherapy for a childhood cancer in a large cohort study: an update from the childhood cancer survivor study. Radiat Res 2010; 174: 741–52. CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
O’Brien MM, Donaldson SS, Balise RR, Whittemore AS, Link MP: Second malignant neoplasms in survivors of pediatric Hodgkin’s lymphoma treated with low-dose radiation and chemotherapy. J Clin Oncol 2010; 28: 1232–9. MEDLINE
10.
Harbron RW, Feltbower RG, Glaser A, Lilley J, Pearce MS: Secondary malignant neoplasms following radiotherapy for primary cancer in children and young adults. Pediatr Hematol Oncol 2013; epub ahead of print. MEDLINE
Charité Comprehensive Cancer Center, Berlin: Prof. Dr. med. Keilholz
Klinik für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie, Berlin: Prof. Dr. med. Pezzutto
Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Berlin: Prof. Dr. med. Budach
Klinik für Pädiatrie m. S. Onkologie und Hämatologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Eggert
1.Schellong G, Riepenhausen M, Ehlert K, Brämswig J, Dörffel W on behalf of the German Working Group on the Long-Term Sequelae of Hodgkin’s Disease; Schmutzler RK, Rhiem K, Bick U on behalf of the German Consortium for Hereditary Breast and Ovarian Cancer: Breast cancer in young women after treatment for Hodgkin´s lymphoma during childhood or adolescence—an observational study with up to 33-year follow up. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(1–2): 3–9. VOLLTEXT
2.Hancock SL, Tucker MA, Hoppe RT: Breast cancer after treatment of Hodgkin’s disease. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 25–31. MEDLINE
3.Bhatia S, Yasni Y, Robison LL, et al.: High risk of subsequent neoplasms continues with extended follow-up of childhood Hodgkin’s disease; Report from the Late Effects Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: 4386–94. CrossRef MEDLINE
4.Zhang Y, Goddard K, Spinelli JJ, Gotay C, McBride ML: Risk of late mortality and second malignant neoplasms among 5-year survivors of young adult cancer: A report of the childhood, adolescent, and young adult cancer survivors research program. J Cancer Epidemiol 2012: 103032. MEDLINE
5.Friedman DL, Constine LS: Late effects of treatment for Hodgkin lymphoma. J Natl Compr Canc Netw 2006; 4: 249–57. MEDLINE
6.Connors JM: More is not necessarily better when treating Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2011; 29: 4215–6. MEDLINE
7.Haugnes HS, Bosl GJ, Boer H, et al.: Long-term and late effects of germ cell testicular cancer treatment and implications for follow-up. J Clin Oncol 2012; 30: 3752–63. CrossRef MEDLINE
8.Bhatti P, Veiga LH, Ronckers CM, et al.: Risk of second primary thyroid cancer after radiotherapy for a childhood cancer in a large cohort study: an update from the childhood cancer survivor study. Radiat Res 2010; 174: 741–52. CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.O’Brien MM, Donaldson SS, Balise RR, Whittemore AS, Link MP: Second malignant neoplasms in survivors of pediatric Hodgkin’s lymphoma treated with low-dose radiation and chemotherapy. J Clin Oncol 2010; 28: 1232–9. MEDLINE
10.Harbron RW, Feltbower RG, Glaser A, Lilley J, Pearce MS: Secondary malignant neoplasms following radiotherapy for primary cancer in children and young adults. Pediatr Hematol Oncol 2013; epub ahead of print. MEDLINE

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