ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2014Streit um Krankenhaussubventionen: Daseinsvorsorge im Mittelpunkt

POLITIK

Streit um Krankenhaussubventionen: Daseinsvorsorge im Mittelpunkt

Dtsch Arztebl 2014; 111(5): A-154 / B-134 / C-130

Flintrop, Jens; Rieser, Sabine

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Dürfen Landkreise und Kommunen ihre unterfinanzierten Krankenhäuser dauerhaft unterstützen? Wenn ja: Welcher Angebotsumfang an stationärer Versorgung muss sein und welcher nicht? Die Diskussion darüber geht weiter.

Nicht kostendeckend: Der Landkreis Calw bezuschusste die beiden Krankenhäuser in Calw (Foto) und in Nagold 2012 mit sechs Millionen Euro. Foto: dpa
Nicht kostendeckend: Der Landkreis Calw bezuschusste die beiden Krankenhäuser in Calw (Foto) und in Nagold 2012 mit sechs Millionen Euro. Foto: dpa

Was haben Krankenhäuser und Wasserwerke gemeinsam? Sowohl die stationäre Versorgung von Kranken als auch die Versorgung mit Trinkwasser sind elementar für die Gesundheit und das Wohlergehen der Bevölkerung. Krankenhäuser und Wasserwerke zählen damit zu den Einrichtungen, die in den Bereich der Daseinsvorsorge des Staates fallen. Auf diesen Zusammenhang verwies der ehemalige Richter am Bundesverfassungsgericht, Prof. Dr. Siegfried Broß, am 23. Januar in Berlin. Broß befasst sich seit langem mit den Gefahren für die Handlungs- und Steuerungsfähigkeit des Staates durch die Privatisierung öffentlicher Aufgaben: „Wasser, Gas, Strom . . . warum Privatisierung kein Allheilmittel ist oder sogar die Demokratie gefährden kann“, so der Titel eines aktuellen Aufsatzes.

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Eingeladen hatten Broß der „Berliner Wassertisch“, der sich in der Hauptstadt mit Erfolg dafür einsetzte, die teilprivatisierten Wasserbetriebe wieder vollständig in kommunale Verantwortung zu nehmen, und der Interessenverband kommunaler Krankenhäuser e.V. (IVKK). Dieser begleitet kritisch einen Musterprozess des Bundesverbands Deutscher Privatkliniken (BDPK) gegen den Kreis Calw, der zwei kommunale Krankenhäuser subventioniert – zu Unrecht, wie der BDPK findet.

Der ehemalige Verfassungsrichter Broß verdeutlichte in seinem Grundsatzvortrag, dass es ihm nicht um die Frage „Privatisierung ja oder nein“ gehe, sondern um die Privatisierung elementarer staatlicher Aufgaben. Er sieht die Pflicht zur angemessenen Daseinsvorsorge und zur Wahrung des Gemeinwohls durch die Überlassung von staatlichen Infrastrukturbereichen an private Unternehmen gefährdet und häufig verletzt. Der auf diese Weise verschlankte Staat, warnte Broß, benötige beispielsweise zahlreiche Aufsichtsbehörden, könne aber die privatisierten Bereiche nicht mehr aktiv gestalten oder wirkungsvoll kontrollieren.

Keine leichtfertigen Hilfen

Eine Überbetonung wirtschaftlicher Aspekte in Fragen staatlicher Infrastrukturgestaltung führt nach Broß’ Überzeugung auch dazu, dass der Mensch „entpersönlicht und seiner Würde beraubt“ wird. Als Beispiel für den Krankenhausbereich verwies er auf das stark standardisierte System der Fallpauschalen in Kliniken – was vereinzelten Widerspruch der Zuhörer auslöste. Auf die Frage, ob im Klinikbereich Privatisierungen das große Problem seien oder die ungenügende Finanzierung der Investitionskosten durch den Staat, antwortete Broß, dass es auch im Bereich staatlichen Handelns Mängel gebe. Ob eine angemessene staatliche Daseinsvorsorge die heutige Krankenhausdichte umfassen müsse oder ob hier Abstriche möglich seien, ließ er offen.

Um grundsätzliche Fragen, wenn auch aus einem anderen Blickwinkel, war es am Morgen in einer anderen, vom IVKK organisierten Veranstaltung gegangen. Dort war der Landrat des Landkreises Calw, Helmut Riegger (CDU), dem Eindruck entgegengetreten, die politisch Verantwortlichen vor Ort glichen Betriebsverluste der beiden Kreiskrankenhäuser in Calw und Nagold unrechtmäßig oder leichtfertig aus. Aufgrund der mangelhaften Finanzierung der Krankenhäuser durch Bund, Land und Krankenkassen werde es für kommunale Häuser immer schwieriger, ein ausgeglichenes Jahresergebnis zu erwirtschaften, erläuterte Riegger. Ihre Träger seien deshalb gezwungen, die Betriebsverluste auszugleichen und den Kliniken Bürgschaften für Kredite zu gewähren.

Eine andere Wahl habe man nicht, betonte der Landrat: „Die Träger kommunaler Krankenhäuser sind gemäß der Landkreisordnung im Rahmen der Daseinsvorsorge dazu verpflichtet, eine rund um die Uhr verfügbare, wohnortnahe und qualitativ hochwertige Grund- und Regelversorgung sicherzustellen. Diese ist leider nicht kostendeckend zu gewährleisten.“

Höchstrichterliche Klärung

Der Landkreis Calw und seine beiden kommunalen Krankenhäuser in Calw und Nagold sind durch eine Klage des BDPK bundesweit bekanntgeworden. Der Verband geht in einem Musterprozess gerichtlich dagegen vor, dass Kommunen und Kreise ihre Krankenhäuser subventionieren und wirft ihnen Wettbewerbsverzerrung vor. „Die Kreiskliniken Calw erfüllen im Vergleich zu den privaten und freigemeinnützigen/kirchlichen Kliniken keine Krankenhaussonderaufgaben, die zusätzliche Subventionen aus Steuermitteln erlauben würden“, hatte BDPK-Hauptgeschäftsführer Thomas Bublitz vor kurzem erklärt. Die Richter des Landgerichts Tübingen urteilten im Dezember 2013 allerdings, kommunale Krankenhäuser seien Teil der öffentlichen Daseinsvorsorge und dürften von ihren Trägern bezuschusst werden.

Der IVKK hatte das Urteil begrüßt. Er geht davon aus, dass der Fall vor dem Bundesverfassungsgericht landen wird. Das Verfahren biete „die Chance, endlich Klarheit zu erhalten über die Frage, was der Versorgungsauftrag für Krankenhäuser konkret bedeutet“.

Landrat Riegger griff die Gegner einer Zuschussfinanzierung an: „Private Klinikbetreiber machen es sich oftmals leicht und picken sich die Rosinen, sprich die lukrativen Behandlungsfelder mit hohen Fallzahlen, heraus“, kritisierte er. In seiner Region gebe es eine privat getragene Klinik, die sich auf orthopädische Leistungen spezialisiert habe. Sie halte jedoch nachts keinen Notdienst vor, sondern nutze dann die kommunalen Häuser.

Der Landrat verwies zudem darauf, dass es sich der Kreistag mit dem zuletzt beschlossenen Defizitausgleich nicht einfach gemacht habe. Der Zuschuss betrug im Jahr 2012 etwa sechs Millionen Euro für die beiden Krankenhäuser. Angesichts eines Gesamthaushalts von 160 Millionen Euro „tut das schon weh“, sagte Riegger. In Calw und Nagold will man deshalb bis zum Jahr 2020 das Defizit eindämmen. In einem Beratungsprozess mit Bürgerbeteiligung wurde beschlossen, beide Krankenhäuser zu modernisieren, Betten abzubauen, Abteilungen wie die Geburtshilfe zu schließen und Doppelstrukturen abzuschaffen. Dies sei für die Beschäftigten in den Kliniken „mit viel Aufwand verbunden“, so Riegger. Aber man wolle die Veränderungen angehen und 2020 „eine schwarze Null“ schreiben. Der Landrat kündigte an, im kommunalen Arbeitgeberverband zu bleiben und auch in Zukunft Ärzte und Pflegekräfte nach Tarif zu bezahlen.

Wertschöpfung für die Region

Die Sicherstellung der wohnortnahen stationären Versorgung für die Bevölkerung im Sinne der verpflichtenden Daseinsvorsorge ist aber nur ein Grund, warum Kommunen und Kreise ihre Krankenhäuser (teilweise) mit vielen Millionen Euro jährlich subventionieren. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser auch volkswirtschaftlich von enormer Bedeutung für eine Region. Dies belegt eine Studie der Technischen Universität Dresden, die die Universitätsmedizin Heidelberg in Auftrag gegeben hatte. Zwar ist die wirtschaftliche Strahlkraft eines Universitätsklinikums naturgemäß größer als die eines kleineren kommunalen Krankenhauses, die Grundaussage des „Wertschöpfungsgutachtens“ gilt aber für alle: Krankenhäuser schaffen Arbeitsplätze und sorgen für hohe Rückflüsse in die Steuerkassen, so dass sich jeder investierte Euro für die öffentliche Hand auszahlt.

Die Studie rechnet vor:

  • Die Stadt Heidelberg und der Rhein-Neckar-Kreis profitieren wirtschaftlich von der Universitätsmedizin durch ein Gemeindesteueraufkommen in Höhe von 23 Millionen Euro, 5 600 Arbeitsplätze sowie eine Wertschöpfungswirkung von 770 Millionen Euro.
  • Das Land Baden-Württemberg hat 2011 Zuschüsse von 169,5 Millionen Euro in das Uniklinikum Heidelberg und die Medizinische Fakultät investiert. Der Rückfluss an Steuergeldern an das Land beträgt daraus 151,8 Millionen Euro, die bundesweite Steuerwirkung 484,6 Millionen Euro.
  • An Uniklinikum und Medizinischer Fakultät waren 2011 etwa 10 150 Mitarbeiter beschäftigt. Durch Auftragsvergaben, Kooperationen et cetera wurden pro Vollzeitstelle 1,4 weitere Stellen in Baden-Württemberg geschaffen. Bundesweit sind es sogar 2,7 Stellen.
  • Die Wertschöpfung der Universitätsmedizin – also der Mehrwert durch alle Produktions- und Leistungsprozesse – beläuft sich auf eine Milliarden Euro in Baden-Württemberg und entspricht dem 1,8-fachen der direkten Wertschöpfung von Uniklinikum und Fakultät. Bundesweit liegt die Wertschöpfung bei 1,5 Milliarden Euro.

„Die Studie belegt, dass medizinische Fakultäten und Universitätsklinika heute nicht mehr nur als öffentliche Einrichtungen wahrgenommen werden dürfen, die viel Geld kosten. Sie sind vielmehr bedeutende Wirtschaftsmotoren, bei denen jeder Euro gut investiert ist“, kommentiert Prof. Dr. med. Guido Adler, Leitender Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Heidelberg.

Letzteres gilt in abgestufter Form sicher auch für kommunale und Kreiskrankenhäuser, die in der Region oftmals die größten Arbeitgeber sind.

Jens Flintrop, Sabine Rieser

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