MEDIZINREPORT

Renale Denervation: Unerwartetes Studienergebnis

Dtsch Arztebl 2014; 111(4): A-124 / B-110 / C-106

Zylka-Menhorn, Vera

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Die renale Denervierung bei therapierefraktärer Hypertonie hat in der SYMPLICITY-HTN-3-Studie den primären Wirksamkeitsendpunkt nicht erreicht. Die Fachwelt wurde von dieser Nachricht völlig überrascht.

Der Symplicity- Katheter ist darauf ausgelegt, mit niederfrequenten Funkwellen die Wand der Nierenarterie zu durchdringen und so eine renale Denervierung zu bewirken. Der Katheter wird standardmäßig interventionell platziert. Abbildung: Medtronic
Der Symplicity- Katheter ist darauf ausgelegt, mit niederfrequenten Funkwellen die Wand der Nierenarterie zu durchdringen und so eine renale Denervierung zu bewirken. Der Katheter wird standardmäßig interventionell platziert. Abbildung: Medtronic

Unter dem Titel „Bluthochdruck einfach wegoperieren“ war die renale Denervation im Dezember ein Schwerpunktthema auf dem Jahreskongress der Hochdruckliga. Nun wurde die Fachwelt mit einer völlig unerwarteten Nachricht konfrontiert: In der SYMPLICITY- HTN-3-Studie des Unternehmens Medtronic hat die katheterbasierte renale Sympathikusablation bei therapierefraktärer Hypertonie (systolisch über 160 mmHg) zwar den primären Sicherheitsendpunkt, nicht aber den primären Wirksamkeitsendpunkt erreicht.

In der Studie wurden 535 Hypertoniker aus 87 Zentren auf zwei Behandlungsgruppen randomisiert: Zwei Drittel unterzogen sich der renalen Sympathikusablation (Abbildung). Das andere Drittel der Patienten erhielt einen Scheineingriff, bei dem ein Katheter kurzfristig appliziert wurde, aber keine Verödung stattfand. Beide Gruppen nahmen weiterhin ihre gewohnten Medikamente ein. Als primärer Wirksamkeitsendpunkt galt ein Unterschied des in der Praxis gemessenen systolischen Blutdrucks von 15 mmHg in der Verumgruppe gegenüber der Placebogruppe sechs Monate nach dem Eingriff. Dieser wurde nicht erreicht. Genauere Daten teilte Medtronic nicht mit. Man erwartet, dass die detaillierte Auswertung der Studie im März bei der Jahrestagung des American College of Cardiology vorgestellt wird.

Die Fachwelt wurde von dieser Nachricht völlig überrascht. Denn in kleineren Vorläuferstudien war das innovative Verfahren wiederholt mit einer medikamentösen Behandlung verglichen worden. Dabei konnten teilweise ausgeprägte Blutdruckeffekte nachgewiesen werden. Allerdings fällt der Blutdruck in der Regel nicht unmittelbar nach dem Eingriff ab, sondern allmählich.

In bestimmten Settings könnte das Verfahren eine Option sein

Bei Patienten der SIMPLICITY-HTN-1-Studie sank der systolische Wert im ersten Monat um durchschnittlich 14 mmHg, der diastolische um zehn mmHg. Die Abnahme stabilisierte sich im ersten Jahr auf durchschnittlich 27/17 mmHg und auch im Nachbeobachtungszeitraum von einem weiteren Jahr auf etwa 30 mmHg. Zu vergleichbaren Ergebnissen kam die SIMPLICITY-HTN-2-Studie. Und die einarmige EnligHTN-I-Studie, in der ein System des Herstellers St. Jude bei 46 Patienten zum Einsatz kam, zeigte eine Blutdrucksenkung von 27 mmHg systolisch.

„Es ist zwar enttäuschend, dass die SYMPLICITY-HTN-3-Studie ihren primären Wirksamkeitsendpunkt nicht erreicht hat, doch es war die strengste klinische Studie, die je zur renalen Denervierung durchgeführt wurde und die erste ihrer Art mit einer Placebo-Kontrollgruppe“, kommentiert der ehemalige Präsident der American Society of Hypertension, Prof. Dr. med. George Bakris, als Kostudienleiter. Nach Ansicht von Prof. Dr. Marco Valgimigli, Rotterdam, von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie geben die negativen Ergebnisse zwar Grund zur Besorgnis. Nicht selten aber verfehlten Studien einen primären Endpunkt. Das bedeute jedoch nicht zwingend, dass das Verfahren in einem bestimmten Behandlungssetting nicht wirksam werden könne.

Seit Einführung im Jahr 2009 boomte das Verfahren, inzwischen bieten hierzulande mehr als 200 Zentren diese Therapiemöglichkeit an. Es erstaunt daher nicht, dass Deutschland weltweit etwa die Hälfte aller Patienten mit renaler Denervation stellt. Zur Qualitätssicherung haben die nationalen Fachgesellschaften für Kardiologie und Nephrologie zusammen mit der Hochdruckliga ein Zertifizierungsprogramm für Renale Denervations-Zentren ins Leben gerufen, das in diesem Jahr starten soll.

Allerdings mehren sich auch kritische Stimmen: Auf der Jahrestagung der American Heart Association sowie auf der Herbsttagung der deutschen Kardiologen wurde ebenfalls über zu niedrige Erfolgsraten in der Praxis berichtet.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

dr.med.thomas.g.schaetzler
am Mittwoch, 29. Januar 2014, 09:07

SYMPLICITY HTN-3 - falsches Studiendesign?

Von einer neuen, aufwändigen Katheter-Ablationsmethode an den Nierenarterien mit Verödung der Nervenfasern des sympathischen Nervensystems erwartet man das Erreichen hochgesteckter Ziele.

Enttäuschung bei Hypertensiologen und Kardiologen, aber auch bei der Herstellerfirma "Medtronic® Inc." USA. Nach dem US-Aktiengesetz muss die Firma alle verfügbaren Informationen, die die Geschäftspolitik beeinflussen könnten, veröffentlichen. ["About the SYMPLICITY HTN-3 Clinical Trial SYMPLICITY HTN-3 is the first blinded, randomized, controlled trial designed to evaluate the safety and effectiveness of renal denervation with the investigational Symplicity renal denervation system in patients with treatment-resistant hypertension and systolic blood pressure higher than 160 mmHg in the United States. Follow-up for all patients randomized in the trial will continue as planned out to five years."] (© 2013 Medtronic, Inc.)

Unter Anwendung von mindestens 3 Antihypertensiva, darunter einem Diuretikum, sollte der therapieresistente Bluthochdruck in dieser ersten verblindeten, randomisierten, klinischen Studie (RCT) mit einem RR systolisch ab 160 mmHg aufwärts signifikant gesenkt werden. Das Nicht-Erreichen von kritischen Endpunkten ist allerdings vorprogrammiert, wenn zugleich in beiden, auch in dem verblindeten Studienarm mit der nur vorgetäuschten renalen Denervation ["sham-control group"] im Anschluss weiterhin die Antihypertensiva-Kombination fortgeführt wird, um den RR Zielwert von 140/90 mmHg zu erreichen. ["The study randomized 535 treatment-resistant hypertension patients in 87 U.S. medical centers. People receiving the investigational treatment were compared with a sham-control group that did not receive treatment, with all patients continuing to take their blood pressure medications. Patients enrolled in the SYMPLICITY HTN-3 trial were randomly assigned to a group, with two out of three assigned to the treatment group and one out of three assigned to the sham-control group. In addition, those in the control group had the option to receive the treatment after the six-month assessment of the primary endpoint. The primary endpoints of the study are the change in office blood pressure from baseline to six months and incidence of major adverse events."] (© 2013 Medtronic, Inc.)

In der laufenden Randomisierung bekamen zwei Drittel eine echte Katheterablation, ein Drittel dagegen die Simulationsbehandlung (to sham = vortäuschen, simulieren; to sham ill = krank spielen). Zugleich wurde laut Studienprotokoll das Versprechen gegeben, man werde in der Kontrollgruppe nach dem Studienabschluss in sechs Monaten die nur vorgetäuschte Katheterablation der Nierenarterien in Echt nachholen.

Jeder Patient, der als Studienteilnehmer eine RR-Selbstmessung vornehmen und vorsichtig interpretieren kann, hätte als Versuchsperson bei selbst gemessenen und kontraproduktiv a n s t e i g e n d e n RR-Werten eher vermutet, in der Simulationsgruppe gelandet zu sein. Angetrieben von der Hoffnung auf eine tatsächlich nachzuholende Behandlung in absehbaren sechs Monaten hätte dieser seine laufende Antihypertensiva-Behandlung bis zum A n s c h l a g aufgedreht. Oder für diese wenigen Monate evtl. heimlich Extra-RR-senkende Medikationen organisiert, nur um dann die "rettende" Katheterablation doch noch erreichen zu können.

Im Gegenzug hätten diejenigen 2/3 der Versuchspersonen im Verum-Arm, die in dieser verblindeten Studie eine tatsächliche Ablationsprozedur absolviert hatten, dies bereits nach wenigen Tagen bei ihrer RR-Selbstmessung bemerkt oder zumindest geahnt. In dem Maße, wie (hoch-)wirksam, effizient und effektiv die renale Katheterablation therapeutisch erfolgreich gegenüber der Scheinprozedur ist, wäre dies im o. g. Studiendesign trotz Verblindung "aufgeflogen".

Jetzt bräuchten nur noch einige der erfolgreich Abladierten mit ihren plötzlich n i e d r i g e n RR-Werten sich zu "drug-holidays" oder v e r r i n g e r t e r Antihypertensiva-Medikation aufschwingen müssen - und schon wären die Unterschiede zwischen Verum- und Scheinprozedur nivelliert.

Der geforderte Endpunkt mit 10 bis 15 mmHg Differenz zwischen Ablation und "shem procedure" ist m. E. überhaupt nicht übermäßig ambitioniert, wurde jedoch durch die hier beschriebenen "bias" nicht erreicht; erfreulicherweise bei beruhigend niedrigem Sicherheitsprofil in b e i d e n Studienarmen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
doktorstrich
am Dienstag, 28. Januar 2014, 14:31

White Collar Hypertension

behandelt man mit Benzodiazepinen. Schon im Herbst 2013 munkelte man auf dem DGFN Kongreß, daß die eigenen Langzeit-RR-Daten keine Wirksamkeit erkennen ließen. Es bleibt abzuwarten, bis es mit Metaanalysen möglich sein wird, dieses Totalversagen ach nur einer Studie aus der Wunderwelt des Expertenglaubens wieder herausrechnen zu können, dann stimmt das Weltvild wieder. 4 Jahre lang wurden die Kassen geplündert und die Patienten shamtherapiert. Leute, schämt euch !

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige