ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2014Aortenklappen-Implantation: Boom der Transkathetereingriffe

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Aortenklappen-Implantation: Boom der Transkathetereingriffe

Dtsch Arztebl 2014; 111(6): A-198 / B-172 / C-168

Richter-Kuhlmann, Eva

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Während die Zahl der kathetergestützten Aortenklappenimplantationen steigt, streiten Kardiologen und Herzchirurgen darüber, bei welchen Patienten und unter welchen Qualitätskriterien die Eingriffe durchgeführt werden sollten.

Die Zahlen sprechen für sich: Mittlerweile werden in Deutschland nahezu ebenso viele Aortenklappen per Katheter implantiert wie offen operiert. Nach den Daten des AQUA-Instituts gab es im Jahr 2012 9 341 minimalinvasive Aortenklappeneingriffe per Katheter (TAVI) und 9 929 Eingriffe am offenen Herzen. Drei Jahre zuvor standen 10 285 konventionelle herzchirurgische Eingriffe noch lediglich 2 565 TAVI-Interventionen gegenüber.

Eine therapeutische Option ist die TAVI vor allem für Patienten mit schwerer Aortenstenose, die früher aufgrund ihres Alters oder ihrer Begleiterkrankungen als inoperabel galten. Valide Daten gibt es bislang auch nur für diese Gruppe der Hochrisikopatienten: In der PARTNER-Studie zeigte sich die TAVI gegenüber der konventionellen Klappenchirurgie als gleichwertig bezüglich der Zweijahresmortalität. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt auch das von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) gemeinsam geführte Aortenklappenregister.

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Europäische Leitlinie wird unterschiedlich interpretiert

Diskutiert wird aber auch der Einsatz von TAVI bei jüngeren Patienten mit intermediärem Risiko. Während die PARTNER-II-Studie dies noch untersucht, wird angesichts der deutlichen Zunahme der TAVI-Eingriffe der Ruf nach konkreten Indikations- und vor allem Qualitätskriterien immer lauter. Dabei zeichneten sich jedoch in den vergangenen Monaten differenzierende Ansichten von Kardiologen und Herzchirurgen ab, die sich auf eine unterschiedliche Interpretation der europäischen Leitlinie bezüglich der Anforderungen an die Versorgungsstrukturen beziehen.

Die Differenzen mündeten nun in einen Vorstoß der DGK: Noch im ersten Halbjahr 2014 will sie einen Qualitätskatalog und Zertifizierungskriterien für Krankenhäuser erstellen, an denen TAVI vorgenommen werden. „Dabei streben wir eine Kooperation mit den Herzchirurgen an“, beschwichtigte Prof. Dr. med. Christian Hamm, Präsident der DGK, bei der Vorstellung der DGK-Empfehlungen am 22. Januar in Berlin.

Die Qualitätsmerkmale sollen in den kommenden Monaten detailliert ausgearbeitet werden, so dass eine Zertifizierung sowohl der durchführenden Ärzte als auch von Zentren möglich wird. Die Eckpunkte stehen für die DGK bereits: Im Mittelpunkt soll eine routinemäßige Durchführung des TAVI-Eingriffs durch „ein eingespieltes Team aus Kardiologen und Herzchirurgen“ stehen. Nötig seien ferner ein Hybrid-Operationssaal, in dem sowohl Kathetereingriffe als auch herzchirurgische Operationen durchgeführt werden können, sowie angiologische Expertise und eine Intensivstation am Standort. „Unsere Qualitätsoffensive soll zur bestmöglichen Prozess- und Ergebnisqualität beitragen, um den Einsatz von TAVI für Patienten weiter zu optimieren“, betonte Hamm.

Die Herzchirurgen kritisieren, dass derartige Eingriffe nach Ansicht der Kardiologen teilweise in Kliniken ohne vorhandene herzchirurgische Abteilung durchgeführt werden sollen. „Für die DGK stehen hier Fragen der Prozess- und Ergebnisqualität im Mittelpunkt, und nicht Formalkriterien eines Standortes“, begründete Prof. Dr. med. Karl-Heinz Kuck, Präsident-Elect der DGK, den Kardiologen-Standpunkt.

DGTHG hält herzchirurgische Fachabteilung für nötig

Für den DGTHG-Vorsitzenden, Prof. Dr. med. Jochen Cremer vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, ist jedoch das Vorhandensein einer Fachabteilung für Herzchirurgie notwendig, weil es bei der TAVI in etwa vier Prozent der Fälle zu Akutkomplikationen komme. Ein Herzchirurg lediglich vor Ort sei nur eine „Papierlösung“, die für die Patientensicherheit nicht ausreichend sei und eine kontinuierliche herzchirurgische stationäre Mitversorgung unmöglich mache, sagte er dem Deutschen Ärzteblatt. Nach Ansicht der DGTHG sollten eine herzchirurgische Abteilung vor Ort sein und Fallzahlen von 50 TAVI-Eingriffen neben einem ausreichend großen Operationsvolumen mit regelmäßiger Notfallversorgung nicht unterschritten werden. Cremer betonte allerdings den Kooperationswillen seiner Gesellschaft. „Wir sind mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Kontakt und haben selbst die Zertifizierung von Heart-Team-Strukturen vorgeschlagen“, sagte er. Umso bedauerlicher sei es, dass die Kardiologen die Qualitätskriterien zunächst allein vorgestellt hätten. Die Zukunft sieht Cremer jedoch in einer gemeinsamen Zertifizierung. „Uns als Herzchirurgen ist wichtig, dass die Indikation TAVI für Hochrisikopatienten exakt gestellt wird und dass der Eingriff innerhalb optimaler Strukturen vorgenommen wird“, betonte er.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

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