ArchivDeutsches Ärzteblatt20/1996Krankenhausfinanzierung: Für gesplittete Budget-Erhöhungen

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Krankenhausfinanzierung: Für gesplittete Budget-Erhöhungen

Clade, Harald

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LNSLNSLNSLNS Kaum war das Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996 in Kraft getreten, präsentierten die Verbände Vorschläge zur Beeinflussung der Eckdaten eines Krankenhausneuregelungsgesetzes 1997 (KHNG), das für den Krankenhaussektor und die Klinikfinanzierung strukturelle Änderungen bringen soll. Namentlich die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. und der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V. haben sich zu Wort gemeldet. Die Koalition geht davon aus, daß die Krankenhäuser ab Juli 1996 als Folge der zweiten Stufe der Pflegeversicherung über drei Jahre hinweg jeweils 800 Millionen DM einsparen werden. Fehlbelegte Betten sollen nicht mehr aus den Etats der GKV bezahlt werden.


Die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG), Düsseldorf, der Bundesverband der Krankenhausträger, plädiert unabhängig von den Bonner Eckdaten für eine konsequente Ausrichtung des Finanzierungssystems der Krankenhäuser auf mehr leistungsbezogene Entgeltformen. Allerdings müßten die bisherigen Erfahrungen mit Fallpauschalen, Sonderentgelten, Abteilungs- und Basispflegesätzen berücksichtigt und die für Ende 1998 angeforderte Begleitstudie abgewartet werden. Gesamtvergütungen auf Landesebene mit kollektiven Sanktionsmöglichkeiten (in Anlehnung zum Verfahren im vertragsärztlichen Bereich) lehnen die Krankenhausträgerorganisationen strikt ab.


Mitverantwortung bejaht
Prinzipiell wird eine Übernahme von Mitverantwortung zur Beitragssatzstabilisierung in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) akzeptiert. Allerdings müsse der Sicherstellungsauftrag der Länder (Universitätskliniken), Städte und Gemeinden sowie Kreise für die stationäre Versorgung auch künftig uneingeschränkt gültig bleiben. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft plädiert für eine gesetzliche Rahmenplanung mit staatlicher Letztverantwortung. Diese soll allerdings durch Verträge über Strukturfragen unter anderem im Innenverhältnis zwischen den Vertragsparteien Krankenhausträger und Krankenkassen ausgefüllt werden.
Die von der Bundesregierung und der SPD mittel- bis langfristig befürwortete Umstellung des Finanzierungssystems von der Dualistik auf ein rein monistisches System wird von der Deutschen Krankenhausgesellschaft abgelehnt (ganz im Gegensatz zu ihrer Position noch Mitte der siebziger Jahre). Allerdings sollte die Investitionsfinanzierung in begrenzten Bereichen (etwa bei den kurz- bis mittelfristigen Anlagegütern einschließlich der Instandhaltung) schrittweise in die von den Krankenkassen zu tragenden Pflegesätze übernommen werden. Dagegen sollten Krankenhausneubauten, Ersatz-, Erweiterungs- und Umbauten auch künftig durch die Länder finanziert werden. Keineswegs will sich die Krankenhausgesellschaft mit dem politischen Patt einer ungeklärten Finanzierung des Erhaltungs- und ReparaturAufwandes der Krankenhäuser abfinden. Nach Berechnungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft ist der seit dem Bundesverwaltungsgerichtsurteil vom 21. Januar 1993 (Az.: 3 C 66.90) weder durch die Krankenkassen noch die Länder "bediente" Erhaltungsaufwand auf mindestens 2,8 Milliarden DM angewachsen.
Im Gleichklang mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Köln, lehnt auch die DKG die in den Eckdaten zum Krankenhausneuregelungsgesetz vorgesehenen, neu definierten und konkretisierten Praxiskliniken (unter anderem auch wegen der wegfallenden Bedarfsprüfung und nicht koordinierter Kapazitäten und Planungen) ab. Dagegen fordert die DKG einen konsequenten Ausbau der Verzahnung auf institutioneller Basis und die Öffnung der Krankenhäuser für den ambulatorischen Betrieb, ihre Erweiterung zu "Gesundheitszentren". Die DKG bezeichnet es als positiv, daß die Krankenhausgesellschaften auf Landesebene ebenso wie die DKG ihre privatrechtliche Rechtsform beibehalten, dagegen mehr verbindliche Durchgriffsrechte gegenüber den Mitgliedern erhalten sollen.


Zweigeteilte Steigerungsraten
Für eine Zweiteilung der für die Budgetveränderungen maßgebenden jährlichen Steigerungsraten hat sich der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V. (VKD), Mülheim/Ruhr, eingesetzt. Nach diesem Konzept soll die Steigerungsrate für die Klinikbudgets auf Landesebene mit den Krankenkassen vereinbart werden. Ein Teil der zu vereinbarenden Steigerungsrate soll die erforderliche Fortschreibung des Budgets für die im Laufe des Jahres erbrachten Leistungen sicherstellen. Dabei müßten die "normale" voraussehbare medizinische Entwicklung, die allgemeine Kosten- und Leistungsentwicklung im Kliniksektor und in den anderen Versorgungsbereichen sowie die Entwicklung der Krankenkassen-Einnahmen (Grundlohnsumme) bei sonst unveränderten Rahmenbedingungen in der Steigerungsrate berücksichtigt werden.
Der zweite Teil der Budgetsteigerungen soll die notwendigen Leistungserweiterungen und Strukturveränderungen berücksichtigen und diese dem medizinischen Fortschritt anpassen. Erforderliche Kapazitäts-erweiterungen müßten durch diesen Teil mitfinanziert werden.
Aus der Addition der Fortschreibungs- und der Entwicklungsrate ergibt sich die Steigerungsrate für die landesweite Gesamtvergütung im Krankenhaussektor, die im Entwurf für ein KHNG 1997 des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums vorgesehen ist. Prinzipiell soll sich die Gesamtsteigerungsrate im Limit der gesetzlichen Vorgaben halten, also keinen zusätzlichen, über die Grundlohnsummenentwicklung hinausgehenden Ausgabenschub bewirken.
Die Krankenhäuser sollen im Gegenzug verpflichtet werden, rasch auf örtlicher Ebene nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung 1995 zu verhandeln. Nach diesem Konzept wäre dann im Regelfall zum 1. Januar eines jeden Jahres für jedes Krankenhaus eine wirksame Budgetvereinbarung abzuschließen, falls die Fortschreibungsrate nicht unterschritten wird. Damit sollen nachträgliche Kürzungen des vereinbarten Budgets vermieden und den Krankenhäusern ab Jahresbeginn eine gesicherte Planungsgrundlage vorgegeben werden.


Zweite Budgetrunde
Krankenhäuser, die Leistungserweiterungen und Strukturänderungen planen, sollen eine zweite Budgetrunde durchführen. Dabei wird eine Vereinbarung auf örtlicher Ebene über die Veränderungen geschlossen. Die finanzielle Wirksamkeit dieser Vereinbarung soll dann auf Landesebene mit Hilfe eines "Verteilungsmechanismus" bis zur Ausschöpfung der Gesamtvergütung festgelegt werden. Sinn dieses Reglements ist es, für jedes veränderungswillige Krankenhaus zu entscheiden, welche Leistungserweiterungen und/oder Strukturveränderungen akzeptiert und mit einem Zuschlag auf das in der ersten Budgetrunde vereinbarte Budget vergütet werden.
Am Jahresende wird – so das Konzept des VKD – für jedes Krankenhaus der Gesamterlös im stationären Bereich – ohne ambulante Operationen – ermittelt. Mehr- oder Minder-Erlöse des Krankenhauses werden dabei zu 50 Prozent ausgeglichen. Durch diese "Interessenquote" sollen höhere Leistungen entsprechend honoriert, andererseits Strukturanpassungen erzwungen werden.
Falls die Gesamtvergütung für die Kliniken überschritten wird, soll eine Kürzung des Budgets bei allen Krankenhäusern erfolgen. Bei jenen Kliniken, die über dem vereinbarten Budget liegen, soll die Kürzung den Unterschiedsbetrag zwischen bereinigtem und vereinbartem Budget nicht überschreiten.
Insgesamt liefe dieser von der Krankenhausmanager-Organisation unterbreitete Reformvorschlag, der inzwischen auch vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium goutiert worden ist, darauf hinaus, den Konzentrationsprozeß in der Krankenhauswirtschaft zu beschleunigen. Nicht zuletzt würden die mittleren und größeren Krankenhäuser durch das Konzept begünstigt, kleinere hingegen benachteiligt werden. Dr. Harald Clade

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