ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2014Darmkrebsvorsorge: Angebot sollte reformiert werden

THEMEN DER ZEIT

Darmkrebsvorsorge: Angebot sollte reformiert werden

Dtsch Arztebl 2014; 111(1-2): A-19 / B-15 / C-15

Brüchert, Tanja; Giersiepen, Klaus

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Die Intensivierung der Darmkrebsvorsorge gemäß Nationalem Krebsplan bietet eine einmalige Gelegenheit, das Screening dem derzeitigen Evidenzstand anzupassen.

Der Nationale Krebsplan sieht vor, künftig durch Einladungsschreiben die Teilnahmequoten am Kolon- und Zervixkarzinom-Screening zu steigern und eine „durchgängige Qualitätssicherung und Erfolgskontrolle“ einzuführen (1). Diese Arbeit setzt sich mit dem bisherigen gesetzlichen Angebot zur Früherkennung des Kolorektalen Karzinoms (KRK) auseinander und schlägt auf der Basis der EU-Leitlinie (2) und weiterer aktueller Evidenz geringe Modifikationen am geplanten Einladungsmodell vor. Dieser Vorschlag würde eine wissenschaftlich fundierte Analyse der beiden bislang offenen Fragen erlauben: Welcher Screeningtest zeigt in Deutschland innerhalb von zehn bis 15 Jahren

  • die höchste Effizienz bei der Senkung der KRK-Inzidenz/-Mortalität – Sigmoidoskopie, Koloskopie oder immunologischer laborbasierter Stuhltest?
  • die höchste Akzeptanz durch die Bevölkerung?

Die derzeitige Darmkrebsvorsorge (3) besteht aus:

Anzeige
  • dem Guajak-basierten Stuhltest auf okkultes Blut (gFOBT, Haemoccult®) in jährlichen Intervallen für 50- bis 54-Jährige beziehungsweise alle zwei Jahre für Personen ab 55 Jahren.
  • sowie der Früherkennungskoloskopie, die seit 2002 alternativ zum gFOBT nach Vollendung des 55. Lebensjahres angeboten wird und bei unauffälligem Vorbefund nach Ablauf von weiteren zehn Jahren einmalig wiederholt werden kann.

Der Nutzen des gFOBT in Bezug auf eine Inzidenz- und Mortalitätsabsenkung des KRK wurde vor Jahrzehnten in groß angelegten und teilweise bevölkerungsbezogenen randomisierten kontrollierten Studien (RCT) belegt (4). Eine Senkung der Gesamtmortalität konnte allerdings bislang nicht nachgewiesen werden.

Der Nutzen der Koloslopie als Screeningmaßnahme bei asymptomatischen Probanden ist noch nicht hinreichend belegt. Foto: Felix Burda Stiftung
Der Nutzen der Koloslopie als Screeningmaßnahme bei asymptomatischen Probanden ist noch nicht hinreichend belegt. Foto: Felix Burda Stiftung

Koloskopie: Goldstandard bei symptomatischen Patienten

In der Darmkrebsdiagnostik ist der Nutzen der Koloskopie ohne Zweifel. Sie ist die Goldstandarduntersuchung bei symptomatischen Patienten. Ihr Nutzen als Screeningmaßnahme bei asymptomatischen Probanden ist allerdings nicht hinreichend belegt. Bisher gibt es nur moderate Evidenz aus Fall-Kontrollstudien (5, 6) und aus Hochrechnungen der reduzierten Karzinomentstehung aus vorausgehenden Adenomen oder Polypen, die anlässlich von Koloskopien entfernt wurden (6, 7). Der Nachweis einer sinkenden KRK-Inzidenz oder KRK-Mortalität durch den Einsatz der Koloskopie als Screeningmaßnahme wurde in RCTs bislang nicht erbracht.

Das derzeitige, aus dem Jahr 2002 stammende Evaluationskonzept ist lediglich in der Lage, Prozessparameter, wie die Teilnahme- oder die Biopsiequote, anzugeben, nicht aber die relevanten Endpunkte wie die KRK-Inzidenz und -Mortalität (8).

Der Nutzen der Screening-Sigmoidoskopie wurde kürzlich in drei großen RCTs aus Großbritannien (9), Italien (10) und den USA (11) für Personen der Altersgruppe 55–64 Jahre (USA: 55–74 Jahre) nachgewiesen. In allen drei Studien zeigte sich eine statistisch signifikante Absenkung der KRK-Inzidenz um rund 20 Prozent nach einem Follow-Up von mindestens zehn Jahren. Eine norwegische Studie hatte nach sieben Jahren Follow-Up noch keinen statistisch hinreichend abgesicherten Effekt zeigen können (12).

In der britischen und der US-amerikanischen Studie wurde zusätzlich eine statistisch signifikante Senkung der KRK-Mortalität festgestellt. In der UK-Studie mussten 489 Sigmoidoskopien vorgenommen werden, um einen KRK-Sterbefall zu vermeiden (number needed to screen; NNS). In der US-Studie betrug die NNS 871.

Alle drei Studien werden in der aktualisierten Fassung der Europäischen Leitlinie berücksichtigt. Hier wird der Einsatz der Sigmoidoskopie als Screeningmaßnahme empfohlen (13). Die soeben erschienene deutsche S3-Leitlinie berücksichtigt die beiden zuletzt erschienenen RCTs zur Sigmoidoskopie noch nicht und schlägt vor, den Personen, die eine Koloskopie als Vorsorge-/ Früherkennungsmaßnahme ablehnen, eine qualitätsgesicherte Sigmoidoskopie anzubieten (14). Zu bedenken sei, dass die Sigmoidoskopie derzeit in Deutschland nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten sei.

Ein Nachteil der Sigmoidoskopie ist die Tatsache, dass sich mit ihr lediglich das Rektum, das Sigma und Teile des Colon descendens darstellen lassen. Das proximale Colon bis zur linken Flexur entzieht sich der Untersuchung. Allerdings sind je nach untersuchter Population zwischen 57 und 67 Prozent aller kolorektalen Karzinome im Rektum beziehungsweise Sigma lokalisiert und daher per Sigmoidoskop einsehbar. Nur 26 bis 35 Prozent der Tumoren treten proximal der linken Kolonflexur auf (15).

Zusätzlich ziehen auffällige Befunde im distalen Kolon in jedem Fall eine komplette Koloskopie nach sich, wodurch sich der Anteil der per Sigmoidoskop übersehenen Karzinome weiter vermindert.

Rechtzeitig entdeckt, können Polypen im Darm relativ gefahrlos entfernt werden. Foto: Sience Photo Library
Rechtzeitig entdeckt, können Polypen im Darm relativ gefahrlos entfernt werden. Foto: Sience Photo Library

Der im Labor semi-quantitativ ablesbare immunologische Stuhltest (iFOBT) hat sich in mehreren bevölkerungsbezogenen Screeningstudien dem Guajak-basierten Stuhltest (gFOBT) bezüglich seiner Testparameter als überlegen erwiesen. Auch bietet der iFOBT eine einfachere Handhabung (er basiert auf zwei Proben aus einer Sitzung im Gegensatz zu je zwei Proben aus drei Sitzungen beim gFOBT) und zeigt daher eine höhere Compliance der Anwender (1619).

Groß angelegte Studie soll Klarheit verschaffen

Eine Analyse der Kosteneffektivität von Screeningmaßnahmen in Frankreich zeigt, dass der iFOBT das günstigste Verhältnis von Kosten zu gewonnenen Lebensjahren hat, gefolgt von der Sigmoidoskopie, die sich als kosteneffektiver erwies als die Koloskopie (20). Eine niederländische Analyse klassifiziert den laborbasierten iFOBT trotz des höheren Einzelpreises als letztlich kosteneffektiver (17). Die EU-Leitlinie erachtet den immunologischen Stuhltest aufgrund seiner Überlegenheit als erste Wahl für Screeningprogramme**. Allerdings grenzt sie sich von entsprechenden Point-of-Care Tests (POC-iFOBT) ab, da diese für populationsbezogene Screeningprogramme nicht ausreichend validiert seien.

Unter Berücksichtigung der derzeit verfügbaren Evidenz sollte ein gleichberechtigter Einsatz von Koloskopie, Sigmoidoskopie und laborbasiertem iFOBT als Screeningangebot untersucht werden. Unstrittig ist, dass bei positivem iFOBT oder bei positiver Sigmoidoskopie eine Koloskopie zur Abklärung des gesamten Kolons als diagnostische Maßnahme zu erfolgen hat. Bei einem Wechsel zu dieser Strategie wäre von geringeren Kosten als beim ursprünglichen Ansatz auszugehen, weil die Sigmoidoskopie als (Teil-)Koloskopie wie auch der iFOBT deutlich geringere Kosten verursachen als die Spiegelung des gesamten Kolons. Selbst unter Berücksichtigung der erforderlichen diagnostischen Koloskopien nach positiven Primärtests ist mit sinkenden Kosten zu rechnen (17, 20).

Die drei Optionen (Koloskopie, Sigmoidoskopie, iFOBT) sollten allen bezüglich des Magen-Darm-Traktes asymptomatischen Personen im Alter von 55–70 Jahren randomisiert angeboten werden. Dies entspricht in Deutschland einer Zielpopulation von derzeit etwa vierzehn Millionen Personen abzüglich der Patienten, die wegen bereits bestehender Darm­er­krank­ungen regelmäßig kurativ koloskopiert werden (geschätzt 500 000 Personen). Es wären demnach rund

  • 4,5 Millionen Personen der iFOBT nach Hause zu schicken mit der Bitte um Rücksendung an Zentrallabore,
  • 4,5 Millionen Personen zur Sigmoidoskopie einzuladen,
  • 4,5 Millionen Personen zur Koloskopie einzuladen.

Die Zuteilung zu den jeweiligen Tests sollte durch eine Randomisierung nach Geburtsmonat erfolgen: Gruppe 1 würden beispielsweise diejenigen zugeteilt, die im Januar, Mai, August oder Dezember geboren sind, Gruppe 2 alle im Februar, Juni, Juli oder November Geborenen. Die dritte Gruppe bestünde aus den verbleibenden Personen. Alle drei Gruppen hätten somit eine vergleichbare Altersverteilung.

Die Evaluation der Endpunkte wäre unmittelbar möglich

Jede Krankenkasse verfügt über die Daten der von ihren Versicherten in Anspruch genommenen Früherkennungsleistungen mit dem Zeitpunkt der Leistung. Da die Kassen ebenso über Informationen zu Alter und Geburtsmonat ihrer Versicherten verfügen, wäre eine Auswertung der drei Kohorten nach erfolgter Einladung (Intention to Screen) innerhalb jeder Krankenkasse sofort möglich und würde keine lang andauernden Datenschutz-Verhandlungen (zum Beispiel für zentrale Auswertungen) erfordern.

Für den iFOBT setzt dieses Konzept allerdings voraus, dass dessen Ablesung mit einer spezifisch abgerechneten Laborleistung im Datensatz der Kasse identifizierbar ist. Auch die Früherkennungs-Sigmoidoskopie müsste durch eine eigene neue Abrechnungsziffer von der kurativen Teil-Koloskopie abgrenzbar sein. Für die Evaluation der KRK-Mortalität müsste zusätzlich die Information „an KRK verstorben? Ja/Nein“ den Kassendaten zugeordnet werden (verfügbar bei den Statistischen Landesämtern).

Eine Kontamination der Gruppen untereinander sollte vermieden werden, indem sich die anbietenden Ärzte zurückhalten, den Probanden konträre Angebote zur Randomisierungs-Zuordnung zu unterbreiten. Wer zum Beispiel lieber eine Koloskopie wünscht als den ihm zugeteilten iFOBT, wäre im Datensatz der Kasse als entsprechender Nutzer einer Koloskopie zu identifizieren, obwohl man dem Geburtsmonat des Probanden entnehmen könnte, dass er ursprünglich zum iFOBT eingeladen wurde. Auswertungen können also nicht nur nach Intention to Screen, sondern auch Per-Protokoll erfolgen.

Bei früheren Fragestellungen war eingewendet worden, unterschiedliche gesetzliche Angebote nach Geburtstag/-monat/-jahr seien mit Artikel 3 des Grundgesetzes nicht vereinbar. Dem kann man entgegenhalten, dass im demokratischen Finnland neue Screening-Angebote immer erst randomisiert angeboten werden,

  • um Erkenntnisse zu gewinnen
  • und weil man ohnehin während der Aufbauphase nicht allen dem Gesetz nach Berechtigten am ersten Tag des Inkrafttretens das neue Angebot flächendeckend anbieten kann (21). Warum sollte man nicht auch in Deutschland die Zeit der erhöhten Nachfrage bis zu deren Befriedigung auf drei randomisierte Angebote verteilen und die drei Interventions-Arme während der Aufbauphase mit der Gruppe vergleichen, die bislang nicht eingeladen werden konnte?

Auch aus den Niederlanden gibt es Erfahrungen, wie man die Zielbevölkerung randomisiert zum Darmkrebsscreening einladen kann und dabei ethische Belange und Persönlichkeitsrechte achtet (19).

Die anstehende Intensivierung der Darmkrebsvorsorge gemäß Nationalem Krebsplan bietet eine einmalige Gelegenheit, das Angebot an den derzeitigen Evidenzstand anzupassen und entsprechend zu reformieren. Wenn es zu den drei Angeboten kommt, sind drastische Kosteneinsparungen gegenüber dem bislang vorgesehenen Konzept, alle zur Koloskopie einzuladen, zu erwarten. Würde man außerdem dem Vorschlag folgen, das Angebot randomisiert anzubieten, wäre nach circa zehn bis 15 Jahren mit einem Erkenntnisgewinn auf der Basis einer Studienpopulation von 13,5 Millionen Probanden zu rechnen. Hierdurch könnte eindeutig geklärt werden, welcher der drei Tests am besten geeignet ist, sowohl die KRK-Inzidenz als auch die KRK-Mortalität zu senken.

Die vorgeschlagene randomisierte Studie wäre der weltweit größte RCT zum KRK-Screening. Zusätzlich ist mit diesem Vorgehen eine sichere Kostenreduktion gegenüber dem ursprünglich vorgeschlagenen Konzept verbunden. Diese Chance auf einen Erkenntnisgewinn bei sinkenden Kosten sollte nicht ungenutzt bleiben. Solche Konstellationen bieten sich nicht alle Tage.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2014; 111(1–2): A 19–22

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Klaus Giersiepen MPH
Universität Bremen
Zentrum für Sozialpolitik
Abteilung Gesundheitsökonomie,
Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung
Mary-Somerville-Straße 5, 28359 Bremen
Giersiepen@zes.uni-bremen.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0114

*Ergebnis der Seminarveranstaltung „Bevölkerungsbezogenes Screening – Evidenz und Evaluation“ im Wintersemester 2012/2013 im Master-Studiengang „Public Health“ an der Universität Bremen. Teilnehmer der Studiengruppe: Tanja Brüchert, Klaus Giersiepen, Adele Grieseler, Judith Hartmann, Lisa Hilz, Maria Kallenbach, Carsten Schröder, Simone Steingrube, Frauke Wichmann

**POC-iFOBT werden entweder vom Probanden selbst abgelesen und bewertet oder vom Praxispersonal, können aber nicht quantitativ ausgewertet werden ohne entsprechende Laborgeräte und EDV-Infrastruktur. POC-iFOBTs würden die Anforderungen an eine zentrale Auswertung und Evaluation erschweren.

1.
BMG – Bundesministerium für Gesundheit (2012): Informationen zum Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (KFRG).: www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Pressemitteilungen/2012/2012_03/120822
_PM_61_Anlage_1_BMG_Infopapier
_KFRG_Krebsfueherkennung.pdf [01.05.2013]
2.
von Karsa L, Patnick J, Segnan N: European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition--Executive summary. Endoscopy 2012; 44 Suppl 3: SE1–8. Epub 2012 Sep 25.
3.
Gemeinsamer Bundes­aus­schuss GBA (2010): Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie / KFE-RL). Verfügbar unter: www.g-ba.de/downloads/62–492
–510/RL_KFU_2010–12–16.pdf? [14.05.2013]
4.
Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E: Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Database Syst Rev 2011; 24: CD001216.
5.
Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R, Barcherini S, Crespi M; Italian Multicentre Study Group: Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001; 48: 812–5. CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al.: Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. NEJM 2012; 366: 687–96. CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Brenner H, Altenhofen L, Hoffmeister M: Zwischenbilanz der Früherkennungskoloskopie nach acht Jahren: Eine Hochrechnung und erste Ergebnisse. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(43): 753–9. VOLLTEXT
8.
Kassenärztliche Bundesvereinigung, Bekanntmachungen. Dtsch Arztebl 2002; 517
9.
Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al.: Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 1624–33. CrossRef
10.
Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, et al.: SCORE Working Group. Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-up findings of the Italian Randomized Controlled Trial--SCORE. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 1310–22. CrossRef MEDLINE
11.
Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al.: PLCO Project Team. Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy. NEJM 2012; 366: 2345–57. CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.
Hoff G, Grotmol T, Skovlund E, Bretthauer M: Norwegian Colorectal Cancer Prevention Study Group. Risk of colorectal cancer seven years after flexible sigmoidoscopy screening: randomised controlled trial. Br med J 2009; 338: b1846. MEDLINE
13.
European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group, European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: overview and introduction to the full supplement publication. Endoscopy 2013; 45: 51–9. CrossRef
14.
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, 2013, Langversion 1.0, AWMF Registrierungsnummer: 021–007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html
15.
Ponz de Leon M, Marino M, Benatti P, et al.. Trend of incidence, subsite distribution and staging of colorectal neoplasms in the 15-year experience of a specialised cancer registry. Ann Oncol 2004; 15: 940–6. CrossRef MEDLINE
16.
van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, et al.: Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterol 2008 135: 82–90. MEDLINE
17.
van Rossum LG, van Rijn AF, Verbeek AL, et al.: Colorectal cancer screening comparing no screening, immunochemical and guaiac fecal occult blood tests: a cost-effectiveness analysis. Int J Cancer 2011, 128: 1908–17. CrossRef MEDLINE
18.
Rabeneck L, Rumble RB, Thompson F, et al.: Fecal immunochemical tests compared with guaiac fecal occult b.ood tests for population-based colorectal cancer screening. Can J Gastroenterol 2012; 26: 131–47. MEDLINE PubMed Central
19.
Hol L, van Leerdam ME, van Ballegooijen M, van Vuuren AJ, van Dekken H, Reijerink JC, van der Togt AC, Habbema JD, Kuipers EJ: Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 2010; 59: 62–8. CrossRef MEDLINE
20.
Hassan C, Benamouzig R, Spada C, et al.: Cost effectiveness and projected national impact of colorectal cancer screening in France. Endoscopy 2011;43: 780–93. CrossRef MEDLINE
21.
Hakama M, Hoff G, Kronborg O, Påhlman L: Screening for colorectal cancer. Acta Oncologica 2005; 44: 425–39. CrossRef MEDLINE
Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik, Abteilung Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung: Dr. med. Giersiepen

Universität Bremen, Institut für Public Health und Pflegeforschung: Brüchert
1.BMG – Bundesministerium für Gesundheit (2012): Informationen zum Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (KFRG).: www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Pressemitteilungen/2012/2012_03/120822
_PM_61_Anlage_1_BMG_Infopapier
_KFRG_Krebsfueherkennung.pdf [01.05.2013]
2.von Karsa L, Patnick J, Segnan N: European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition--Executive summary. Endoscopy 2012; 44 Suppl 3: SE1–8. Epub 2012 Sep 25.
3.Gemeinsamer Bundes­aus­schuss GBA (2010): Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie / KFE-RL). Verfügbar unter: www.g-ba.de/downloads/62–492
–510/RL_KFU_2010–12–16.pdf? [14.05.2013]
4.Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E: Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Database Syst Rev 2011; 24: CD001216.
5.Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R, Barcherini S, Crespi M; Italian Multicentre Study Group: Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001; 48: 812–5. CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al.: Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. NEJM 2012; 366: 687–96. CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Brenner H, Altenhofen L, Hoffmeister M: Zwischenbilanz der Früherkennungskoloskopie nach acht Jahren: Eine Hochrechnung und erste Ergebnisse. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(43): 753–9. VOLLTEXT
8.Kassenärztliche Bundesvereinigung, Bekanntmachungen. Dtsch Arztebl 2002; 517
9.Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al.: Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 1624–33. CrossRef
10.Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, et al.: SCORE Working Group. Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-up findings of the Italian Randomized Controlled Trial--SCORE. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 1310–22. CrossRef MEDLINE
11.Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al.: PLCO Project Team. Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy. NEJM 2012; 366: 2345–57. CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.Hoff G, Grotmol T, Skovlund E, Bretthauer M: Norwegian Colorectal Cancer Prevention Study Group. Risk of colorectal cancer seven years after flexible sigmoidoscopy screening: randomised controlled trial. Br med J 2009; 338: b1846. MEDLINE
13.European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group, European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: overview and introduction to the full supplement publication. Endoscopy 2013; 45: 51–9. CrossRef
14.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, 2013, Langversion 1.0, AWMF Registrierungsnummer: 021–007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html
15.Ponz de Leon M, Marino M, Benatti P, et al.. Trend of incidence, subsite distribution and staging of colorectal neoplasms in the 15-year experience of a specialised cancer registry. Ann Oncol 2004; 15: 940–6. CrossRef MEDLINE
16.van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, et al.: Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterol 2008 135: 82–90. MEDLINE
17.van Rossum LG, van Rijn AF, Verbeek AL, et al.: Colorectal cancer screening comparing no screening, immunochemical and guaiac fecal occult blood tests: a cost-effectiveness analysis. Int J Cancer 2011, 128: 1908–17. CrossRef MEDLINE
18.Rabeneck L, Rumble RB, Thompson F, et al.: Fecal immunochemical tests compared with guaiac fecal occult b.ood tests for population-based colorectal cancer screening. Can J Gastroenterol 2012; 26: 131–47. MEDLINE PubMed Central
19.Hol L, van Leerdam ME, van Ballegooijen M, van Vuuren AJ, van Dekken H, Reijerink JC, van der Togt AC, Habbema JD, Kuipers EJ: Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 2010; 59: 62–8. CrossRef MEDLINE
20.Hassan C, Benamouzig R, Spada C, et al.: Cost effectiveness and projected national impact of colorectal cancer screening in France. Endoscopy 2011;43: 780–93. CrossRef MEDLINE
21.Hakama M, Hoff G, Kronborg O, Påhlman L: Screening for colorectal cancer. Acta Oncologica 2005; 44: 425–39. CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema