ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2014Antibiotikatherapie: Häufig zu viel, zu lang und zu breit

MEDIZINREPORT

Antibiotikatherapie: Häufig zu viel, zu lang und zu breit

Dtsch Arztebl 2014; 111(5): A-172 / B-152 / C-146

Richter-Kuhlmann, Eva

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Auf dem Symposium der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft forderten Experten eine optimierte Anwendung von Antibiotika in der Human- und der Veterinärmedizin und zeigten Ansatzpunkte auf.

Klebsiellen bilden häufig Extended- Spectrum-Betalaktamasen. Sie sind auf diese Weise resistent gegen Penicilline, Cephalosporine sowie Monobactame. Foto: CNRI/SPL Agentur Focus
Klebsiellen bilden häufig Extended- Spectrum-Betalaktamasen. Sie sind auf diese Weise resistent gegen Penicilline, Cephalosporine sowie Monobactame. Foto: CNRI/SPL Agentur Focus

Das Sprichwort „viel hilft viel“ trifft auf die Antibiotikatherapie nicht zu – im Gegenteil. Zunehmende Raten von Bakterien, die Resistenzen gegen mehrere Antibiotika aufweisen, sowie eine weitgehend stagnierende Entwicklung neuer Antibiotika müssten schnellstmöglich zu einer optimierten Antibiotikatherapie im ambulanten und stationären Bereich sowie in der Veterinärmedizin führen. Dies forderte Prof. Dr. med. Winfried Kern vom Universitätsklinikum Freiburg auf einer Tagung der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) im Rahmen des 38. Interdisziplinären Forums der Bundes­ärzte­kammer am 11. Januar in Berlin.

Als ein Problem wies der Infektiologe auf eine Zunahme von Nachweisen von Enterobakterien hin, die resistent gegenüber Cephalosporinen der dritten Generation sind. Klinisch relevant seien vor allem Extended-Spectrum-Betalaktamasen(ESBL)-bildende Escherichia coli, Klebsiellen und andere gramnegative Bakterien. Sie sind resistent gegen Penicilline, Cephalosporine sowie Monobactame und können auch Cephalosporine, wie Cefotaxim, Ceftriaxon und Ceftazidim, hydrolysieren. „Theoretisch sind die ESBL mit Clavulansäure hemmbar, aber es wird weitere Resistenzentwicklungen geben“, befürchtet Kern. Basierend auf den Daten von Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systemen habe sich in Deutschland die Prävalenz von ESBL-Keimen bei Intensivpatienten zwischen 2003 und 2009 nahezu verfünffacht.

Für die Zunahme der Resistenzen macht Kern die Tiermast verantwortlich, doch: „Wir tragen durch unsere Verschreibungspraxis von Antibiotika zur Verbreitung der ESBL-bildenden Bakterien bei. Wir als Humanmediziner selektionieren weiter“, betonte er.

Optimierungsmöglichkeiten sieht Kern in einer strikten Indikationsstellung bei der ambulanten Therapie von Atemwegsinfektionen sowie kürzeren und gezielteren Behandlungen von Infektionen durch einen vorherigen Erregernachweis.

Cephalosporine und Chinolone werden zu häufig verordnet

Für notwendig hält er auch eine optimierte perioperative Antibiotikaprophylaxe sowie eine Reduktion des Einsatzes von Cephalosporinen und Fluorchinolonen. Ferner müsse die Pharmakodynamik der Substanzen bei kritischen Infektionen und bei Infektionen durch resistente Erreger stärker berücksichtigt werden.

Notwendig seien dazu jedoch eine intensivere Fort- und Weiterbildung von Ärzten und Ärztinnen sowie mehr Versorgungsforschung. „Denn ohne Messung der Antibiotikaverordnungsdichte sind eine Beurteilung der Qualität und eine Planung intelligenter Verordnungsstrategien nicht möglich“, sagte Kern. Dabei wies er auf GERMAP hin– den deutschen Antibiotikaverbrauchs- und Resistenzatlas für die Human- und Veterinärmedizin, eine Initiative des Bundesamtes für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit, der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie und der Abteilung für Infektiologie an der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg. Die dritte Auflage sei mittlerweile fast fertig und demnächst kostenfrei herunterzuladen.

Das Hauptaugenmerk muss Kern zufolge – wenn es um eine optimierte Antibiotikatherapie gehen soll – auf dem ambulanten Bereich liegen. Zwar seien die verordneten Tagesdosen in den letzten Jahren insgesamt vergleichsweise konstant geblieben. Auffällig und nicht erklärbar sei jedoch der starke Anstieg der Verordnungen von Oralcephalosporinen (hauptsächlich von Cefuroxim). „Dies ist ein mögliches Qualitätsproblem mit Auswirkungen auf die Antibiotikaresistenz“, sagte Kern. Eine Vorbehandlung mit Cefuroxim und anderen Oralcephalosporinen sei ein Risikofaktor für Infektionen mit Nachweis von ESBL-Bakterien, MRSA, Clostridium difficile und multiresistenten Pneumokokken.

Die im ambulanten Bereich am häufigsten verordneten Antibiotika waren im Jahr 2010 die Betalactamantibiotika, gefolgt von Tetrazyklinen, Makroliden und Fluorchinolonen. „Mittlerweile kann man nicht mehr sagen, dass Deutschland ein Penicillin-Land ist, obwohl diese Antibiotikagruppe bei 90 Prozent der Atemwegsinfektionen wirken würde. Wir sind ein Makrolid-, Cephalosporin- und Chinolon-Land geworden“, bedauerte Kern.

Dabei wies der Infektiologe auf einige regionale Unterschiede in der Verordnung von Antibiotika hin. Relative „Hochverbraucherregionen“ seien seit Jahren die Pfalz, das Saarland und die Region Nordrhein. Quantitativ weniger Antibiotika würden im Osten von Deutschland rezeptiert. Auffällig sei hier jedoch eine andere Qualität der Verordnung: So würden mehr neue Antibiotika (neuere Makrolide und Fluorchinolone) verschrieben, obwohl die herkömmlichen, wie Basispenicilline und Tetrazykline, noch exzellent wirken würden. „Die Ursachen für diese Unterschiede sind nicht geklärt und wahrscheinlich vielschichtig“, vermutet Kern.

Viel weniger Daten für den Antibiotikaverbrauch liegen Kern zufolge für den stationären Bereich vor. Vermutlich würden jedoch 20 bis 70 Prozent der Infektionen inadäquat behandelt, sagte er. Auch wenn für die Resistenzentwicklung das Hauptaugenmerk auf dem ambulanten Bereich liegen müsse, sei ebenfalls im Krankenhaus auffällig, dass deutlich mehr Breitspektrum-Cephalosporine und Chinolone verordnet werden.

Auf dem Interdisziplinären Forum der Bundes­ärzte­kammer plädierte auch Prof. Dr. med. Ulrich Höffler, Ludwigshafen, für mehr Zurückhaltung bei der Antibiotikaverordnung. Nur so könne die Entwicklung von multiresistenten Keimen reduziert werden. Neu ist Höffler zufolge das immer breitere Spektrum der Erreger von nosokomialen Infektionen. Dieses reiche von den Viren (Rota-, Noro-, respiratorische Viren) über grampositive und gramnegative, zunehmend multiresistente Bakterien bis hin zu Pilzen (Candida- und Aspergillus-Arten). Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung von Infektionen sei nach wie vor das Händewaschen mit Alkoholen und die anschließende Anwendung von Rückfettern.

Auf eine spezielle antibiotische Therapie von Patienten mit ausgeprägter Myelosuppression nach intensiver Chemotherapie oder schwerem T-Zell-Defekt wies Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer, Potsdam, hin. Bei ihnen seien Infektionen sehr häufig und stellten die Haupttodesursache dar. „Innerhalb von zwei Stunden nach Auftreten von Fieber und anderen Infektionssymptomen muss ein Breitspektrum-Antibiotikum gegeben werden – ohne das Ergebnis mikrobiologischer Diagnostik abzuwarten“, betonte er. Im Wirkspektrum müssten gramnegative Aerobier einschließlich Pseudomonas aeruginosa ebenso wie Staphylokokkus aureus enthalten sein. Unverzichtbar sei ferner eine sorgfältige körperliche Untersuchung, betonte Maschmeyer. Bei Infektionszeichen am zentralvenösen Katheter sollte zusätzlich ein Glykopeptid-Antibiotikum gegeben werden, während abdominelle und perianale Entzündungszeichen die Therapie anaerober Erreger erforderten.

Nur wenige neue Antibiotika kommen auf den Markt

Mehrfach beklagten die Experten beim Forum der AkdÄ, dass in den letzten Jahren nur wenige neue Antibiotika auf den Markt gekommen sind. „Die großen Pharmafirmen ziehen sich zurück und konzentrieren sich auf Substanzen, die längerfristig verordnet werden können, und den kleineren Firmen fehlt das Geld für die klinischen Studien“, fasste Kern die aktuelle Situation zusammen. Prof. Dr. med. Ulrich Schwabe, Heidelberg, wies auf das neue makrozyklische Antibiotikum Fidaxomicin zur Behandlung von Clostridium difficile-induzierten Infektionen hin. Diesem habe jüngst der Gemeinsame Bundes­aus­schuss einen beträchtlichen Zusatznutzen zugesprochen und sei dabei von der Meinung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen abgewichen. Das Institut hatte keinen Zusatznutzen gesehen, da die relevanten Patientenpopulationen keinen signifikanten Unterschied zu der Standardmedikation mit Vancomycin gezeigt hatten.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

Klebsiellen bilden häufig Extended- Spectrum-Betalaktamasen. Sie sind auf diese Weise resistent gegen Penicilline, Cephalosporine sowie Monobactame. Foto: CNRI/SPL Agentur Focus
Klebsiellen bilden häufig Extended- Spectrum-Betalaktamasen. Sie sind auf diese Weise resistent gegen Penicilline, Cephalosporine sowie Monobactame. Foto: CNRI/SPL Agentur Focus
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