ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2014Antipsychotika-Verordnungen bei Kindern und Jugendlichen

MEDIZIN: Originalarbeit

Antipsychotika-Verordnungen bei Kindern und Jugendlichen

Auswertung von Daten einer gesetzlichen Krankenkasse für den Zeitraum 2005–2012

Antipsychotic prescriptions in children and adolescents—an analysis of data from a German statutory health insurance company from 2005–2012

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(3): 25-34; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0025

Bachmann, Christian J.; Lempp, Thomas; Glaeske, Gerd; Hoffmann, Falk

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Hintergrund: Trotz begrenzter Datenlage zu Langzeitwirkungen und -nebenwirkungen haben Antipsychotika in den vergangenen Jahren in den USA und Europa zunehmend Eingang in die Behandlung von Kindern und Jugendlichen gefunden. Zu Verordnungen in diesem Altersbereich liegen für Deutschland keine aktuellen Daten vor.

Methoden: Aus Daten der größten gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (BARMER GEK) wurden Antipsychotika-Verordnungen für Kinder und Jugendliche (Alter: 0–19 Jahre) über die Jahre 2005–2012 identifiziert und nach Alter, Geschlecht, verordneter Substanz, verschreibender Facharztgruppe und zeitlichen Trends analysiert.

Ergebnisse: Der Anteil an Kindern beziehungsweise Jugendlichen, denen ein Antipsychotikum verordnet wurde, stieg von 0,23 % (2005) auf 0,32 % (2012). Insbesondere nahmen die Verordnungen atypischer Antipsychotika zu (0,10 % auf 0,24 %). Der Zuwachs an Antipsychotika-Verschreibungen war in der Altersgruppe der 10- bis 14-Jährigen (0,24 % auf 0,43 %) und der 15- bis 19-Jährigen (0,34 % auf 0,54 %) besonders ausgeprägt. Die meisten Verordnungen erfolgten durch Kinder- und Jugendpsychiater oder Kinderärzte; die am häufigsten verschriebenen Substanzen waren Risperidon und Pipamperon. Risperidon wurde am häufigsten bei Patienten mit hyperkinetischen Störungen und Störungen des Sozialverhaltens verschrieben.

Schlussfolgerung: Wie in anderen Industriestaaten haben auch in Deutschland in den vergangenen Jahren die Antipsychotika-Verordnungen bei Kindern und Jugendlichen zugenommen. Verglichen mit Nordamerika liegen die Zahlen für Deutschland niedriger, im innereuropäischen Vergleich im Mittelfeld. Die Ursachen für die Zunahme der Antipsychotika-Verschreibungen sollten kritisch analysiert und gegebenenfalls restriktivere Verschreibungsleitlinien erwogen werden.

LNSLNS

Der Begriff Antipsychotika (synonym: Neuroleptika) bezeichnet eine heterogene Gruppe psychotroper Arzneimittel, die ursprünglich zur Behandlung psychotischer Störungsbilder (zum Beispiel Schizophrenie), psychomotorischer Erregungszustände sowie von Schlafstörungen eingesetzt wurden.

In den letzten Jahren zeigte sich in vielen westlichen Industrieländern sowohl im Erwachsenen- als auch im Kinder- und Jugendbereich eine deutliche Zunahme (bis zu 750 % zwischen 1993–1998 und 2005–2009 [1]) der Verordnung von Antipsychotika, insbesondere sogenannter atypischer Antipsychotika (1, 2). Eine Ursache hierfür sind zunehmende Verschreibungen für Störungsbilder, für die Antipsychotika keine Indikation haben beziehungsweise für die Leitlinien den Einsatz von Antipsychotika nicht empfehlen (zum Beispiel Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom [ADHS], Angststörungen) (3, 4).

Bei der Verordnung von Antipsychotika für Kinder und Jugendliche ergeben sich generell verschiedene Probleme:

  • Nur wenige antipsychotische Substanzen sind für das Kindes- und Jugendalter zugelassen, so dass ihre Verordnung häufig off-label (außerhalb der Zulassung) erfolgt (3). Zudem sind in Deutschland Antipsychotika für Kinder und Jugendliche überwiegend zur Behandlung von Schizophrenie-Spektrum-Störungen oder bipolaren Störungen zugelassen (Tabelle 1).
  • Die Studienlage zur Wirksamkeit von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen ist sehr limitiert (5), insbesondere fehlen Langzeitstudien zu Wirkungen und Nebenwirkungen (6, 7, e1).
  • In den vergangenen Jahren haben sich Hinweise gemehrt, dass die zunächst im Vergleich mit sogenannten klassischen Antipsychotika (wichtigste Nebenwirkungen: extrapyramidal-motorische Symptome wie Früh- und Spätdyskinesien, Akathisie) als nebenwirkungsärmer aufgefassten atypischen Antipsychotika kurz- und langfristig doch ein relevantes Nebenwirkungspotenzial aufweisen (unter anderem erhebliche Gewichtszunahme, Hyperlipidämie, extrapyramidale Störungen [8]). Zudem treten diese unerwünschten Arzneimittelwirkungen vermutlich bei Kindern und Jugendlichen häufiger auf als im Erwachsenenalter (9, 10). Auch die früher postulierte überlegene Wirksamkeit atypischer gegenüber klassischen Antipsychotika ist fraglich (11, e2).

Zur Verordnungshäufigkeit von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland liegen bisher nur zwei Arbeiten vor: Eine Querschnittstudie mit Daten der Gmünder ErsatzKasse fand bei Kindern und Jugendlichen (N = 356 520) eine Prävalenz der Antipsychotika-Verordnungen von 0,34 % im Jahr 2000 (12). Eine Analyse von Daten der AOK Hessen für den Zeitraum 2000–2006 (N = 56 169 bis 65 866) zeigte einen Anstieg der Antipsychotika-Verordnungen von 0,19 % auf 0,28 % (13). Diese Zunahme war ausschließlich durch Verordnungen atypischer Antipsychotika bedingt und in der Altersgruppe von 10–14 Jahren besonders ausgeprägt. Aktuellere Daten liegen nicht vor.

Die vorliegende Studie untersucht deshalb die aktuelle Verschreibungspraxis von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland sowie Verschreibungstrends.

Methode

Als Basis dienten Daten der BARMER GEK für den Zeitraum 2005 bis 2012. Ausgewählt wurden Kinder und Jugendliche im Alter von 0–19 Jahren, die in jedem Quartal des entsprechenden Jahres mindestens einen Tag versichert waren. Als Antipsychotika wurden alle Substanzen mit dem Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)-Code N05A gewertet, mit Ausnahme von Lithium. Die Einstufung als klassisch oder atypisch (Tabelle 1) erfolgte in Anlehnung an Kalverdijk et al. (2).

Klassifikation der im Untersuchungszeitraum verfügbaren atypischen und typischen Antipsychotika sowie Zulassungsstatus für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland
Klassifikation der im Untersuchungszeitraum verfügbaren atypischen und typischen Antipsychotika sowie Zulassungsstatus für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland
Tabelle 1
Klassifikation der im Untersuchungszeitraum verfügbaren atypischen und typischen Antipsychotika sowie Zulassungsstatus für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland

Untersuchte Zielgröße war der Anteil Kinder und Jugendlicher mit mindestens einer Verordnung im entsprechenden Jahr. Trends im Verschreibungsverhalten wurden für atypische und klassische Antipsychotika, nach Altersgruppen (0–4, 5–9, 10–14, 15–19 Jahre), Geschlecht und Wohnregion (Ost-/Westdeutschland) berechnet. Für das Jahr 2011 wurden zusätzlich verschreibende Facharztgruppen sowie zugrundeliegende ambulant-ärztliche Diagnosen untersucht. Die statistischen Analysen wurden mit SAS 9.2 durchgeführt.

Ergebnisse

Verordnungstrends

Im Zeitraum 2005 bis 2012 stieg der Anteil 0–19-Jähriger mit Antipsychotika-Verordnungen von 0,23 % (3 611/1 595 957) auf 0,32 % (4 518/1 414 623) an. Bei den klassischen Antipsychotika war ein leichter Rückgang von 0,14 % auf 0,12 % zu verzeichnen, wohingegen sich bei atypischen Antipsychotika ein deutlicher Verordnungsanstieg fand (von 0,10 % auf 0,24 %) (Grafik 1).

Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Typ des Antipsychotikums (klassisch vs. atypisch)
Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Typ des Antipsychotikums (klassisch vs. atypisch)
Grafik 1
Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Typ des Antipsychotikums (klassisch vs. atypisch)

Betrachtet man die unterschiedlichen Altersgruppen (Grafik 2), so zeigt sich ein Anstieg der Antipsychotika-Verschreibungen mit höherem Alter: Während in der Gruppe der 0- bis 4-Jährigen der Anteil von Patienten mit Verordnungen von 0,15 % auf 0,01 % absank, war in allen anderen Altersgruppen eine Zunahme zu verzeichnen. Am deutlichsten ausgeprägt war dieser Trend bei 10- bis 14-Jährigen (2005: 0,24 %; 2012: 0,43 %) sowie 15- bis 19-Jährigen (2005: 0,34 %; 2012: 0,54 %).

Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Altersgruppen
Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Altersgruppen
Grafik 2
Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Altersgruppen

Der Anteil der Mädchen beziehungsweise weiblicher Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen stieg im Zeitraum 2005 bis 2012 von 0,16 % auf 0,19 % an, bei Jungen und männlichen Jugendlichen zeigte sich eine Zunahme von 0,29 % auf 0,44 %. Der Geschlechterindex (männlich/weiblich) erhöhte sich somit von 1,85 : 1 (2005) auf 2,32 : 1 (2012).

Während in Ostdeutschland Antipsychotika-Verordnungen im Untersuchungszeitraum leicht abnahmen, zeigte sich für Westdeutschland ein gegenteiliger Trend (eTabelle 1).

Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Antipsychotika-Verordnungen, nach Wohnregion
Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Antipsychotika-Verordnungen, nach Wohnregion
eTabelle 1
Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Antipsychotika-Verordnungen, nach Wohnregion

Auch eine multivariate logistische Regression bestätigte Verordnungsjahr (Odds Ratio [OR]: 1,07/Jahr), männliches Geschlecht (OR: 2,37), höheres Lebensalter (OR: 1,12/Jahr) sowie den Wohnsitz in den neuen Bundesländern (OR: 1,44) als statistisch signifikante Einflussgrößen für eine Antipsychotika-Verschreibung (eTabelle 2).

Die zehn am häufigsten verordneten antipsychotischen Substanzen bei Kindern und Jugendlichen (Anzahl verordneter Packungen bzw. Anteil an allen verordneten Packungen, 2005 versus 2012)
Die zehn am häufigsten verordneten antipsychotischen Substanzen bei Kindern und Jugendlichen (Anzahl verordneter Packungen bzw. Anteil an allen verordneten Packungen, 2005 versus 2012)
Tabelle 2
Die zehn am häufigsten verordneten antipsychotischen Substanzen bei Kindern und Jugendlichen (Anzahl verordneter Packungen bzw. Anteil an allen verordneten Packungen, 2005 versus 2012)
Multivariate logistische Regression zu Faktoren, die mit der Verschreibung von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen 2005–2012 assoziiert sind
Multivariate logistische Regression zu Faktoren, die mit der Verschreibung von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen 2005–2012 assoziiert sind
eTabelle 2
Multivariate logistische Regression zu Faktoren, die mit der Verschreibung von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen 2005–2012 assoziiert sind

Antipsychotische Substanzen

Tabelle 2 gibt einen Überblick über die in 2005 und 2012 am häufigsten verordneten antipsychotischen Substanzen. Das atypische Antipsychotikum Risperidon lag in beiden Jahren auf dem Spitzenplatz, und sein Anteil nahm von 30,6 % auf 49,6 % aller Antipsychotika-Verschreibungen bei Kindern und Jugendlichen zu. Pipamperon als klassisches Antipsychotikum belegte jeweils den zweiten Platz. Die klassischen Antipsychotika Chlorprothixen, Melperon und Levomepromazin konnten sich bei nur leichten Veränderungen ihrer Anteile unter den Top 10 halten, das atypische Antipsychotikum Aripiprazol (Markteinführung in Deutschland 2004) belegte im Jahr 2012 bereits Rang 5. Der Verordnungsanteil klassischer Antipsychotika ging von 52,9 % (2005) auf 31,4 % (2012) deutlich zurück.

Verschreibende Facharztgruppen und Diagnosen

Im Jahr 2011 wurden für insgesamt 4 433 Kinder und Jugendliche 24 828 Packungen Antipsychotika verschrieben. Davon wurden 27,9 % der Antipsychotika durch Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie verordnet, 25,4 % von Kinderärzten und 16,2 % von Hausärzten. Neben Neurologen/Psychiatern (7,4 %) entfallen 23,2 % der Verordnungen auf andere Arztgruppen, dies dürften größtenteils Ärzte in Institutsambulanzen sein.

Eine altersdifferenzierte Analyse ergab folgendes Bild: Bei den 0- bis 4-Jährigen erfolgte die Mehrheit der Verordnungen durch Pädiater (57,3 %). In den folgenden Altersgruppen verschrieben Kinderärzte sowie Kinder- und Jugendpsychiater (5–9 Jahre: 35,6 % beziehungsweise 32,1 %; 10–14 Jahre: 32,0 % beziehungsweise 32,1 %) die größten Anteile. Bei den 15- bis 19-Jährigen stellten Kinder- und Jugendpsychiater beziehungsweise Hausärzte 23,5 % beziehungsweise 20,5 % der Verordnungen aus.

In Tabelle 3 sind beispielhaft die für Patienten mit dem meistverordneten Antipsychotikum Risperidon kodierten Diagnosen aufgeführt. Bei 61,5 % der Patienten wurden hyperkinetische Störungen und bei 36,5 % Störungen des Sozialverhaltens diagnostiziert.

Psychiatrische Diagnosen bei Kindern und Jugendlichen mit einer Verordnung von Risperidon im Jahr 2011
Psychiatrische Diagnosen bei Kindern und Jugendlichen mit einer Verordnung von Risperidon im Jahr 2011
Tabelle 3
Psychiatrische Diagnosen bei Kindern und Jugendlichen mit einer Verordnung von Risperidon im Jahr 2011

Diskussion

Ergebnisse im nationalen und internationalen Vergleich

Im untersuchten Zeitraum hat der Anteil Kinder und Jugendlicher in Deutschland, denen mindestens ein Antipsychotikum verordnet wurde, um 41,2 % zugenommen (die angegebenen Zuwachsraten basieren auf den nicht gerundeten Rohdaten). Dieser Anstieg ist eindeutig auf einen erheblichen Verordnungszuwachs atypischer Antipsychotika zurückzuführen (+ 129,0 %), der sich besonders deutlich bei 10- bis 19-Jährigen sowie männlichen Versicherten zeigt. Diese Trends stellen im nationalen Vergleich die Fortsetzung der von Schubert & Lehmkuhl (13) beschriebenen Entwicklung dar, die zwischen 2000 und 2006 einen Anstieg der Antipsychotika-Verordnungen um 50,6 % fanden, der ebenfalls durch atypische Antipsychotika bedingt und bei 10- bis 14-Jährigen besonders ausgeprägt war. Vergleicht man die Verschreibungstrends bei Antipsychotika mit denen anderer Substanzklassen in der untersuchten Stichprobe (Daten nicht abgebildet), ergibt sich folgendes Bild: In den Jahren 2005 bis 2012 stieg der Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Antidepressiva-Verordnungen um 49,2 % an (14). Eine ähnliche Entwicklung zeigte sich bei Verschreibungen von ADHS-Medikamenten (Stimulanzien/Atomoxetin) (+ 62,4 %) (14). Dieser Wert liegt dabei unter der von Schubert et al. berichteten Zunahme von 96,3 % im Zeitraum 2000–2007 (15).

Im internationalen Vergleich mit Daten aus Nordamerika (Tabelle 4) sind die deutschen Zahlen niedriger: In einer US-amerikanischen Studie zeigte sich im untersuchten Zeitraum (1993–1998 bis 2005–2009) eine Zunahme der Antipsychotika-Verordnungen von 0,24 % auf 1,83 % bei Kindern und von 0,78 % auf 3,76 % bei Jugendlichen (1). Eine kanadische Arbeit verzeichnete im Zeitraum 2005 bis 2009 eine Zunahme aller Antipsychotika-Verschreibungen von 3,6 % auf 8,2 % sowie eine Steigerung von Verordnungen atypischer Antipsychotika um 121,7 % (16). Eine aktuelle italienische Studie (17) fand keine Zunahme von Antipsychotika-Verordnungen, eine isländische Untersuchung hingegen einen Anstieg (18). Die Prävalenz von Antipsychotika-Verschreibungen lag in der italienischen Studie deutlich niedriger als in der vorliegenden Arbeit, in der isländischen Studie dagegen höher. Eine Zusammenstellung verschiedener möglicher Einflussfaktoren auf Verschreibungsraten im internationalen Kontext findet sich bei Steinhausen (e3).

Übersicht neuerer Studien zu ambulanten Antipsychotikaverordnungen bei Kindern und Jugendlichen
Übersicht neuerer Studien zu ambulanten Antipsychotikaverordnungen bei Kindern und Jugendlichen
Tabelle 4
Übersicht neuerer Studien zu ambulanten Antipsychotikaverordnungen bei Kindern und Jugendlichen

Im Hinblick auf das Geschlecht ist auch bei anderen Studien eine vermehrte Verschreibung bei männlichen Patienten festzustellen (3, 19). Verschreibungsgipfel wurden in der vorliegenden Studie in den Altersgruppen der 10- bis 19-Jährigen gefunden, in anderen Studien waren dies die Altersbereiche 7–12, 10–19, 10–14 beziehungsweise 14–20 Jahre (1, 2, 20, 21).

Im Gegensatz zu Verordnungstrends in den USA (22) war in der vorliegenden Studie bei Vorschulkindern keine Zunahme von Antipsychotika-Verschreibungen festzustellen. Bei den 0- bis 4-Jährigen zeigte sich sogar ein Rückgang von 0,15 % (2005) auf 0,01 % (2012), bedingt durch die Marktrücknahme von Promazin Anfang 2006.

Der gefundene Ost-West-Unterschied lässt sich nicht sicher erklären, wobei sich die Werte im Verlauf des Untersuchungszeitraumes auch zunehmend annäherten. Während Untersuchungen bei Erwachsenen Ost-West-Unterschiede hinsichtlich psychiatrischer Morbidität zeigen (e4), liegen für Kinder/Jugendliche diesbezüglich keine Hinweise vor (e5, e6).

Der Anteil der Off-label-Verordnungen liegt international in vergleichbaren Arbeiten zwischen 52,0 % und 94,5 % (1, 18, 23). Betrachtet man die mit Verordnungen von Risperidon assoziierten Diagnosen (Tabelle 3), liegt die Vermutung nahe, dass auch hierzulande der Großteil der Verschreibungen für externalisierende Störungen (ADHS, Störungen des Sozialverhaltens) erfolgte und nur ein kleinerer Teil für die tatsächlich zugelassene Indikation (anhaltende Aggressionen bei Kindern/Jugendlichen mit unterdurchschnittlichen intellektuellen Fähigkeiten). Ein solcher Trend zum Einsatz von Antipsychotika bei externalisierenden Störungen wird in mehreren internationalen Untersuchungen beschrieben (3, 16, 21). Dieser Erklärungsansatz wird auch dadurch gestützt, dass sich deutliche Zuwächse an Verschreibungen bei männlichen Patienten im Alter von 10–14 Jahren zeigten, was epidemiologisch dem Häufigkeitsgipfel externalisierender Störungen entspricht (24).

Bei den verordnenden Facharztgruppen haben Kinder- und Jugendpsychiater sowie Pädiater mit zusammengefasst der Hälfte aller Verordnungen eine zentrale Position inne. Im Gegensatz zu anderen Versorgungs- und Gesundheitssystemen mit einer höheren Zahl von Verschreibungen durch Hausärzte (3, 20, 25) und zu Verschreibungsmustern für zum Beispiel Antidepressiva (26) sind Hausärzte in der vorliegenden Untersuchung insgesamt für weniger Verordnungen verantwortlich.

Erklärungsansätze für den Verordnungsanstieg

Die Ursachen für die gefundene erhebliche Zunahme von Antipsychotika-Verordnungen in Deutschland in den vergangenen Jahren sind vermutlich vielfältig und aus dem vorliegenden Datenmaterial nur mit Einschränkungen abzuleiten.

Zunahme psychischer Störungen – Möglich wäre eine Zunahme psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen im Untersuchungszeitraum, mit daraus resultierender vermehrter Behandlungsnotwendigkeit. Diese Hypothese wird jedoch durch die gegenwärtige Datenlage nicht gestützt: Eine Metaanalyse von 33 deutschen Studien aus den Jahren 1953 bis 2007 konnte keine Zunahme kinder- und jugendpsychiatrischer Auffälligkeiten in den vergangenen Jahrzehnten zeigen (27). Eine weitere Studie, die Schüler in den Jahren 1987 und 2008 verglich, fand lediglich ein vermehrtes Auftreten somatischer Symptome (28).

Geänderte Leitlinienempfehlungen – Eine Änderung relevanter Therapieleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) erfolgte zumindest in den Jahren 2007 bis 2011 nicht, so dass diese Ursache eher nicht in Betracht kommt.

Veränderte Versorgungssituation – In den vorwiegend verschreibenden Fächern Pädiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie ergab sich im Untersuchungszeitraum folgende Änderung der Zahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Fachärzte: Pädiatrie: + 10,5 %, Kinder- und Jugendpsychiatrie: + 61,5 % (eigene Berechnungen mit Daten der Bundes­ärzte­kammer), so dass eine Zunahme potenzieller Verschreiber als eine Ursache der gestiegenen Verordnungszahlen möglich erscheint.

Marketing atypischer Antipsychotika – Die vermehrte Verschreibung insbesondere atypischer Antipsychotika kann auch Folge des intensiven Marketings pharmazeutischer Unternehmen sein ([29, e7], speziell zur Bewerbung von Off-label-Gebrauch: [30]). Solche Maßnahmen könnten unter anderem zur Folge haben, dass verordnende Ärzte mit atypischen Antipsychotika ein günstigeres Nutzen-Schaden-Verhältnis assoziieren und diese deshalb bevorzugt verordnen.

Medikamentöse Behandlung anstelle von Psychotherapie – Die vermehrte Verordnung von Antipsychotika könnte auch darin begründet sein, dass eine medikamentöse Therapie schneller zu initiieren ist als eine psychotherapeutische Behandlung und auch im Allgemeinen auf Patienten- beziehungsweise Familienseite weniger Zeit und Motivation benötigt. Zudem sind die Ergebnisse einer versorgungsnahen Evaluation ambulanter Behandlungen bei Störungen des Sozialverhaltens nicht sehr ermutigend (31), wenngleich effektivere Verfahren verfügbar wären (32).

Stärken und Schwächen der Studie

Die vorliegende Arbeit bietet eine Längsschnittuntersuchung aktueller Daten der größten deutschen Krankenkasse zur Verschreibung von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen im gesamten Bundesgebiet über einen Zeitraum von acht Jahren. Krankenkassen-Routinedaten ermöglichen die Untersuchung großer, unselektierter Populationen ohne die bei Primärerhebungen unter Umständen geringe Teilnahmerate oder das Problem von Erinnerungsfehlern. Allerdings ist die Aussagekraft derartiger Studien durch verschiedene Faktoren eingeschränkt: Zum einen ist die untersuchte Population nicht als repräsentativ anzusehen, da es zwischen Krankenkassen Unterschiede in der Versichertenstruktur gibt (33). Somit sollte eine Verallgemeinerung der Ergebnisse mit Vorsicht erfolgen. Zum anderen bedingt die Verwendung von durch Ärzte verschiedener Facharztgruppen kodierter Diagnosedaten ein gewisses Maß an Ungenauigkeit, zumal Informationen über verwendete diagnostische Algorithmen, psychologische Tests oder andere diagnosesichernde Untersuchungen nicht vorliegen. Auch Informationen zu Familienanamnese, Symptomschwere und -dauer, Ethnie (34), Wohnsituation (35) oder verordneter Dosierung fehlen. Zudem ist zu berücksichtigen, dass nicht alle verschriebenen Medikamente auch anweisungsgemäß eingenommen werden.

Die Vergleichbarkeit mit internationalen Daten ist durch unterschiedliche Gesundheitssysteme, Stichprobenzusammensetzungen und Untersuchungszeiträume eingeschränkt.

Resümee

Wie in anderen westlichen Industriestaaten haben auch in Deutschland in den vergangenen Jahren Antipsychotika-Verordnungen bei Kindern und Jugendlichen zugenommen. Verglichen mit den USA oder Kanada liegen die Zahlen für Deutschland niedriger, im innereuropäischen Vergleich bewegt sich die deutsche Verschreibungspraxis im Mittelfeld. Bemerkenswert ist der erhebliche Zuwachs der Verordnungen atypischer Antipsychotika jedoch angesichts der limitierten Datenlage und des relevanten Nebenwirkungspotenzials sowie insbesondere unter dem Aspekt, dass ein Teil der Verordnungen für Störungsbilder erfolgt (zum Beispiel ADHS), für die es keine gesicherte Indikation für eine Behandlung mit Antipsychotika gibt und für die wirksame, nebenwirkungsärmere Therapiealternativen vorliegen.

Allerdings muss auch darauf hingewiesen werden, dass jeder Arzt sich bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit gravierenden psychischen Störungen in einem Dilemma befindet, da die Auswahl wirksamer Medikamente ohne Off-label-Gebrauch sehr begrenzt ist (siehe Tabelle 1, zum Beispiel Haloperidol als einziges zugelassenes Medikament bei Tic-Störungen) und auch die älteren zugelassenen Substanzen zum Teil erhebliche Nebenwirkungen haben.

Bis weitere Studien (zum Beispiel TOSCA-Studie [e8]) verwertbare Ergebnisse erbringen, ist deshalb eine sorgfältige Abwägung und Indikationsstellung durch Kinder- und Jugendpsychiater oder andere Experten für Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen unabdingbar, wenn eine Erstverordnung mit Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen geplant ist. Unter diesen Voraussetzungen und bei sorgfältigem Monitoring unerwünschter Arzneimittelwirkungen ist eine Verordnung von Antipsychotika vertretbar.

Angesichts der Diskrepanz zwischen vorhandener Evidenz und Verschreibungspraxis besteht ein erheblicher Bedarf an weiteren Studien zu den Wirkungen von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen (e1, e9). Diese sollten insbesondere Langzeitwirkungen und -nebenwirkungen erfassen, da nur so eine solide Grundlage für die Festlegung oder Erweiterung von Indikationen für bestimmte Altersgruppen oder Zielsymptome geschaffen werden kann (5, e1). Ein beispielhaftes Vorhaben hierfür sind die von der Europäischen Union geförderten Pediatric European Risperidone Studies (www.pers-project.com). Für zukünftige Studien wären des Weiteren ein naturalistisches Design (e9) sowie ein multimodaler Ansatz wünschenswert (e10, e11).

Mittelfristig erscheint es zudem erwägenswert, bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Antipsychotika die Bedingungen für Verordnung (zum Beispiel Festlegung verschreibender Arztgruppen) und Monitoring möglicher unerwünschter Arzneimittelwirkungen konkreter zu fassen (zum Beispiel [36, 37]), da durch unverbindliche Hinweise allein Änderungen der Verschreibungspraxis kaum zu erwarten sind (38).

Interessenkonflikt

Prof. Bachmann erhielt Honorare für Vortragstätigkeit von Actelion, Novartis und Ferring sowie für die Erstellung eines Buchkapitels von der BARMER GEK. Er hat als Studienarzt bei klinischen Studien der Firmen Shire und Novartis mitgewirkt.

Prof. Glaeske und PD Dr. Hoffmann sind im Rahmen von Drittmittelverträgen für verschiedene Krankenkassen (BARMER GEK, DAK, TK, verschiedene BKKen) tätig.

Dr. Lempp erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Teile der hier vorgestellten Datenanalysen stammen aus einem von der BARMER GEK finanziell unterstützten Forschungsprojekt. Die BARMER GEK war an der wissenschaftlichen Auswertung der Daten nicht beteiligt und hatte keinen Einfluss auf die Erstellung des Manuskripts und die Entscheidung der Einreichung zur Publikation.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 6. 2013, revidierte Fassung angenommen: 14. 10. 2013

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christian J. Bachmann
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
Fachbereich Medizin, Philipps-Universität Marburg
Schützenstraße 49, 35039 Marburg
christian.bachmann@med.uni-marburg.de

Zitierweise
Bachmann CJ, Lempp T, Glaeske G, Hoffmann F: Antipsychotic prescriptions in children and adolescents—an analysis of data from a German statutory health insurance company from 2005–2012.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111(3): 25–34. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0025

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0314

eTabellen:
www.aerzteblatt.de/14m0025

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Goethe-Universität Frankfurt am Main: Dr. med. Lempp
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Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Typ des Antipsychotikums (klassisch vs. atypisch)
Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Typ des Antipsychotikums (klassisch vs. atypisch)
Grafik 1
Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Typ des Antipsychotikums (klassisch vs. atypisch)
Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Altersgruppen
Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Altersgruppen
Grafik 2
Anteil Kinder und Jugendlicher mit Antipsychotika-Verordnungen 2005–2012, nach Altersgruppen
Klassifikation der im Untersuchungszeitraum verfügbaren atypischen und typischen Antipsychotika sowie Zulassungsstatus für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland
Klassifikation der im Untersuchungszeitraum verfügbaren atypischen und typischen Antipsychotika sowie Zulassungsstatus für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland
Tabelle 1
Klassifikation der im Untersuchungszeitraum verfügbaren atypischen und typischen Antipsychotika sowie Zulassungsstatus für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland
Die zehn am häufigsten verordneten antipsychotischen Substanzen bei Kindern und Jugendlichen (Anzahl verordneter Packungen bzw. Anteil an allen verordneten Packungen, 2005 versus 2012)
Die zehn am häufigsten verordneten antipsychotischen Substanzen bei Kindern und Jugendlichen (Anzahl verordneter Packungen bzw. Anteil an allen verordneten Packungen, 2005 versus 2012)
Tabelle 2
Die zehn am häufigsten verordneten antipsychotischen Substanzen bei Kindern und Jugendlichen (Anzahl verordneter Packungen bzw. Anteil an allen verordneten Packungen, 2005 versus 2012)
Psychiatrische Diagnosen bei Kindern und Jugendlichen mit einer Verordnung von Risperidon im Jahr 2011
Psychiatrische Diagnosen bei Kindern und Jugendlichen mit einer Verordnung von Risperidon im Jahr 2011
Tabelle 3
Psychiatrische Diagnosen bei Kindern und Jugendlichen mit einer Verordnung von Risperidon im Jahr 2011
Übersicht neuerer Studien zu ambulanten Antipsychotikaverordnungen bei Kindern und Jugendlichen
Übersicht neuerer Studien zu ambulanten Antipsychotikaverordnungen bei Kindern und Jugendlichen
Tabelle 4
Übersicht neuerer Studien zu ambulanten Antipsychotikaverordnungen bei Kindern und Jugendlichen
Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Antipsychotika-Verordnungen, nach Wohnregion
Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Antipsychotika-Verordnungen, nach Wohnregion
eTabelle 1
Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Antipsychotika-Verordnungen, nach Wohnregion
Multivariate logistische Regression zu Faktoren, die mit der Verschreibung von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen 2005–2012 assoziiert sind
Multivariate logistische Regression zu Faktoren, die mit der Verschreibung von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen 2005–2012 assoziiert sind
eTabelle 2
Multivariate logistische Regression zu Faktoren, die mit der Verschreibung von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen 2005–2012 assoziiert sind
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