ArchivDeutsches Ärzteblatt5/1999Echokontrastverstärkung in der neurologischen Ultraschalldiagnostik

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Echokontrastverstärkung in der neurologischen Ultraschalldiagnostik

Kaps, Manfred; Seidel, Günter

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LNSLNS Seit mehr als 20 Jahren werden Präparationen zur Verstärkung von Ultraschallsignalen im Hinblick auf mögliche klinische Anwendungen erforscht. Bereits 1968 beschrieben Gramiak und Shah eine Verbesserung echokardiographischer Bildgebung nach Injektion einer gashaltigen Lösung. Nach Zulassung eines Echokontrastmittels auf Galaktosebasis ist diese Methode in Deutschland für die angiologische, kardiologische und neurovaskuläre Diagnostik verfügbar. Bei Abklärung und Differentialdiagnose zerebrovaskulärer Erkrankungen ist Ultraschall der erste gefäßdiagnostische Schritt und bei vielen Patienten auch der einzige. Insofern besteht hier ein besonderes Interesse, die Möglichkeiten der nicht invasiven Diagnostik voll auszuschöpfen und dabei, wenn nötig, auch Echokontrastverstärkung zu nutzen.
Schlüsselwörter: Echokontrastverstärkung, neurologische Ultraschalldiagnostik, Echokontrastmittel


Enhancement of Echocontrast in Neurological
Ultrasound Diagnosis
Echocontrast agents are used in neurosonology in order to improve the signal-to-noise ratio. Their routine use can increase the rate of conclusive studies in neurosonology. Differentiation between occlusive and nonocclusive disease as well as transcranial imaging in patients with insufficient acoustic bone window are the most relevant clinical indications. Echoenhanced examinations are well tolerated and echocontrast agents registered for clinical use have proven to be safe in large study populations.
Key words: Enhancement of echocontrast, neurological ultrasound diagnosis, ultrasound contrast medium


Das Grundprinzip der Echokontrastmittelwirkung besteht darin, daß feinste Gasbläschen in die Blutbahn eingebracht werden (8).
Wirkprinzipien
Durch die Gasbläschen wird die Ausbreitung von Ultraschall in charakteristischer Weise modifiziert. Es kommt zu Streuung, Absorption und Veränderung der Schallausbreitungsgeschwindigkeit. Für die Echokontrastverstärkung ist das Streuungsphänomen entscheidend. Je stärker ein Echokontrastmittel streut, um so effizienter ist seine Wirkung. Physikalisch läßt sich der streuungsrelevante Querschnitt, der von Partikeldurchmesser, Schallfrequenz sowie Kompressibilität und Dichte des Kontrastmittels und des umgebenden Mediums abhängt, als virtuelle Größe (lineare Streuung) berechnen. Mit zunehmendem Schalldruck geraten die Gasbläschen in Resonanz (nicht lineare Streuung) (Grafik 1). Dadurch entstehen energiereiche harmonische Oberschwingungen, die mit "Harmonic Imaging"-Verfahren selektiv empfangen werden können (4). Weil nur Gasbläschen Resonanz erzeugen, nicht aber umgebendes Gewebe, das für Umgebungsrauschen verantwortlich ist, kann hierdurch das Rausch/Signalverhältnis nochmals nachhaltig verbessert werden. Mit hohem Schalldruck können speziell geeignete Gasbläschen zum Platzen gebracht werden. Die dabei entstehenden Signale ("stimulated emission") sind denen des Dopplershifts ähnlich, so daß sie als Farbsignale darstellbar sind.
Echokontrastmittel lassen sich je nach Aufbau und Eigenschaften unterschiedlichen Gruppen zuordnen. Aus einer größeren Zahl von Präparationen sind in Tabelle 1 diejenigen ausgewählt, für die Erfahrungen im Bereich des Hirnkreislaufs vorliegen. Bisher wurden drei unterschiedliche Bauweisen von Ultraschallkontrastmitteln verwendet: Die durch Phospholipidmembranen, Albumin oder Polymere stabilisierten Bläschen aus der Luft oder lipophilen Gasen (zum Beispiel SonoVue) stellen die Prototypen der Ultraschallkontrastmittel dar. Das einzige bisher zugelassene Kontrastmittel zur Untersuchung des arteriellen Systems nach I.-v.-Injektion (Levovist) besteht aus Luftbläschen, die an Galaktosepartikeln adsorbiert und durch Palmitinsäure stabilisiert sind. Ein zur Zeit in klinischer Testung befindliches Ultraschallkontrastmittel (Echogen) entfaltet seine Wirkung durch eine Phasenverschiebung, das heißt, es geht nach Injektion durch die Körperwärme im Gefäßsystem in den gasförmigen Aggregatzustand über.
Damit nach intravenöser Injektion eine Untersuchung des arteriellen Systems mit reproduzierbarer Effizienz möglich ist, muß Stabilität und Durchmesser der Kontrastmittelbläschen (< 8 µm) so gewählt sein, daß sie mehrere Kapillarpassagen überdauern. Echokontrastmittel verbessern das Rausch/Signal-Verhältnis besonders bei dopplerabhängigen Verfahren (3, 15, 18), sie verändern aber auch die Echogenität des Hirngewebes im Grauwertbild.
Die Pharmakokinetik eines Echokontrastmittels hängt von den Eigenschaften der Hüllstruktur und dem verwendeten Gas ab (Grafik 2). Nach intravenöser Injektion ergibt sich bei der Untersuchung eine Zwei-PhasenKinetik (13, 19, 21), die für Kontrastmittel allgemein typisch ist. Die Wirkdauer ist individuell variabel. Für die Auswaschkinetik ist die Eigenschaft des verwendeten Gases entscheidend. Ein Echokontrastmittel ist um so stabiler, je lipophiler das verwendete Gas ist. Fluorkarbone oder sulfurhexafluoridhaltige Echokontrastmittel wirken daher beträchtlich länger als Substanzen, deren Wirkung auf Luft basiert.
Nach der intravenösen Injektion vergehen zirka 12 bis 15 Sekunden, bis die signalverstärkende Wirkung im Hirnkreislauf sichtbar wird (Abbildung 1). Der initiale Kontrastierungsgipfel induziert meist eine vorübergehende Signalübersteuerung mit Ausbreitung von Farbartefarkten, danach beginnt die Phase der diagnostisch nutzbaren Signalverstärkung. Der zeitliche Ablauf kann durch die Injektionsgeschwindigkeit (zum Beispiel Infusion) und durch technische Geräteeinstellungen modifiziert werden.
Nicht lungengängige Echokontrastmittel
Prinzipiell unterschiedlich werden Präparate verwendet, die dem Nachweis eines pathologischen Rechts/ linksShunts dienen (Echovist). Hier kommt es umgekehrt darauf an, daß die intravenös applizierten Kontrastpartikel die Lungenkapillaren nicht überwinden. Werden trotzdem nach intravenöser Injektion im arteriellen System Echokontrastsignale registriert (beispielsweise bei Patienten mit offenem Foramen ovale), ist ein pathologischer Übertritt vom rechten in den linken Kreislauf anzunehmen (11).
Klinische Anwendung
Die Farbduplexsonographie eignet sich unter den gebräuchlichen Ultraschallverfahren am besten zur Untersuchung mit Echokontrastmitteln, weil durch die Schnittbildtechnik eine rasche räumliche Orientierung auch ohne die Suche von Dopplersignalen gelingt und mehrere Gefäßsegmente nach Echokontrastmittelinjektion simultan beurteilt werden können.
Voraussetzung für einen sinnvollen Einsatz von Echokontrastverstärkung ist zunächst eine optimale Darstellung der diagnostisch unklaren Struktur im nativen Farbbildmodus. Zur Darstellung von Strömungsanteilen mit geringer Signalintensität muß die Pulsrepetitionsfrequenz auf niedrige Werte eingestellt und die Verstärkung erhöht werden, bis störende Farbartefarkte auftreten. Außerdem sollte man auf einen günstigen Beschallungswinkel achten. Erst wenn unter diesen Bedingungen keine sichere Beurteilung möglich ist, kommt eine Echokontrastverstärkung in Betracht. !
Aufgrund des Wirkprinzips ist eine Verbesserung der Bildgebung zu erwarten, wenn die Blutströmung Anteile mit niedriger Signalamplitude enthält ("low flow, slow flow, no flow").
Da die Wirkdauer der Signalverstärkung begrenzt ist, muß der Untersuchungsablauf so effizient wie möglich gestaltet werden. Dazu gehört, daß man bereits vor Beginn der Injektion die Schnittbildebene im Hinblick auf die Fragestellung optimal einstellt. Bei extrakraniellen Untersuchungen kann die Verstärkung vor Injektion etwas zurückgenommen werden, da es sonst zu störenden Überlagerungen durch Farbartefakte aus benachbarten Gefäßsegmenten kommt.
Ultraschalldiagnostik im Karotisstrombahngebiet
1 Extrakranieller
Karotiskreislauf
Die klinisch relevanten Abschnitte des extrakraniellen Karotiskreislaufs sind mit der modernen Ultraschalldiagnostik mit hoher Treffsicherheit beurteilbar (24). Dennoch gibt es Situationen, in denen die Verbesserung des Rausch/Signal-Verhältnisses eine zuverlässigere Beurteilung erlaubt. Hierzu gehören in der Tiefe liegende anatomische Strukturen, Karotisdissektionen, schädelbasisnahe Aneurysmen oder subtotale Stenosen, die nicht sicher von einem Verschluß abgrenzbar sind (sogenannte Pseudookklusionen). Alle genannten Gefäßerkrankungen kommen, gemessen an der Häufigkeit der arteriosklerotischen Karotisstenosen, selten vor, so daß hier einer Echokontrastverstärkung nur eine begrenzte Bedeutung zukommt.
Sehr viel häufiger bereiten Schallschatten durch Karotisplaques Probleme. Nur wenn der vom Schallkopf ausgehende Ultraschallimpuls zum Gefäßlumen durchdringt, kann ein Echokontrastmittel seine Wirkung entfalten und das Rausch/Signal-Verhältnis verbessern (Abbildung 2). Für viele Plaques ist diese Voraussetzung nicht erfüllt, so daß die Darstellung trotz Kontrastverstärkung lückenhaft bleibt.
Postoperative Schwellungen der Halsweichteile in den ersten Tagen nach einer Karotisendarteriektomie schränken die Beurteilung des operativen Erfolges bei etwa einem Viertel der Patienten ein. Auch dieses Problem kann durch Echokontrastmittel in den allermeisten Fällen gelöst werden.
1 Intrakranielle
Hirngefäßabschnitte
Eine Indikation zur Echokontrastverstärkung besteht allgemein dann, wenn ein klinisch relevantes intrakranielles Gefäßsegment (praktisch meist die A. cerebri media oder posterior) aufgrund insuffizienter temporaler Schallpenetration nicht sicher beurteilt werden kann; etwa 20 Prozent der zerebrovaskulären Patienten sind hiervon betroffen. Diese Rate läßt sich durch Kontrastverstärkung auf fünf Prozent reduzieren (17, 6, 26). Sowohl für die transkranielle Dopplersonographie als auch für die transkranielle Farbduplexsonographie ist die Echokontrastverstärkung hilfreich, wenngleich die simultane - aber zeitlich begrenzte - Signalverstärkung aufgrund des breiten Überblicks in einer Schnittebene mit der transkraniellen Farbduplexsonographie viel effizienter genutzt werden kann.
Zu den wichtigsten Fragestellungen der intrakraniellen Diagnostik gehört der Nachweis oder Ausschluß von Gefäßverschlüssen, besonders der A. cerebri media. Einen Verschluß - das heißt das Fehlen eines Gefäßes - zu beweisen, ist allerdings nicht ganz einfach. Schließlich ist die Diagnose nur erlaubt, wenn das Fehlen des Gefäßes nicht auf ein untersuchungstechnisches Problem zurückzuführen ist. Mit der Echokontrastverstärkung ist dieses wichtige Problem zuverlässig und schneller als bisher zu lösen (16). Ein brauchbares Rausch/Signal-Verhältnis ist Voraussetzung, um auch die selteneren intrakranielle Gefäßerkrankungen, wie die Stenosen der A. cerebri media und des Karotissiphons, Aneurysmen, arteriovenöse Malformationen, mit Hilfe des Ultraschalls aufzudecken (Abbildung 3). Ob Echokontrastverstärkung überhaupt nötig ist und welche zusätzlichen diagnostischen Aspekte erwartet werden können, hängt vom Einzelfall ab und läßt sich nicht verallgemeinern. Die räumliche Auflösung kann durch Echokontrastmittel nicht verbessert werden, so daß beispielsweise der Nachweis kleinerer intrakranieller Aneurysmen weiterhin der invasiven Diagnostik vorbehalten bleibt. Allerdings ist die Größe von Aneurysmen besser beurteilbar, da langsame wandnahe Strömungsanteile besser abgebildet werden (10). Über das venöse System und die Vaskularisation der zerebralen Tumoren liegen bislang nur preliminäre Erfahrungen vor (4, 25), die klinisch praktisch noch nicht umsetzbar sind.
Ultraschalldiagnostik im vertebrobasilären Strombahngebiet
Die Untersuchung der extrakraniellen Abschnitte der A. vertebralis ist aus anatomischen Gründen etwas schwieriger und erfordert entsprechende Übung. Daran können auch Echokontrastmittel nichts ändern. Bei Darstellung der Vertebralisabgänge stören Überlagerungen durch aortenbogennahe Arterien und Venen, so daß eine generelle Erhöhung der Signalintensität durch Echokontrastmittel aufgrund von überlagernden Farbartefakten sogar kontraproduktiv sein kann. Erste Erfahrungen sprechen dafür, daß Hypoplasien und Verschlüsse mit größerer Zuverlässigkeit diagnostiziert werden können.
1 Intrakranielle Befunde
Durch das Knochenfenster des Foramen magnum können die distalen intrakraniellen Abschnitte der A. vertebralis (V4), der proximale sowie der mittlere Teil der A. basilaris farbduplexsonographisch differenziert werden. Daher sind diagnostische Probleme nicht auf Schallabschwächung durch knöcherne Strukturen, sondern auf größere Untersuchungstiefen von zirka 7 bis 9 Zentimeter zurückzuführen.
Je nach Gefäßkaliber und Verlauf können Darstellungsprobleme bei allen genannten intrakraniellen vertebrobasilären Segmenten auftreten. In vielen Problemfällen ist mit Hilfe von Echokontrastmitteln die diagnostische Sicherheit so weit zu verbessern, daß auf eine Angiographie verzichtet werden kann (26). Distale Abschnitte der A. basilaris sind aufgrund der Geometrie des foraminalen "Schallfensters" - das durch Echokontrastmittel nicht zu erweitern ist - nicht darstellbar. Hier ist eine spezielle transtemporale Projektion besser geeignet.
Sicherheitsaspekte
Eine wichtige Frage, die im Zusammenhang mit dem Begriff "Kontrastmittel" naheliegt, betrifft Sicherheit und Kontraindikationen. Grundsätzlich sind zwei Komponenten - die gasförmigen Bestandteile und die Träger- beziehungsweise Hüllsubstanz - zu berücksichtigen.
Unerwünschte Wirkungen nach Kontrastmittelinjektion sind bei den auf dem deutschen Markt zugelassenen Kontrastmitteln (Levovist, Echovist) sehr selten und können prinzipiell durch die Galaktose-Kontraindikation bei Galaktosämie oder durch physikalische Effekte (lokale Reaktion an der Injektionsstelle) verursacht werden.
Im Hinblick auf die Luftbläschen gibt es aufgrund der Partikelgröße und -gesamtmenge (beispielsweise bei Levovist etwa 20 bis 40 µl/ml) bislang keinerlei experimentelle oder praktische Anhaltspunkte für eine relevante Kapillarblockade. Auch simultane EEG-Ableitungen zeigten keine relevanten Aktivitätsänderungen (20).
Ausblick und Resümee
Für die neurosonologische Diagnostik hat Echokontrastverstärkung eine besondere Bedeutung, weil Schallabschwächung bei transkraniellen Untersuchungen der häufigste limitierende Faktor ist. Die Einführung von Echokontrastmitteln wird unterstützt durch die Entwicklung komplementärer Darstellungstechniken (Abbildung 4). Module für Harmonic Imaging sind seit kurzem in Farbduplexsystemen verfügbar (22); größere klinische Erfahrungen liegen hierzu aber noch nicht vor.
Die Dauer der Echokontrastverstärkung reicht erfahrungsgemäß aus, um eine fokussierte Frage zu beantworten. Aktuelle Entwicklungen zielen auf eine Verlängerung der Wirkdauer ab, um mehrere Gefäßregionen hintereinander untersuchen zu können, sowie auf dreidimensionale Bildrekonstruktionen. Nach intensiver Kontrastverstärkung kommt es zu einer Veränderung der Echogenität des Hirnparenchyms. Möglicherweise ergeben sich hieraus in Zukunft weitere diagnostische Ansatzpunkte.
Echokontrastmittel stellen eine hilfreiche Erweiterung der extrakraniellen, besonders aber der transkraniellen Ultraschalldiagnostik dar. Gemessen an den diagnostischen Alternativen, ist ihr Einsatz nach individueller Abwägung auch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten vertretbar.
Allgemein gilt, daß der klinische Nutzen eines diagnostischen Verfahrens, auch wenn es gute Ergebnisse liefert, schwierig zu beziffern ist. Wie bedeutsam es im Einzelfall ist, mit Hilfe von Echokontrastmitteln die diagnostische Sicherheit zu erhöhen oder zu belegen, daß ein neurovaskulärer Status normal ist, hängt letztlich von der klinischen Gesamtkonstellation ab.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-276-280
[Heft 5]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Manfred Kaps
Dr. med. Günter Seidel
Neurologische Klinik der Medizinischen Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck


Tabelle 1
Ultraschallkontrastmittel für die Untersuchung des Hirnkreislaufs
Kontrastmittel Aufbau Anwendung Hersteller
(Literatur) (Gas, Hülle)
*Levovist Luft/ extrakraniell Schering
(2, 3, 21, 23) Palmitinsäurehülle/ transkraniell
an Galaktosepartikel harmonic imaging
adsorbiert
EchoGen Dodecafluorpentan extrakraniell Sonos Inc.
(1) Phasenverschiebung
SonoVue Sulfurhexafluorid/ extrakraniell Bracco
(7, 12) Phospholipidhülle transkraniell
*Echovist Luft/ Nachweis von Schering
(11) adsorbiert an Rechts/links Galaktosepartikel Shunts, nicht
kapillargängig
* Zulassung in Deutschland erfolgt. Phasenverschiebung = durch Körpertemperatur intravaskuläre Verdampfung des extrakorporal flüssigen Kontrastmittels. Stand: August 1998


Tabelle 2
Potentielle Indikationen der Echokontrastverstärkung
Diagnostisches Problem Klinische Beispiele
ungenügende Schallpenetration insuffiziente Schallpenetration durch die temporale Schädelkalotte, Schall schatten bei Karotisstenosen, postoperatives Gewebsödem nach Karotisendarteriektomie, anatomisch
tief liegende Gefäße
niedrige Strömungsgeschwindigkeit bei intra- und extrakraniellen Gefäß verschlüssen zum Nachweis von Pseudo okklusionen, Aneurysmen, intra kraniellen Venen oder "Clutter" Problemen
geringe Dopplersignalintensität Darstellung kleiner Gefäße, Restlumen
filiformer Stenosen mit hoher Strömungs geschwindigkeit.

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