ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2014Diabetische Nephropathie: Eine duale Angiotensin-Inhibition ist nicht indiziert

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Diabetische Nephropathie: Eine duale Angiotensin-Inhibition ist nicht indiziert

Dtsch Arztebl 2014; 111(5): A-174 / B-154 / C-148

Siegmund-Schultze, Nicola

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Diabetiker mit Proteinurie haben ein erhöhtes Risiko für eine terminale Niereninsuffizienz. Die Kombination eines Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitors (ACE-Hemmer) mit einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker verzögert das Fortschreiten von Nierenfunktionseinschränkungen effektiver als die Monotherapie aus einer der beiden Substanzklassen. Andererseits wurde in zwei Studien weder ein kardiovaskulärer, noch ein renaler Vorteil gefunden, aber teilweise eine Erhöhung von Risiken.

Dies bestätigen nun die Daten der VA NEPHRON-D-Studie*. Von 4 346 für die Studie gescreenten Typ-2-Diabetikern (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate [GFR] 30,0–89,9 ml pro min; Albumin [mg] : Kreatinin [g] mindestens 300) wurden 1 448 Patienten in die Studie aufgenommen. Sie erhielten initial 50 mg Losartan pro Tag. Die Dosis wurde auf 100 mg erhöht, wenn die Kaliumwerte unter 5,5 mmol/l blieben und sich das Kreatinin nicht um mehr als 30 % des Wertes zu Studienbeginn erhöhte. Patienten, die 100 mg Losartan täglich für mindestens 30 Tage erhalten hatten, wurden 1 : 1 randomisiert in eine Gruppe, die zusätzlich Lisinopril erhielt, langsam eskalierend von 10 auf 40 mg, wenn keine inakzeptablen Nebenwirkungen auftraten, oder Placebo. Primärer Endpunkt waren eine Abnahme der GFR um ≥ 30 ml bei initial geschätzter GFR von ≥ 60 ml/min oder von ≥ 50 % bei initialer GFR von < 60 ml/min, terminale Niereninsuffizienz oder Tod. Sekundärer Endpunkt war eine Abnahme der GFR oder Nierenversagen. Die Studie wurde aus Sicherheitsgründen vorzeitig beendet.

Nach median 2,2 Jahren hatte sich kein signifikanter Vorteil für die Kombinationstherapie ergeben (Hazard Ratio [HR] für primären Endpunkt 0,88; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 0,70–1,12; p = 0,30). Für den sekundären Endpunkt verminderte sich ein Trend zu einem Benefit (HR 0,78; 95-%-KI 0,58–1,05; p = 0,10) mit der Zeit. Die Kombination erhöhte aber das Risiko für eine Hyperkaliämie (Kalium > 6,0 mmol/l; 6,3 Ereignisse/100 Personenjahre [PJ] bei dualer Therapie vs. 2,6 Ereignisse/100 PJ bei Monotherapie) und für akute Niereninsuffizienz mit erforderlicher stationärer Therapie (12,2 vs. 6,7 Ereignisse/100 PJ; beide p < 0,001).

Kumulative Wahrscheinlichkeit für akute Niereninsuffizienz
Kumulative Wahrscheinlichkeit für akute Niereninsuffizienz
Grafik
Kumulative Wahrscheinlichkeit für akute Niereninsuffizienz

Fazit: Die duale Renin-Angiotensin-Inhibition hat für Typ-2-Diabetiker mit Proteinurie einer aktuellen Studie zufolge keinen klinischen Vorteil und ist mit einem erhöhten Risiko für Hyperkaliämie und akuter Niereninsuffizienz assoziiert.

„Die Kombination ‚ACE-Hemmer plus Angiotensinrezeptorblocker‘, bis vor wenigen Jahren zur Blutdrucksenkung und zur Kontrolle der Proteinurie bei Typ-2-Diabetikern noch empfohlen, sollte wegen negativer Effekte auf die Niere vermieden werden“, kommentiert Prof. Dr. med. Reinhard Brunkhorst, Hannover. Dies gelte für alle Indikationen bei diesen Patienten.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Fried LF, Emanuele N, et al.: Combined Angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. NEJM 2013; 369: 1892–903. MEDLINE

*VA NEPHRON-D: Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes

Kumulative Wahrscheinlichkeit für akute Niereninsuffizienz
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