ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2014Psychopharmaka-Verordnungen bei Kindern und Jugendlichen
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Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter haben als Behandlungsanlass in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Dabei sind nicht nur Kinder- und Jugendpsychiater und Psychotherapeuten gefragt, sondern auch Kinder- und Allgemeinärzte – insbesondere wenn es um eine medikamentöse Behandlung mit Psychopharmaka geht (1).

Dank des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS), der von 2003 bis 2006 durchgeführt wurde, gibt es relativ aktuelle Daten unter anderem zur psychischen Gesundheit, Arzneimittelanwendung und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen von Kindern und Jugendlichen (2). Auffallend ist, dass sich trotz einer deutlich beeinträchtigten Lebensqualität nur circa die Hälfte der Betroffenen in Behandlung befindet. Und selbst wenn sie den Weg in eine Praxis oder Institution finden, ist damit nicht gesichert, dass sie auch angemessenen versorgt werden: Kinder und Jugendliche, bei denen als Vorstellungsanlass eine psychische Störung vorlag, erhielten nur in gut 30 % der Fälle kinderpsychiatrische und psychotherapeutische Leistungen, wie eine versicherungsbezogene epidemiologische Studie zeigte (3). Die im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) erfassten aktuellen Arzneimittelanwendungen belegen deren hohe Behandlungsrelevanz. Arzneimittel zur Behandlung des Nervensystems lagen dabei mit 7,2 % immerhin auf dem 4. Platz (4).

Atypische Neuroleptika in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

Bachmann und Koautoren (5) weisen in ihrem Artikel auf generelle Probleme bei der Verordnung von Antipsychotika hin. Es sind nur wenige atypische Neuroleptika für das Kindes- und Jugendalter zugelassen, so dass ihre Verordnung häufig off-label erfolgt. Das Indikationsspektrum ist darüber hinaus für das Jugendalter auf schizophrene, wahnhafte und bipolare Störungen eingegrenzt sowie für Kinder mit aggressiven, impulsiven Verhaltensreaktionen und Selbstverletzungen bei geistiger Behinderung beziehungsweise Autismusspektrumstörungen (6).

Offen bleibt, warum die Versorgungszahlen von Neuroleptika weiter ansteigen. Es mag überraschend erscheinen, dass die Verordnungszahlen von Neuroleptika weiter ansteigen. Bachmann und Koautoren nennen einige mögliche Erklärungsansätze: Eine veränderte Versorgungssituation, ein intensives Marketing atypischer Neuroleptika sowie eine medikamentöse Behandlung anstelle einer Psychotherapie. Eine Zunahme psychischer Störungen scheint nach Ansicht der Autoren unter Bezug auf eine Metaanalyse nicht zu bestehen, auch finden sich keine geänderten Leitlinienempfehlungen durch die Fachgesellschaften.

Es muss überraschen, dass trotz der nicht gesicherten Datenlage eine Zunahme von Antipsychotika-Verordnungen in vielen westlichen Ländern beobachtet wird. So stellten Rani und Mitarbeiter (7) in England zwischen 1992 und 2005 eine Verdoppelung der antipsychotischen Medikationen fest und fanden den größten Anstieg bei Kindern im Alter zwischen 7 und 12 Jahren. Sie bringen dies mit einer Erweiterung des Indikationsspektrums in Zusammenhang, einer Veränderung der Diagnosekriterien sowie einem generellen Trend zu mehr Medikation. Darüber hinaus würden klassische Neuroleptika zunehmend durch Atypika ersetzt.

In einer eigenen Studie (8) fanden wir zwischen 2000 und 2006 ebenfalls einen deutlichen Anstieg, der jedoch etwas niedriger ausfiel als in England. In diesem Zeitraum nahm die Verschreibung von Atypika zu, wohingegen die Verschreibung von klassischen Antipsychotika zurückging. Insbesondere die Altersgruppe der 15- bis 19-Jährigen – und hier die Jungen – erhielten verstärkt Neuroleptika. Da Erkrankungen aus dem schizophrenen Spektrum nicht vermehrt auftraten, sind andere Indikationen für diesen Anstieg verantwortlich. Hierbei dürfte es sich vor allem um aggressive und impulsive Verhaltensauffälligkeiten handeln (8).

Tyrer und Koautoren überprüften die Effekte von Neuroleptika auf aggressives Verhalten bei geistiger Behinderung und kamen zu der kritischen Einschätzung, dass antipsychotische Medikamente nicht länger als eine Routinemaßnahme bei dieser Patientengruppe eingesetzt werden sollten (9). Es zeigte sich gegenüber einer Placebo-Behandlung keine signifikante Verbesserung, jedoch traten viele unerwünschte Wirkungen auf. Für Matson und Wilkins (10) ist diese Studie vor allem deshalb so bedeutsam, weil sie die generelle Indikation für Neuroleptika bei oppositionell-aggressivem und impulsivem Verhalten infrage stellt und auf einige spezielle, besonders ausgeprägte Formen reduziert.

Zurzeit ist jedoch ein gegensätzlicher Trend zu beobachten, bei dem der Anwendungsbereich für Neuroleptika gerade bei aggressiven Störungen eher erweitert wird und damit verhaltenstherapeutische Interventionen, die sich empirisch als überlegen gezeigt haben, in der Umsetzung allerdings aufwendig sind, vernachlässigt werden. Dies unterstreicht noch einmal die Einschätzung von Bachmann und Koautoren (5), dass angesichts der Diskrepanz zwischen vorhandener Evidenz und Verschreibungspraxis ein erheblicher Bedarf an weiteren Studien zu den Wirkungen von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen besteht.

Bedeutung versicherungsbezogener Routinedaten für das Versorgungssystem

Die Längsschnittuntersuchung von Bachmann und Koautoren (5) wertet Daten einer Krankenkasse zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Antipsychotika im gesamten Bundesgebiet über einen Zeitraum von acht Jahren aus. Den Vorteilen eines solchen Untersuchungsansatzes – zum Beispiel große, unselektierte Populationen untersuchen zu können – stehen einige Nachteile – wie die fehlende Möglichkeit zur Überprüfung der Diagnosestellung, Fehlen wichtiger Informationen zur Krankheitsdauer und -schwere sowie sozialer Belastung – gegenüber. Dennoch sind solche – auch auf eine Krankenkasse bezogene – Untersuchungen außerordentlich wertvoll, da sie uns mit Entwicklungen und Trends in Diagnostik und Therapie vertraut machen, die sonst nicht so eindeutig zu erkennen wären. Veränderungen der Verordnungsprävalenz über die Zeit lassen sich ebenso feststellen wie die Anzahl von Off-label-Behandlungen. Routinedaten der Krankenkassen ermöglichen dabei eine Untersuchung ohne Verzerrung durch eine Selektion der Befragten, wie zum Beispiel in praxis- oder krankenhausbezogenen Erhebungen, sowie ohne Erinnerungsverzerrungen und Antwortverweigerungen. Geschlechts- und altersspezifische Effekte bei der Medikation werden transparent, ebenso mögliche Unterschiede in der Behandlungspraxis in Abhängigkeit von der Region (Stadt, Land) oder auch Veränderungen in der durchschnittlichen Zahl an Tagesdosen je Empfänger im Verlauf der Jahre (11).

Der Beitrag von Bachmann und Koautoren (5) erlaubt es, wichtige Schlussfolgerungen zu ziehen, und regt zur kritischen Überprüfung der Behandlungspraxis mit Antipsychotika an: Auch ohne überzeugende Evidenz werden vor allem Atypika off-label über einen längeren Zeitraum in der Behandlung von aggressiv-impulsiven Störungen zunehmend eingesetzt. Diese Indikation findet sich nicht in den entsprechenden Leitlinien und die Mehrzahl der Verordnungen erfolgt nicht durch den Kinder- und Jugendpsychiater, wobei offen bleibt, ob die Medikation Teil eines multimodalen Vorgehens ist. Das am meisten verordnete Antipsychotikum Risperidon wird in 61,5 % der Fälle bei Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und in 35,5 % der Fälle bei Störungen des Sozialverhaltens gegeben. Diese Ergebnisse unterstreichen, dass die Autoren eine wichtige Diskussion über die adäquate Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit aggressiv-impulsiven Störungen angestoßen haben.

Interessenkonflikt
Prof. Lehmkuhl erhielt Honorare für Beratertätigkeit (Advisory Board Strattera)
von der Firma Lilly.

Dr. Schubert erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters
Uniklinik Köln
Robert-Koch-Straße 10
50931 Köln

gerd.lehmkuhl@uk-koeln.de

Englischer Titel: Psychotropic Medication in Children and Adolescents

Zitierweise
Lehmkuhl G, Schubert I: Psychotropic medication in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(3): 23–24. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0023

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Kamtsiuris P, Bergmann E, Rattey P, Schlaud M: Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2007; 50: 836–50. CrossRef MEDLINE
2.
Ravens-Sieberer U, Wille N, Bettge S, Erhart M: Psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse aus der BELLA-Studie im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2007; 50: 871–8. CrossRef MEDLINE
3.
Lehmkuhl G, Köster I, Schubert I: Ambulante Versorgung kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen – Daten einer versichertenbezogenen epidemiologischen Studie. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiat 2009; 58: 170–85. MEDLINE
4.
Knopf H: Arzneimittelanwendung bei Kindern und Jugendlichen. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2007; 50: 863–70. CrossRef MEDLINE
5.
Bachmann CJ, Lempp T, Glaeske G, Hoffmann F: Antipsychotic prescription in children and adolescents—an analysis of data from a German statutory health insurance company from 2005–2012. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(3): 25–34. VOLLTEXT
6.
Fegert JM, Häßler F, Rothärmel S: Atypische Neuroleptika in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Stuttgart: Schattauer 1999.
7.
Rani F, Murray MA, Byrne PJ, Wong ICK: Epidemiologic features of antipsychotic prescribing to children and adolescents in primary care in the United Kingdom. Pediatrics 2008; 121: 1002–9.
8.
Schubert I, Lehmkuhl G: Increased antipsychotic prescribing to youths in Germany. Psychiatric Services 2009; 60: 269.
9.
Tyrer B, Oliver-Africano PC, Ahmedz Z, et al.: Risperidone, haloperidol, and placebo in the treatment of aggressive challenging behaviour in patients with intellectual disability: A randomised controlled trial. Lancet 2008; 370: 9–10.
10.
Matson JL, Wilkins J: Antipsychotic drugs for aggression in intellectual disability. Lancet 2008; 371: 9–10. CrossRef MEDLINE
11.
Schubert I, Köster I, Lehmkuhl G: The changing prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and methylphenidate prescriptions: a study of data from a random insurance company in the German State of Hesse, 2000–2007. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(36): 615–21. VOLLTEXT
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Uniklinik Köln:
Prof. Dr. med. Lehmkuhl, Dr. rer. soc. Schubert
1.Kamtsiuris P, Bergmann E, Rattey P, Schlaud M: Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2007; 50: 836–50. CrossRef MEDLINE
2.Ravens-Sieberer U, Wille N, Bettge S, Erhart M: Psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse aus der BELLA-Studie im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2007; 50: 871–8. CrossRef MEDLINE
3.Lehmkuhl G, Köster I, Schubert I: Ambulante Versorgung kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen – Daten einer versichertenbezogenen epidemiologischen Studie. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiat 2009; 58: 170–85. MEDLINE
4.Knopf H: Arzneimittelanwendung bei Kindern und Jugendlichen. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2007; 50: 863–70. CrossRef MEDLINE
5.Bachmann CJ, Lempp T, Glaeske G, Hoffmann F: Antipsychotic prescription in children and adolescents—an analysis of data from a German statutory health insurance company from 2005–2012. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(3): 25–34. VOLLTEXT
6.Fegert JM, Häßler F, Rothärmel S: Atypische Neuroleptika in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Stuttgart: Schattauer 1999.
7.Rani F, Murray MA, Byrne PJ, Wong ICK: Epidemiologic features of antipsychotic prescribing to children and adolescents in primary care in the United Kingdom. Pediatrics 2008; 121: 1002–9.
8.Schubert I, Lehmkuhl G: Increased antipsychotic prescribing to youths in Germany. Psychiatric Services 2009; 60: 269.
9.Tyrer B, Oliver-Africano PC, Ahmedz Z, et al.: Risperidone, haloperidol, and placebo in the treatment of aggressive challenging behaviour in patients with intellectual disability: A randomised controlled trial. Lancet 2008; 370: 9–10.
10.Matson JL, Wilkins J: Antipsychotic drugs for aggression in intellectual disability. Lancet 2008; 371: 9–10. CrossRef MEDLINE
11.Schubert I, Köster I, Lehmkuhl G: The changing prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and methylphenidate prescriptions: a study of data from a random insurance company in the German State of Hesse, 2000–2007. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(36): 615–21. VOLLTEXT

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