THEMEN DER ZEIT

Wahrheit am Patientenbett: Nicht ob, sondern wie

Dtsch Arztebl 2014; 111(5): A-162 / B-142 / C-136

Ankowitsch, Eugenie

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Barmherzige Lüge versus Wahrheit am Krankenbett: Diese Kontroverse gibt es seit Bestehen der Heilkunde. Heutzutage lautet die entscheidende Frage in den meisten Fällen nicht ob, sondern wie eine Information dem Patienten übermittelt wird.

Foto: Your Photo Today
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Als Theodor Storm 1887 von seinem Arzt die Diagnose „Magenkrebs“ bekam, verlor der berühmte Schriftsteller allen Lebensmut und verfiel in Depressionen. Erst als ein anderer Arzt ihn mit Einwilligung seines Hausarztes und seines Bruders, der ebenfalls Arzt war, zum Schein nochmals untersuchte und die Diagnose revidierte, nahm Storm seine literarische Arbeit wieder auf und konnte sein wohl berühmtestes Werk, den „Schimmelreiter“, vollenden, ehe er etwa ein Jahr später starb.

Begrenztheit der Prognose

Die Tradition der sogenannten barmherzigen Lüge reicht in der Medizin weit zurück. „Bereits im Corpus Hippocraticum, eine Sammlung von mehr als 60 antiken medizinischen Texten, die zwischen dem fünften Jahrhundert vor und dem zweiten Jahrhundert nach Christus entstanden sind, steht, dass man als Arzt auf gar keinen Fall über Diagnose und Prognose mit dem Patienten sprechen soll. Denn dadurch würde sich sein Zustand nur zum Schlechten entwickeln“, erinnerte Prof. Dr. med. Robert Thimme, Ärztlicher Leiter der Klinik für Innere Medizin II am Universitätsklinikum Freiburg, beim Workshop Medizinethik der Evangelischen Akademie zu Berlin.

Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wandelte sich allmählich das Verständnis der Arzt-Patienten-Beziehung grundlegend, indem im Gegensatz zum bis dahin vorherrschenden ärztlichen Paternalismus Selbstbestimmung und Autonomie des Patienten immer mehr an Bedeutung gewannen. Im Zuge dieses Wandels setzte sich die Auffassung durch, dass Patienten über ihren Zustand aufgeklärt werden und die volle Wahrheit über ihre Erkrankungen und deren Therapiemöglichkeiten erfahren sollten.

Was ist aber die Wahrheit, vor allem die Wahrheit am Patientenbett? Gibt es sie überhaupt in der Medizin? „Aus naturwissenschaftlicher Sicht ist etwas dann wahr, wenn sich die Ergebnisse reproduzieren lassen. In der Medizin haben wir aber das Problem, dass Krankheitsverläufe sehr individuell sind“, betonte Thimme. Die Wahrscheinlichkeiten, auf die Ärzte in den Patientengesprächen häufig zurückgreifen, seien eben eine statistische Größe und keine Wahrheit. Erfahrene Ärzte wissen um diese Individualitäten und um die entsprechende Begrenztheit ihrer prognostischen Fähigkeiten.

Gespräche besser trainieren

Nach Ansicht von Thimme existieren auch zwei Wahrheiten: die des Arztes und die des Patienten. Diese würden sich allein schon aufgrund des Wissensvorsprungs des Arztes erheblich voneinander unterscheiden. Während es für den Patienten wichtig sei, zu erfahren, wie seine Krankheit entstehen konnte und wie es weitergehen soll, erschöpft sich die Wahrheit des Mediziners nicht darin, sondern reicht viel weiter, zum Beispiel bis hin zu Details der histologischen Untersuchung. Thimme empfahl deshalb jedem Arzt, seine Wahrheit immer mit der des Patienten abzugleichen.

Gesetzlich wurde die zuvor durch die Rechtsprechung verankerte Aufklärungspflicht des Arztes im Patientenrechtegesetz geregelt, das im Februar 2013 in Kraft getreten ist. „Die neuen Vorschriften sagen unmissverständlich, dass Patienten über alle wesentlichen Umstände ihrer Befindlichkeit und über das, was möglich an Therapiealternativen ist, aufzuklären sind, damit sie selbst die für sie richtige Entscheidung treffen können“, betonte Prof. Gunnar Duttge, Abteilung für strafrechtliches Medizin- und Biorecht an der Universität Göttingen.

Der Umfang der Informationen, die juristisch als aufklärungspflichtig gelten, sei allerdings sehr groß. Die Menge an Informationen und das Bedürfnis der Ärzte, sich vor Haftungsprozessen zu schützen, haben dazu geführt, dass ein „Unwesen der perfektionierten Aufklärungsformulare“ entstanden sei, kritisierte der Jurist. Er bezeichnete diese als eine Karikatur dessen, was das Recht verlange.

Duttge bezweifelte auch, dass möglichst ausführliche Informationen den Patienten in jedem Fall am ehesten befähigen, eine gute Entscheidung zu treffen. Bisher seien aber innerhalb des geltenden Rechts die negativen Auswirkungen von Information und Aufklärung nicht ausreichend reflektiert worden. Allerdings sieht auch das Patientenrechtgesetz vor, dass es keiner Aufklärung bedarf, falls sie aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, „insbesondere wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat“. Nach der Gesetzesbegründung können auch gewichtige therapeutische Gründe der Informationspflicht entgegenstehen.

Beinhaltet also das Patientenrechtgesetz das sogenannte therapeutische Privileg? Nicht ganz. Denn nach Auffassung von Duttge ist die Vorschrift sehr restriktiv auszulegen. „In einem solchen Fall muss zunächst eine Faktengrundlage geschaffen werden, dass mit einer Aufklärung dem Patienten ein manifester Schaden zugefügt wird“, erklärte der Jurist. Allein die Behauptung, der Patient werde die Diagnose nicht verkraften, sei nicht ausreichend. Informationen vorzuenthalten sollte also nach wie vor die Ausnahme sein. Nach Auffassung von Duttge ist es weniger die Frage, ob oder ob nicht, sondern vielmehr wie Informationen überbracht werden.

„Die persönlichen kommunikativen Fähigkeiten sind bei jedem Arzt unterschiedlich ausgeprägt. Deshalb müssen Ärzte in der Gesprächsführung ausgebildet werden“, forderte Dr. med. Christoph Büttner, leitender Oberarzt der Intensivstation am St. Joseph-Krankenhaus in Berlin. Bis vor wenigen Jahren haben Generationen von Ärzten ihr Medizinstudium absolviert, ohne jemals das Gespräch mit Patienten extra zu trainieren. Selbst heute gehören praktische Kommunikationsübungen nicht überall verpflichtend zur Ausbildung.

Und das, obwohl das Überbringen schlechter Nachrichten zu den schwierigsten Aufgaben im Krankenhaus gehört. Allerdings gibt es Grundprinzipien, an denen sich Ärzte orientieren können. „Als Arzt muss man sich vorab Zeit nehmen, das Gespräch vorzubereiten“, erklärte Thimme. Außerdem müsse ein geeigneter äußerer Rahmen für dieses für den Patienten schicksalhafte Gespräch gewählt werden: Ausreichend Zeit, ein ungestörter Ort, möglichst auch die Anwesenheit enger Angehöriger gehören zu den grundlegenden Voraussetzungen.

Bei der inhaltlichen Vorbereitung sollte ein Arzt versuchen, die Empfehlung des Internisten, den Wissensstands des Patienten im Hinblick auf seine Erkrankung und dessen derzeitiges Bedürfnis nach Wissen und Aufklärung einzuschätzen. Denn ein subtiles Patientengespräch setzt die sorgfältige Wahrnehmung verbaler und nonverbaler Signale voraus. Vor allem letztere können dem Arzt Auskunft darüber geben, was der Kranke schon ahnt oder weiß und wie viel er zu diesem Zeitpunkt überhaupt wissen will. „Das Tempo der Aufklärung sollte davon abhängen, wie der Patient die Informationen verarbeitet“, sagte auch Büttner. Aus Sicht von Thimme ist eine gute ärztliche Aufklärung ein Prozess, bei dem unter Umständen auch mehrere Gespräche notwendig sein können.

Aber auch schwere Wahrheit, betonte Thimme, dürfe bei Patienten keine Hoffnungslosigkeit hinterlassen. Ärzte seien durchaus berechtigt, im oft breiten und ungewissen prognostischen Spektrum den Akzent auf einen günstigen Verlauf zu legen. Für einen Hoffnungsschimmer könne aber die Zusicherung einer optimalen Palliativ- und Schmerzbehandlung sorgen oder auch das Versprechen, dass der Patient bis zum Schluss nicht im Stich gelassen werde. Thimme empfahl außerdem, bei Patientengesprächen einen Rat von Max Frisch zu beherzigen. Der berühmte Schriftsteller schrieb in einem Tagebuch: „Man sollte dem anderen die Wahrheit wie einen Mantel hinhalten, daß er hineinschlüpfen kann, und sie ihm nicht wie einen nassen Lappen um die Ohren schlagen.“

Eugenie Ankowitsch

Was soll man beachten

Grundprinzipien für ein Patientengespräch

  • äußeren Rahmen sicherstellen: ausreichend Zeit, geeigneter Raum, Teilnehmer
  • das Vorwissen des Patienten über seine Erkrankung in Erfahrung bringen
  • Den derzeitigen Informationsbedarf des Patienten ermitteln: Welche Informationen wünscht der Patient?
  • Gibt es verbale oder nonverbale Anzeichen, dass der zeit keine Aufklärung erwünscht ist?
  • Das Tempo der Aufklärung sollte davon abhängen, wie der Patient die Informationen verarbeitet.
  • den Emotionen des Patienten Zeit und Raum lassen, empathisch auf sie eingehen
  • Das Gespräch sollte niemals das Gefühl der Hoffnungslosigkeit beim Patienten hinterlassen.
  • besprechen des weiteren Vorgehens, eventuell Vereinbarung eines weiteren Gesprächs
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