ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2014Gemeinsame Landesgremien: Eine ernüchternde Bilanz

POLITIK

Gemeinsame Landesgremien: Eine ernüchternde Bilanz

Dtsch Arztebl 2014; 111(3): A-64 / B-58 / C-54

Ankowitsch, Eugenie

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Die Hoffnungen auf eine bessere sektorenübergreifende Planung, die in die neuen gemeinsamen Landesgremien gesetzt wurden, waren groß. Doch nur wenige haben nach zwei Jahren Ergebnisse vorzuweisen.

Gute Ideen gegen Engpässe – diese sollten die Landesgremien liefern. Doch so einfach wie gehofft, geht es nicht. Foto: laif
Gute Ideen gegen Engpässe – diese sollten die Landesgremien liefern. Doch so einfach wie gehofft, geht es nicht. Foto: laif

Es sollte helfen, die Grenzen zwischen ambulantem und stationärem Sektor zu überwinden sowie innovative und für die Regionen maßgeschneiderte Konzepte zu erarbeiten: das gemeinsame Landesgremium nach Paragraf 90 a Sozialgesetzbuch V. Diese Entscheidungsrunde sei geeignet, verkündeten Landespolitiker, die dringend benötigten passgenauen Verbesserungen an der Schnittstelle ambulant-stationär zu erreichen. „Der Austausch der jeweiligen Akteure soll dazu führen, dass die Versorgung in Zukunft patientenorientierter funktionieren kann“, erklärte im April 2012 der damalige schleswig-holsteinische Ge­sund­heits­mi­nis­ter Heiner Garg (FDP). „Die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung einer älter werdenden und zahlenmäßig abnehmenden Bevölkerung kann nur gemeinsam gelingen“, sagte seine Brandenburger Amtskollegin Anita Tack (Die Linke) im September 2012 bei einer Veranstaltung der AOK.

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Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat die schwarz-gelbe Koalition 2012 auf Drängen der Bundesländer die Möglichkeit geschaffen, Landesgremien einzurichten, in denen die Vertreter der Selbstverwaltung Empfehlungen zu sektorenübergreifenden Versorgungsfragen in den Regionen abgeben können, aber nicht müssen. Zwei Jahre später haben zwar fast alle Bundesländer ein solches Gremium eingerichtet oder stehen kurz davor. Aber nur in wenigen Ländern hat das Gremium überhaupt schon getagt oder kann gar Ergebnisse vorweisen.

Debatten um Mitglieder und Stimmrechte

Stattdessen wurde monatelang über die Zusammensetzung, Stimmrechte und Abstimmungsmodalitäten diskutiert. Das Ergebnis fiel äußerst heterogen aus: In jedem Bundesland ist das gemeinsame Landesgremium anders zusammengesetzt. Während die bundesgesetzlich vorgeschriebenen Vertreter des Landes, der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft gesetzt waren und in jedem Landesgremium über Stimmrechte verfügen, sind andere mögliche Mitglieder, insbesondere die Lan­des­ärz­te­kam­mern, nur punktuell vertreten und müssen sich teilweise mit einer Art „Beraterfunktion“ begnügen. Jedes Gremium hat eine andere Größe, jedes entscheidet anders: Einige sehen Einstimmigkeit bei Beschlüssen vor, andere eine einfache oder eine Zweidrittel-mehrheit.

Bereits während des Gesetzgebungsverfahrens hatte es Kritik gegeben. Damals forderte der deutsche Landkreistag mehr Einfluss für das Landesgremium: „Die Möglichkeit, Empfehlungen auszusprechen, reicht nicht aus. Das sektorenübergreifende Gremium muss eine richtungsweisende Rolle erhalten und bindende Beschlüsse fassen.“ Der GKV-Spitzenverband Bund führte an, dass ein Gremium ohne Entscheidungskompetenzen nicht geeignet sei, die Abstimmung und Steuerung der sektorenübergreifenden Versorgung zu gewährleisten. Die Krankenkassenvertreter schlugen vor, die Regelung zu streichen.

Das Gremium wurde gesetzlich vorgeschrieben, die Bedenken sind geblieben. So erklärte Dr. med. Klaus Heckemann, Vorstandsvorsitzender der KV Sachsen, nach der konstituierenden Sitzung des dortigen gemeinsamen Landesgremiums im April 2013: „Wir brauchen kein weiteres Gremium. Es gibt bereits genug Runden. Dass ausgerechnet in dieser eine der drängenden Fragen geklärt wird, halte ich für unwahrscheinlich.“ Heckemann steht mit seiner Skepsis nicht allein. Ähnlich äußern sich auch Gremiumsmitglieder aus anderen Bundesländern.

Ministerin Tack wies bei der AOK-Veranstaltung denn auch darauf hin, das Gremium sei „kein scharfes Schwert“. Es solle weder in die Fortschreibung des Landeskrankenhausplans noch in die ambulante Bedarfsplanung eingreifen. Frank Michalak, Vorstandsvorsitzender der AOK Nordost, forderte: „Das Gremium sollte sich seiner Grenzen bewusst sein und sich darauf beschränken, im Rahmen seines gesetzlichen Auftrages tätig zu werden.“

In Berlin: wacklige Vorgaben für den Zulassungsausschuss

Wie wenig bindend Beschlüsse eines Landesgremiums am Ende sein können, zeigt der Berliner „Letter of Intent“, den das dortige Landesgremium vor wenigen Monaten in seiner zweiten Sitzung beschlossen hat. Danach soll der Zulassungsausschuss Praxisverlegungen innerhalb der Stadt nur noch dann zulassen, wenn sie von einem Bezirk mit höherem Versorgungsgrad in einen mit niedrigerem erfolgen. Ziel ist es, Versorgungsungleichheiten zwischen den Bezirken schrittweise aufzuheben. Bei der Planung für die haus- und kinderärztliche Versorgung soll zusätzlich die bezirkliche Sozialstruktur berücksichtigt werden. Das bedeutet: In Bezirken mit ungünstiger Sozialstruktur dürfte es mehr Haus- und Kinderarztpraxen geben, in Bezirken mit guter Sozialstruktur weniger. Solche Vorgaben sind umstritten, nicht nur wegen juristischer Aspekte. Viele Fachleute sind der Auffassung, dass man Ärztinnen und Ärzte, die sich in Bezirken mit einer schwierigen Sozialstruktur niedergelassen haben, lieber besser honorieren und ihre Arbeit durch kommunale Zusatzangebote unterstützen solle, statt ihnen einen Umzug zu verbieten. Hinzu kommt aber: Die Mitglieder des Zulassungsausschusses von Krankenkassen und KV sind per Gesetz nicht weisungsgebunden. Der Berliner Landesausschuss kann also nur an den Ausschuss appellieren, seine Empfehlung zu berücksichtigen. Im Fall der Umzugsverbote ist das strenggenommen überflüssig, wie der Vorstand der KV Berlin, Dr. med. Uwe Kraffel, erläutert. Der Zulassungsausschuss ist nämlich gemäß Paragraf 24 Absatz 7 der Zulassungsverordnung für Ärzte verpflichtet zu prüfen, ob Erfordernisse der vertragsärztlichen Versorgung einer Praxisverlegung entgegenstehen. Bereits seit 2012 lässt er nach Angaben Kraffels deshalb Umzüge in gut versorgte Bezirke nicht mehr zu. Die Ärzte, denen ein Umzug untersagt wurde, hätten gegen diese Entscheidung geklagt, so der KV-Vorstand. Auch wenn Kraffel die Erfolgschancen der Kläger als gering einschätzt, deutet auch dieser Umstand darauf hin, dass die Umsetzung von Empfehlungen eines Landesgremiums schwierig ist.

Nicht alle Bundesländer haben im Übrigen ein eigenes Gesetz für ihre Landesgremien erlassen. In Nordrhein-Westfalen (NRW) wurde die Runde ohne besondere landesgesetzliche Ermächtigungsgrundlage und ohne Geschäftsordnung eingesetzt. So konnte das Gremium nach Angaben des NRW-Ge­sund­heits­mi­nis­teriums bereits im Januar 2012 seine Arbeit aufnehmen. Die Zusammensetzung sei bewusst auf die vom Gesetzgeber ausdrücklich vorgesehenen Institutionen beschränkt worden, heißt es. Wie in anderen Ländern auch, soll das Gremium Handlungsempfehlungen für eine bessere sektorenübergreifende Versorgung abgeben. Konkret wurden nach Darstellung eines Ministeriumssprechers mittlerweile die Grundlagen für ein elektronisch unterstütztes Einweisungs- und Entlassmanagement erarbeitet. Ziel ist ein elektronisch gestütztes Überleitungsverfahren, um den Informationsfluss zwischen ambulantem und stationärem Sektor zu verbessern. Zunächst wird das Verfahren in Düren und in der Region Remscheid erprobt.

Bessere Versorgung in Pflegeheimen als Schwerpunkt

Darüber hinaus befasst sich das NRW-Landesgremium mit der Verbesserung der medizinischen Versorgung in Alten- und Pflegeheimen. Hier werden eine bessere Koordination der ärztlichen Versorgung, eine bessere Erreichbarkeit, klarer definierte Ansprechpartner, regelhafte Besuchstätigkeiten unter Begleitung einer Pflegekraft und ein Medikationsmanagement angestrebt.

Möglicherweise werden die Landesgremien in einigen Jahren mehr vorweisen können, vor allem wenn der Druck zunimmt, eine Verschlechterung der Versorgung durch eine bessere Verzahnung von ambulanten und stationären Angeboten aufzuhalten. Doch derzeit, zwei Jahre nach Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes, ist ihre Bilanz ernüchternd. In Regionen, wo die Akteure pragmatisch und vertrauensvoll zusammenarbeiten, ist ein solches Gremium nicht nötig. Wo das Verhältnis von Misstrauen und gestörter Kommunikation geprägt ist, hilft es auch nicht.

Eugenie Ankowitsch

dAS NEUE GREMIUM

Die Unzufriedenheit über getrennte Planungsgremien für die ambulante und die stationäre Versorgung auf Landesebene hat dazu geführt, dass mit Hilfe des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes die Möglichkeit geschaffen wurde, in jedem Bundesland ein gemeinsames Landesgremium für sektorenübergreifende Versorgungsfragen zu bilden. Details sind in Paragraf 90 a Sozialgesetzbuch V geregelt.

Mitglieder des Gremiums sind Vertreter des Landes, der Kassenärztlichen Vereinigung, der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft. „Durch entsprechende landesrechtliche Regelungen können regionale Versorgungsbedürfnisse berücksichtigt und Vertreterinnen der betroffenen Kommunen oder Berufsverbände hinzugezogen werden“, hieß es Ende 2011 in der Erläuterung zu Paragraf 90 a. In einigen Bundesländern sind deshalb auch die Ärzte- und Psychotherapeutenkammern vertreten.

Beschlüsse des Gremiums haben Empfehlungscharakter. Die Länder können vorsehen, dass dessen Ratschläge vor Planungsentscheidungen einzuholen sind. Rie

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