ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2014Schwarz-Rote Gesundheitspolitik: Der Hürdenlauf kann beginnen

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Schwarz-Rote Gesundheitspolitik: Der Hürdenlauf kann beginnen

Dtsch Arztebl 2014; 111(3): A-57 / B-53 / C-49

Osterloh, Falk; Rieser, Sabine

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Welche Etappenziele wird sich die Koalition in der Gesundheitspolitik setzen? Womit wird es flott vorangehen, wobei Stillstand geben? Welche Hindernisse sind klein, welche groß? Eine Prognose zum Start der neuen Legislaturperiode

Das Einarbeiten hat begonnen: „Ein ordentlicher Jurist zu sein, schadet sicher nicht in diesem Amt“, urteilte Hermann Gröhe in einem Interview. Foto: dpa
Das Einarbeiten hat begonnen: „Ein ordentlicher Jurist zu sein, schadet sicher nicht in diesem Amt“, urteilte Hermann Gröhe in einem Interview. Foto: dpa

Die „Bild am Sonntag“ machte das Rennen: Ihr gab Hermann Gröhe (CDU) als neuer Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter sein erstes Zeitungsinterview. Er kündigte an, sich für eine bessere Bezahlung von Pflegekräften einzusetzen und für einen Wartezeitenservice für Patienten in Arztpraxen. Und er versprach, mit den Wissenschaftsministern der Länder darüber zu sprechen, „dass jungen Leuten, die sich verpflichten, eine Praxis im ländlichen Raum zu übernehmen, der Zugang zum Studium erleichtert wird“. Es folgten Interviews in der „Neuss-Grevenbroicher Zeitung“ und der „Rheinischen Post“. Darin sprach sich der Minister und Abgeordnete des Wahlkreises Neuss für ein gesetzliches Verbot der organisierten Sterbehilfe aus.

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Die letzten Stellenbesetzungen stehen noch an

Der ehemalige CDU-Generalsekretär mag nie im Gesundheitsausschuss des Bundestags gesessen haben und kein Pflegefachmann sein. Aber seine ersten Äußerungen verdeutlichen: Er ist ein Profi im Politikgeschäft. Mit den Interviews hat er dafür gesorgt, dass sich große Teile der Bürger ein erstes Bild von ihm auf dem neuen Posten machen können („Bild“), dass er als heimatverbunden erscheint („Neuss-Grevenbroicher Zeitung“) und dass er sich an schwierige Themen herantraut („Rheinische Post“).

Derzeit werden noch wichtige Stellen in Gröhes Ministerium besetzt, so die der Behinderten- und Drogenbeauftragten. Zeitgleich strukturiert sich der Bundestag und benennt beispielsweise die Leitungen seiner zahlreichen Ausschüsse. Die rot-schwarze Koalition kann also die Arbeit in der 18. Legislaturperiode aufnehmen und umsetzen, was sie an gesundheitspolitischen Vorhaben im Koalitionsvertrag angekündigt hat: eine bessere Finanzierung der Pflege, neue Ansätze für mehr Qualität sowie eine angemessenere Bezahlung von Krankenhausleistungen, patientenorientierte Veränderungen in der ambulanten Versorgung, um nur ein paar Beispiele aus dem Koalitionsvertrag zu nennen (DÄ, Hefte 48 und 49/ 2013). Welche Hürden die schwarz-roten Koalitionäre dabei gut nehmen und welche sie reißen werden, hängt nicht zuletzt davon ab, welchen Stellenwert sie der Gesundheitspolitik zukommen lassen wollen – und welche Ambitionen der neue Ge­sund­heits­mi­nis­ter hat. Viele meinen: Ein flotter Lauf wird es nicht werden.

Als die Parteispitzen von Union und SPD den Koalitionsvertrag am 27. November vergangenen Jahres der Öffentlichkeit vorstellten, hob Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) drei Themen hervor, die ihr für ihre nächste Amtszeit besonders am Herzen liegen: solide Aufgabenfinanzierung, sicherer Wohlstand und soziale Sicherheit.

Dem SPD-Parteivorsitzenden gehen Energie und Europa vor

Auch der Parteivorsitzende der SPD, Sigmar Gabriel, nannte drei vordringlich zu lösende Aufgaben: die Stabilisierung Europas, die Energiewende und die Reform des Länderfinanzausgleichs. Die Reform der Pflegeversicherung bedachten die beiden Politiker mit jeweils einem Satz, das Ressort Gesundheit mit keinem. Ganz oben in der Koalition werden ander

Mittlere Hürde: Mehr Geld – das ist schon beschlossen. Doch im Einzelnen lauern zig Streitpunkte. Die Koalition muss aber liefern: Vertreter der Pflegeberufe und Bürger erwarten eine echte Reform.
Mittlere Hürde: Mehr Geld – das ist schon beschlossen. Doch im Einzelnen lauern zig Streitpunkte. Die Koalition muss aber liefern: Vertreter der Pflegeberufe und Bürger erwarten eine echte Reform.
e Themen als Krankenhausfinanzierung, Arzneimittelmarkt oder Sicherung der ambulanten Versorgung im ländlichen Raum als wichtiger angesehen.

Dass größere Reformen am Gesundheitssystem für die Parteioberen derzeit eine nachgeordnete Rolle spielen, liegt vor allem daran, dass das System auf den ersten Blick gut dasteht. Krankenkassen und Gesundheitsfonds haben in den vergangenen Jahren erhebliche Reserven angesammelt. So erlebten die gesetzlich Krankenversicherten in den zurückliegenden Jahren weder kollektive Leistungseinschränkungen noch Beitragserhöhungen, sondern erhielten sogar teilweise Beiträge zurück. Entsprechend zufrieden sind sie Umfragen zufolge mit dem System. Diese positive Stimmung ist Politikern viel wert. Auch deshalb lautet die Devise: keine Experimente.

Besonders experimentier- und reformfreudig werden SPD und Union in der Großen Koalition auch aus anderen Gründen kaum sein. Erstens, weil ihre gesundheitspolitischen Fachleute wissen, dass sich selbst kleinere Veränderungen oft nur zäh durchsetzen lassen. Zweitens, weil manche Themen sich in der Vergangenheit ideologisch so stark aufgeladen haben, dass sie nun nicht mehr sachlich miteinander anzugehen sind, zum Beispiel Finanzierungsfragen. Und drittens, weil es nicht nur zwischen SPD und Union, sondern teilweise quer durch die Parteien unterschiedliche Positionen gibt.

So kann sich beispielsweise der gesundheitspolitische Sprecher der Unionsfraktion im Bundestag, Jens Spahn, sehr viel weitergehende Veränderungen an den Grenzen von gesetzlicher Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) und privater Kran­ken­ver­siche­rung vorstellen als manch anderer in seiner Partei. Gröhe hat in einem seiner ersten Interviews zwar Problembewusstsein bei dem Thema erkennen lassen, aber auch nicht mehr: „Insgesamt tut dem Land der Wettbewerb zwischen privater und gesetzlicher Versicherung gut.“

Die Kanzlerin wird ihn wohlüberlegt auf die Langstrecke geschickt haben – auch wenn mit Spahn und Prof. Dr. med. Karl Lauterbach, dem gesundheitspolitischen Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion, zwei Kenner des Systems die Koalitionsverhandlungen für den Bereich Gesundheit souverän führten. Doch beide sind für ihre Ambitionen und ihren Tatendrang bekannt und haben sich als durchaus streitbar

Große Hürde: Es bedarf vieler Vorarbeiten, bevor die Qualität bei der Vergütung stationärer Leistungen eine größere Rolle spielen kann oder Universitätskliniken besser finanziert werden. Das wird dauern.
Große Hürde: Es bedarf vieler Vorarbeiten, bevor die Qualität bei der Vergütung stationärer Leistungen eine größere Rolle spielen kann oder Universitätskliniken besser finanziert werden. Das wird dauern.
erwiesen. Gröhe hingegen gilt als ausgleichend und hat innerparteilich Gewicht. Alleingänge und Überraschungen sind von ihm nicht zu erwarten.

Dennoch müssen Union und SPD auch fürs Gesundheitsressort liefern, das wissen sie. Nicht ohne Ironie ist dabei, dass sie aus verschiedenen, von Schwarz-Gelb zum Teil schon weit konsentierten Themen für erste Gesetzgebungsvorhaben wählen können, derentwegen sie sich in der Vergangenheit heftig gestritten haben. Umfangreiche Vorarbeiten wurden zum Präventions- und zum Antikorruptionsgesetz geleistet. Auch wenn die Kritik der SPD an dem im Herbst letzten Jahres im Bundesrat gestoppten Präventionsgesetz groß war, könnte sie sich nun zügig mit der Union auf einen neuen Gesetzentwurf einigen. Dieser wird sich vermutlich inhaltlich nicht weit vom schwarz-gelben Gesetz entfernen, allerdings um einige SPD-Forderungen ergänzt sein.

Zur Streitvermeidung lieber keine großen Gesetzespläne

Auch das Gesetz zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen dürfte zügig den Bundestag passieren. Die Große Koalition wird damit einen neuen Straftatbestand der Bestechlichkeit und Bestechung im Strafgesetzbuch einführen – Schwarz-Gelb wollte diesen noch im Sozialgesetzbuch V unterbringen. Hier hat sich die SPD durchgesetzt, wozu aber nicht zuletzt Empfehlungen von Sachverständigen beigetragen haben.

Reformvorhaben mit deutlich höherem Streitpotenzial wird die Koalition später oder gar nicht anpacken. Um keinen fruchtlosen Streit zu riskieren, wird es deshalb wohl keine Lösungen für die großen, strukturellen Probleme geben: die immer noch zu starren Sektorengrenzen und die Probleme durch die historische Aufteilung in eine gesetzliche und eine private Kran­ken­ver­siche­rung. Auch eine Reform der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte wird die schwarz-rote Koalition wohl erst dann angehen, wenn sich Ärzteschaft und private Kran­ken­ver­siche­rungsunternehmen weit genug entgegengekommen sind.

Wenig wahrscheinlich erscheint derzeit zudem, dass das Ge­sund­heits­mi­nis­terium unter Gröhe zügig einen Entwurf für eine umfassende Krankenhausreform vorlegen wird. Denn einige der Teilvorhaben, die hierzu im Koalitionsvertrag aufgeführt sind, bedürfen umfangreicher Vorarbeiten: So müssen valide Parameter zur langfristigen Messung der Behandlungsqualität in Kliniken gefunden werden, wenn sich die Bezahlung stärker an der Qualität der Leistung

Kleine Hürde: Das Arznei­mittel­markt­neuordnungs­gesetz hat den Handlungsbedarf in diesem Bereich reduziert. Nachbesserungen bei der Ausgabenkontrolle sollten sich rasch umsetzen lassen.
Kleine Hürde: Das Arznei­mittel­markt­neuordnungs­gesetz hat den Handlungsbedarf in diesem Bereich reduziert. Nachbesserungen bei der Ausgabenkontrolle sollten sich rasch umsetzen lassen.
en ausrichten soll. Zudem soll eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe Eckpunkte für die Krankenhausreform ausarbeiten, bevor ein Gesetzentwurf entsteht.

Auch zur ambulanten Versorgung enthält der Koalitionsvertrag etliche Ankündigungen. Für Aufregung hat bereits gesorgt, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) vermitteln sollen, wenn Patienten innerhalb von vier Wochen keinen Termin bei einem Facharzt erhalten, und dass sich Patienten dann notfalls zulasten des KV-Honorarbudgets ambulant im Krankenhaus behandeln lassen können. Solch eine Vorgabe klingt forsch, sie ist jedoch nur schwer umzusetzen. Die KVen könnten zwar möglicherweise per Gesetz verpflichtet werden, Service-Hotlines anzubieten. Doch wie sollen sie mit überschaubarem Aufwand herausfinden, wie intensiv sich ein Patient zuvor um einen Termin bemüht hat oder wie dringlich seine Not aus medizinischer Sicht tatsächlich ist?

Möglicherweise dient diese Passage im Koalitionsvertrag – wie auch andere – eher dazu, der ärztlichen und der gemeinsamen Selbstverwaltung Druck zu machen, Hürden selbst zu nehmen. Entsprechende Lösungsvorschläge könnte man dann als Fortschritt in der Sache präsentieren. Anderes wird wohl schneller gehen, beispielsweise die Umsetzung der Ankündigung, Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Bereich der Arznei- und Heilmittel durch regionale Vereinbarungen zu ersetzen. Doch weil die gemeinsame Selbstverwaltung dafür erfahrungsgemäß Zeit braucht, wird es dennoch dauern, bis Arztpraxen von einer Neuregelung profitieren.

Vieles deutet derzeit darauf hin, dass eine Pflegereform das erste große Gesetzgebungsverfahren sein wird, welches die Koalition im Gesundheitsbereich beginnt. Die Kanzlerin selbst verweist auf die Bedeutung dieses Themas, wenn sie auf dem ersten Deutschen Pflegetag Ende Januar in Berlin spricht. Zur Strategie, das Thema Pflege anzupacken, passt auch die Berufung von Karl-Josef Laumann (CDU) zum Bevollmächtigten für Pflege und Patientenbeauftragten der Bundesregierung. Laumann befasst sich seit Jahren mit der Materie.

Die letzte Pflegereform liegt zwar erst gut ein Jahr zurück. Weil die Novellierung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes im Pflege-Neuausrichtungsgesetz jedoch ausgeklammert wurde, blieb sie Stückwerk. Mit einer neuerlichen Pflegereform wollen Union und SPD nun den großen Wurf wagen und zahlreiche Neuerungen umsetzen. Indem sie dem System durch Beitragserhöhungen etwa fünf Milliarden Euro mehr zuführen wollen, soll genug Geld für wesentliche Strukturreformen zur Verfügung stehen. Neben der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs sollen die Pflegeausbildung vereinheitlicht, ein Personalmindeststandard sowie der Aufbau einer Kapitaldeckung in der Pflege eingeführt werden. Kleinteilig sind im Koalitionsvertrag zudem weitere Vorhaben festgehalten, darunter eine „Allianz für Menschen mit Demenz“.

Die Vertreter der Pflegeberufe und die Öffentlichkeit erwarten eine wirkliche Pflegereform. Doch das Thema gehörte in den Koalitionsverhandlungen zu den strittigsten. Folglich ist auch im Koalitionsvertrag manche Formulierung auffallend vorsichtig gewählt. So heißt es, man wolle sich „im Rahmen der rechtlichen Möglichkeiten“ für Personalmindeststandards einsetzen. Oder: Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff solle auf der Grundlage der Empfehlungen des Expertenbeirats „so schnell wie möglich“ eingeführt werden. Kurz: Die Koalition wird mit den Reformarbeiten beginnen, aber Zeit bis zum Abschluss benötigen. Auch weil es noch Auseinandersetzungen geben wird, wenn in einer künftigen Bund-Länder-Arbeitsgruppe geklärt werden soll, wie die Länder, auch finanziell, an besseren regionalen Pflegestrukturen beteiligt werden sollen. Ein Gesetz ist deshalb nicht vor 2016 zu erwarten.

Leichte Hürde: Korrekturen im Bereich der Arzneimittel

Weitaus schneller wird die Große Koalition bereits weitgehend konsentierte Maßnahmen im Arzneimittelbereich umsetzen. Dank der strukturellen Erfolge des Arznei­mittel­markt­neuordnungs­gesetzes (AMNOG) und der im GKV-Änderungsgesetz eingeführten Ausgabenbremse (Preismoratorium und erhöhter Herstellerabschlag) ist im Arzneimittelbereich derzeit kaum dringender Handlungsbedarf gegeben. Allein die von Schwarz-Gelb geschaffene Möglichkeit, auch Arzneimittel aus dem Bestandsmarkt für eine Nutzenbewertung aufzurufen, werden Union und SPD aufgrund von „rechtlichen Problemen“ beenden. Stattdessen werden sie sowohl das Preismoratorium als auch den erhöhten Herstellerabschlag, wenn auch auf niedrigerem Niveau, beibehalten. Um die derzeit wieder ansteigenden Arzneimittelausgaben abfedern zu können, wird sich die Koalition zudem vorbehalten, den Herstellerabschlag künftig wieder zu erhöhen – „abhängig von der finanziellen Lage der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung“. Durch diese züg

Wie eng die Zusammenarbeit sein muss, werden sie herausfinden: Hermann Gröhe mit den Staatssekretärinnen Annette Widmann-Mauz (links) und Ingrid Fischbach. Foto: BMG
Wie eng die Zusammenarbeit sein muss, werden sie herausfinden: Hermann Gröhe mit den Staatssekretärinnen Annette Widmann-Mauz (links) und Ingrid Fischbach. Foto: BMG
ig umsetzbare Maßnahme sind im Arzneimittelbereich keine Probleme zu erwarten – und es bleibt Zeit, sich weiter im Glanze des AMNOG zu sonnen.

Überraschungen sind aber grundsätzlich nicht ausgeschlossen. So brachte vor drei Jahren der damalige Ge­sund­heits­mi­nis­ter Philipp Rösler (FDP) das AMNOG auf den Weg, von dem im Koalitionsvertrag nicht die Rede war. Es gilt heute vielen als wichtigste Reform der christlich-liberalen Koalition im Gesundheitsbereich.

Falk Osterloh, Sabine Rieser

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