ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2014Regionale Versorgungsunterschiede: John Wennberg – Wegbereiter einer patientenorientierten Medizin

THEMEN DER ZEIT

Regionale Versorgungsunterschiede: John Wennberg – Wegbereiter einer patientenorientierten Medizin

Dtsch Arztebl 2014; 111(4): A-118 / B-104 / C-100

Klemperer, David; Robra, Bernt-Peter

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Seine vor 40 Jahren erschienene Studie eröffnete eine neue kritische Sicht auf die medizinische Versorgung.

Mit Unterstützung der National Institutes of Health untersuchte John Wennberg gemeinsam mit dem Epidemiologen Alan Gittelsohn Anfang der 1970er Jahre, ob die Bewohner des US-amerikanischen Bundesstaats Vermont Zugang zu zeitgemäßen medizinischen Behandlungen hatten. Die überraschenden Ergebnisse wurden am 13. Dezember 1973 in dem Beitrag „Small Area Variations in Health Care Delivery“ in der Zeitschrift „Science“ veröffentlicht: Im Vergleich der Regionen fand man Unterschiede im Versorgungsgeschehen und in der medizinischen Infrastruktur, die medizinisch in keiner Weise erklärbar waren (1).

Wegweisende Befunde

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So erhielten in Waterbury, dem Bezirk, in dem Wennberg mit seiner Familie lebte, 15 Prozent der Kinder bis zum 15. Lebensjahr eine Tonsillektomie, im benachbarten Bezirk Morrisville 60 Prozent. Die Operationsraten pro 10 000 Bewohner betrugen zehn bis 32 bei der Appendektomie, elf bis 38 bei der Prostatektomie, 20 bis 60 bei der Mastektomie. Weitere auffällige Unterschiede im Vergleich der 13 Bezirke gab es bei den Krankenhausbetten (35 bis 59 pro 10 000 Bewohner), den Krankenhausausgaben (pro Kopf 58 bis 120 Dollar), der Inanspruchnahme von Leistungen (1 015 bis 1 495 Krankenhaustage pro 1 000 Personen).

Diese und weitere vergleichende Ergebnisse erschütterten traditionelle Vorstellungen über das Wesen ärztlichen Handelns, wie zum Beispiel: Ärzte treffen Behandlungsentscheidungen als medizinische Experten und „Anwälte“ zum Wohl ihrer Patienten; sie gründen ihre Entscheidungen auf die aktuelle medizinische Wissenschaft – Patienten können daher Entscheidungen vertrauensvoll an den Arzt delegieren, der verlässlich seine Eigeninteressen, wie etwa Einkommenssteigerung, aufgrund seiner ärztlichen Berufsethik stets hinter die Interessen der Patienten stellt; auch die Gesellschaft kann auf die rationale Verwendung der Ressourcen vertrauen, die sie dem Gesundheitssystem zur Verfügung stellt – ein eventuelles Überangebot von Ärzten oder Krankenhausbetten würde dann ja nicht wirksam.

Die Vermont-Studie war diesbezüglich eine schlechte Nachricht, welche die großen Medizinjournale – „New England Journal of Medicine“ und „Journal of the American Medical Association“ – entweder nicht verstanden oder ihren Lesern nicht zumuten wollten: Sie lehnten die Veröffentlichung ab.

In den Regionen von Maine fanden Wennberg und Gittelsohn bei 80-jährigen Männern mit benigner Prostatahyperplasie Prostatektomieraten zwischen knapp 20 und 60 Prozent. Wennberg diskutierte diese medizinisch nicht begründbaren Unterschiede mit den Urologen und erkannte „professional uncertainty“ als Ursache (1): Die Mehrheit der Urologen nahm an, dass es infolge einer Harnblasenobstruktion zu einem Harnaufstau mit Schädigung der Nieren und vorzeitigem Tod komme und die operative Entfernung der Prostata diese Progression verhindern könne. Die Minderheit ging von einem gutartigen Verlauf aus. Studien zum Outcome der Operation lagen nicht vor. Daher verglich Wennberg die Ergebnisse von Operation und „watchful waiting“ anhand von Abrechnungsdaten.

Vom Patienten her gedacht

Die Operation führte danach eher zur Verkürzung der Lebenserwartung, die Obstruktionsthese war damit widerlegt (2). So blieb die Lebensqualität als einziges Entscheidungskriterium für oder gegen die Operation. Was bedeutet Lebensqualität für Patienten mit benigner Prostatahyperplasie, welche Auswirkungen hat die Operation darauf, welche unerwünschten Ergebnisse kann sie haben, und wie entscheiden Patienten, die darüber Bescheid wissen? Antworten darauf wurden durch eine Befragung von Patienten vor und nach der Operation erhoben. Sie dienten als Grundlage für die Entwicklung einer Entscheidungshilfe (decision aid), deren Einsatz zu einer drastischen Senkung der Zahl operationswilliger Männer führte. Eine Besserung der Lebensqualität war nämlich nur bei schwerer Symptomatik zu erwarten. Nachdenklich stimmte viele Befragte auch, dass vier bis fünf Prozent Inkontinenz und Impotenz als Folge der Operation zu erwarten hatten.

Herkömmliches medizinisches Denken wurde durch dieses Konzept auf den Kopf gestellt: Den Versorgungsbedarf definieren sinnhaft allein die Patienten auf Grundlage ihrer Präferenzen – und nicht die Ärzte. Wennberg spricht von „präferenzsensitiver Versorgung“, wenn mehr als eine medizinisch allgemein akzeptierte Vorgehensweise möglich ist und das richtige Vorgehen von den Präferenzen des Patienten, das heißt seiner Gewichtung der möglichen Ergebnisse und unerwünschten Wirkungen abhängt (3). Effektive und angebotssensitive Versorgung sind zwei weitere Kategorien zur Unterteilung von Versorgung. Effektive Versorgung ist gekennzeichnet durch das klare Überwiegen des Nutzens im Vergleich zum Schaden, so dass hier die richtige Behandlungsquote 100 Prozent beträgt, wie zum Beispiel ASS nach Herzinfarkt, wenn keine Kontraindikation vorliegt. Angebotssensitive Versorgung bezeichnet Leistungen, deren Erbringung von der Dichte der lokalen Infrastruktur abhängt, wie zum Beispiel Hausbesuche, diagnostische Untersuchungen und Krankenhauseinweisungen (3).

Von Anfang an suchte Wennberg seine Forschungsergebnisse für die Verbesserung der Versorgung einzusetzen. Die Rückmeldung der Ergebnisse an die Ärzte und – zumindest in einem Versorgungsbezirk – die Präzisierung der Indikationsstellung mit der Einführung eines Peer-Review-Verfahrens führte zum Rückgang der Tonsillektomie in Vermont um ein Drittel und im oben genannten Morrisville um knapp 90 Prozent (4). In den 1980er Jahren gelang es Wennberg, Politiker von der Notwendigkeit der Outcome-Forschung zu überzeugen und das PORT-Projekt (PORT für Patient Outcomes Research Team) zur Entwicklung von systematischen Entscheidungshilfen für Patienten zu etablieren. Dieses Projekt wurde an der Agency for Health Care Research and Policy (später umbenannt in Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ) angesiedelt, einer stets unter politischem Beschuss stehenden Einrichtung des Department of Health and Human Services zur Verbreiterung der wissenschaftlichen Grundlagen der Medizin. 1988 gründete Wennberg gemeinsam mit Al Mulley mit der Informed Medical Decisions Foundation eine Institution zur Förderung der Beteiligung der Patienten an ihrer medizinischen Versorgung.

Einflussnahme auf die Politik

Eine an ihren Ergebnissen orientierte Versorgung war ein zentrales, von Wennberg persönlich eingebrachtes Element der geplanten, aber politisch gescheiteren US-amerikanischen Gesundheitsreform von 1990. Die Anfeindungen und Intrigen von medizinischen Fachgruppen, die ihre Eigeninteressen gestört sahen, waren massiv und zumindest vorübergehend erfolgreich. Wennberg und seine Kollegen setzten ihre Arbeit aber unverdrossen fort. Die Ergebnisse der regional vergleichenden Versorgungsforschung werden seit 1996 fortlaufend im Dartmouth Atlas of Health Care veröffentlicht (www.dartmouthatlas.org). Der Obama-Administration unterbreitete Wennberg im Dezember 2008 ein Bündel von Vorschlägen für eine bessere und gleichzeitig weniger teure Versorgung (5). Tatsächlich trägt Obamacare beziehungsweise der Patient Protection and Affordable Care Act an zentralen Stellen Wennbergs Handschrift, so zum Beispiel bei Shared Decision Making für präferenzsensitive Versorgung und bei der verbesserten Koordination der Versorgung in Accountable Care Organizations.

Nachholbedarf in Deutschland

Regionale Versorgungsunterschiede wurden in Deutschland bis vor Kurzem nur vereinzelt thematisiert, obwohl sie auch hier gefunden werden, wenn man danach sucht (68). In seinem Gutachten zur Über-, Unter- und Fehlversorgung (9) ist der Sachverständigenrat Gesundheit erstaunlicherweise genauso wenig auf den Stand der Variationsforschung eingegangen wie das Deutsche Netzwerk Versorgungsforschung in seinem Memorandum zu Situation, Handlungsbedarf und Strategien der Versorgungsforschung (10). Die erste umfassendere Untersuchung legte die Bertelsmann-Stiftung mit dem Faktencheck Gesundheit vor, in dem regionale Versorgungsunterschiede für zehn Operationen und sechs Indikatoren für den Zugang zur Versorgung auf Kreisebene dargestellt, interpretiert und zur Diskussion gestellt werden (11).

Hier gilt auch heute, was John Wennberg bereits 1973 festgestellt hat: Die Interpretation der regionalen Versorgungsunterschiede lenkt eher die Aufmerksamkeit auf Fragen, als dass sie Fragen beantwortet. Wennberg hat mit seiner Suche nach Antworten neue Perspektiven für die wissenschaftliche Analyse und Evaluation der Gesundheitsversorgung eröffnet und verdeutlicht, wie eine medizinische Versorgung auszusehen hat, wenn sie an allererster Stelle dem Patienten nutzen soll.

Prof. Dr. med. David Klemperer
Fakultät Angewandte Sozialwissenschaften,
Ostbayerische Technische Hochschule,
Regensburg

Prof. Dr. med. Bernt-Peter Robra
Institut für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie, Universität Magdeburg

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0414

Berufliche Stationen

Foto: Dartmouth College
Foto: Dartmouth College

John E. („Jack“) Wennberg (geboren 1934) hatte an der Johns Hopkins University/USA eine Weiterbildung in Innerer Medizin und Nephrologie erhalten, zusätzlich noch den Master of Public Health erworben. 1967 übernahm er die Leitung des Northern New England Regional Medical Program in Vermont. 1972 wurde Wennberg an die Medical School des Dartmouth College berufen, pendelte vorübergehend an die Harvard School of Public Health und wurde schließlich bis 2007 Direktor des 1988 gegründeten Center for the Evaluative Clinical Sciences, jetzt The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice (www.tdi.dartmouth.edu). Er ist weiter forschend und beratend tätig. Im Buch „Tracking Medicine“ (2010) fasst er sein Lebenswerk zusammen.

1.
Wennberg JE, Barnes BA, Zubkoff M: Professional uncertainty and the problem of supplier-induced demand. Social Science & Medicine 1982; 16: 811–24. CrossRef
2.
Barry MJ, Mulley AG, Fowler FJ, Wennberg JW: Watchful Waiting vs Immediate Transurethral Resection for Symptomatic Prostatism. JAMA: The Journal of the American Medical Association 1988; 259: 3010–7. CrossRef MEDLINE
3.
Wennberg JE: Time to tackle unwarranted variations in practice. BMJ 2011; 342: 687–90. CrossRef
4.
Wennberg JE, Blowers L, Parker R, Gittelsohn AM: Changes in Tonsillectomy Rates Associated With Feedback and Review. Pediatrics 1977; 59: 821–6. MEDLINE
5.
Wennberg JE, Brownlee S, Fisher ES, Skinner JS, Weinstein JN: An Agenda for Change. Improving Quality and Curbing Health Care Spending: Opportunities for the Congress and the Obama Administration. A Dartmouth Atlas White Paper 2008.
6.
Klemperer D: Der Einfluß nicht-medizinischer Faktoren auf die Frequenz von Operationen und Untersuchungen. Argument 1990: 105–15.
7.
Swart E, Wolff C, Klas P, Deh S, Robra BP: Häufigkeit und kleinräumige Variabilität von Operationen. Der Chirurg 2000; 71: 109–14. CrossRef
8.
Bundesministerium für Gesundheit (BMG): Operationshäufigkeiten in Deutschland. Ergebnisse einer bundesweiten Untersuchung. Baden-Baden 2000.
9.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR): Gutachten 2000–2001. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit 2001.
10.
Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e.V. (DNVF): Memorandum I zur Versorgungsforschung in Deutschland: Situation – Handlungsbedarf – Strategien. 2003.
11.
Nolting H-D, Zich K, Deckenbach B, et al.: Faktencheck Gesundheit. Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung. In: Stiftung B, (ed.) 2011.
1. Wennberg JE, Barnes BA, Zubkoff M: Professional uncertainty and the problem of supplier-induced demand. Social Science & Medicine 1982; 16: 811–24. CrossRef
2. Barry MJ, Mulley AG, Fowler FJ, Wennberg JW: Watchful Waiting vs Immediate Transurethral Resection for Symptomatic Prostatism. JAMA: The Journal of the American Medical Association 1988; 259: 3010–7. CrossRef MEDLINE
3. Wennberg JE: Time to tackle unwarranted variations in practice. BMJ 2011; 342: 687–90. CrossRef
4. Wennberg JE, Blowers L, Parker R, Gittelsohn AM: Changes in Tonsillectomy Rates Associated With Feedback and Review. Pediatrics 1977; 59: 821–6. MEDLINE
5. Wennberg JE, Brownlee S, Fisher ES, Skinner JS, Weinstein JN: An Agenda for Change. Improving Quality and Curbing Health Care Spending: Opportunities for the Congress and the Obama Administration. A Dartmouth Atlas White Paper 2008.
6. Klemperer D: Der Einfluß nicht-medizinischer Faktoren auf die Frequenz von Operationen und Untersuchungen. Argument 1990: 105–15.
7. Swart E, Wolff C, Klas P, Deh S, Robra BP: Häufigkeit und kleinräumige Variabilität von Operationen. Der Chirurg 2000; 71: 109–14. CrossRef
8. Bundesministerium für Gesundheit (BMG): Operationshäufigkeiten in Deutschland. Ergebnisse einer bundesweiten Untersuchung. Baden-Baden 2000.
9. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR): Gutachten 2000–2001. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit 2001.
10. Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e.V. (DNVF): Memorandum I zur Versorgungsforschung in Deutschland: Situation – Handlungsbedarf – Strategien. 2003.
11. Nolting H-D, Zich K, Deckenbach B, et al.: Faktencheck Gesundheit. Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung. In: Stiftung B, (ed.) 2011.

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