ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2014Chronisch entzündliche Darm­er­krank­ungen: Noch viele strittige Fragen

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Chronisch entzündliche Darm­er­krank­ungen: Noch viele strittige Fragen

Dtsch Arztebl 2014; 111(1-2): A-42

Vetter, Christine

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Komplexe Krankheitsgeschichten lassen sich häufig nicht durch Algorithmen abbilden, die Therapie muss daher individuell erfolgen.

Trotz Leitlinien und diversen kontrollierten Studien werden viele Aspekte zur Diagnostik und Therapie chronisch entzündlicher Darm­er­krank­ungen (CED) kontrovers diskutiert. Obwohl ein klarer Algorithmus vorgegeben ist, stellt sich die Situation in der Praxis oft ganz anders dar, so dass ein individuelles Vorgehen gefragt ist. „Die evidenzbasierten Daten sind leider im Einzelfall häufig nicht umsetzbar“, erklärte Prof. Dr. med. Klaus Herrlinger, Hamburg. Denn die Einschlusskriterien der kontrollierten Studien seien eng gefasst und schlössen in aller Regel Patienten mit Begleiterkrankungen aus. Im Alltag aber seien mehrheitlich Patienten mit Komorbiditäten zu betreuen, so dass die Studienergebnisse in ihrer Relevanz zu hinterfragen seien, sagte Herlinger.

Eine Pro- und Kontra-Diskussion gab es beispielsweise zur Bedeutung endoskopischer Kontrollen zur Evaluation des Therapieerfolges bei CED. Für entsprechende Kontrolluntersuchungen sprach sich Prof. Dr. med. Andreas Sturm aus Berlin aus. Die endoskopischen Befunde geben nach seinen Worten wertvolle Hinweise auf den weiteren Krankheitsverlauf: „Wir wissen beispielsweise, dass bei Patienten mit tiefen Darm-Ulzera ein hohes Risiko für eine spätere Kolektomie besteht.“ Umgekehrt sei das Risiko gering, wenn eine Mukosaheilung festgestellt wird.

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Gegen eine endoskopische Therapiekontrolle als Routinemaßnahme wandte sich jedoch Prof. Dr. med. Andreas Stallmach aus Jena. Seiner Ansicht nach ist die entzündliche Aktivität der Erkrankung im Einzelfall durch die Untersuchung abzuschätzen. Es sei allerdings kaum möglich, per Endoskopie zuverlässig zwischen einem Normalbefund und einer minimalen entzündlichen Veränderung zu differenzieren. Damit relativiere sich der prädiktive Wert der vermeintlichen Mukosaheilung, mahnte der Gastroenterologe. Stallmach erachtet außerdem die prognostische Wertigkeit der endoskopischen Befunde im individuellen Fall als gering.

Auch die Frage der therapeutischen Bedeutung von Mesalazin beim Morbus Crohn wurde in Hamburg kontrovers diskutiert. Es gibt zwar Hinweise auf therapeutische Effekte des Wirkstoffs, deren Relevanz aber ist fraglich, meinte Prof. Dr. Axel Dignaß, Frankfurt/M. In aller Regel brauchen die Patienten nach seinen Worten früher oder später eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin oder Methotrexat – zumindest beim chronisch aktiven Morbus Crohn und bei kompliziertem Krankheitsverlauf.

Das räumte auch Prof. Dr. med. Wolfgang Kruis aus Köln ein. Der Gastroenterologe misst jedoch der Mesalazin-Gabe beim Morbus Crohn eine weit höhere Bedeutung zu. Bis zu 50 Prozent der Patienten können nach seinen Worten von einer solchen Behandlung profitieren. Auch das Verordnungsverhalten der Ärzte, die in den ersten fünf Jahren bei etwa 90 Prozent der Patienten und in späteren Jahren bei immerhin noch mehr als 60 Prozent Mesalazin (zum Beispiel Salofalk®) einsetzen, deute eindeutig auf eine gute therapeutische Wirksamkeit zumindest bei milder bis moderater Krankheitsaktivität hin.

Die therapeutische Bedeutung sei dabei deutlich höher als allgemein angenommen. Immerhin liege die NNT (Number needed to treat) von Mesalazin gegenüber Placebo für die Induktionsbehandlung bei sieben und für die Erhaltungstherapie bei 13. „Das sind Befunde, bei denen kein Kardiologe überhaupt nur eine Sekunde zögern würde, eine entsprechende Behandlung einzuleiten“, sagte Kruis.

Christine Vetter

Quelle: Symposium „CED kontrovers“ der Falk Foundation e.V. in Hamburg

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