ArchivDeutsches Ärzteblatt20/1996Wahn und Wirklichkeit der Zweiklassenmedizin

POLITIK: Kommentar

Wahn und Wirklichkeit der Zweiklassenmedizin

Weber, Karl-Heinz

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LNSLNS Mit dem Zusammenbruch der Mauer ist auch auf dem Gesundheitssektor nicht mehr alles so, wie es war. Moderne Medizin ist ein Spiegel der Gesellschaft. Marx hatte seinerzeit durchaus recht, daß erst die materiellen Lebensbedingungen das Denken der Menschen bestimmen. Für ein halbes Pfund Butter muß der normale Arbeitnehmer heute noch sechs, für ein Liter Milch vier Minuten arbeiten. Was ist medizinisch und moralisch noch richtig angesichts dieses gewachsenen Lebensstandards? Unzufriedenheit und Angst sind nicht weniger geworden und füllen die ärztlichen Praxen und Krankenhäuser. Die Le-benserwartung ist gestiegen, die Multimorbidität auch. Sie gibt Diagnostik und Therapie ein unendliches Spielfeld. Die Medizin ist unersättlich geworden.
Die ärztlichen Vergütungsstrukturen haben sich an diese Entwicklung unzureichend angepaßt. Viel Umsatz bedeutet mehr Gewinn. Wenn davon dem einen mehr, dem anderen weniger Leistung zukommt, haben wir dann eine Zweiklassenmedizin? Schnelligkeit und Sicherheit der Diagnose, Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, Dauer des Heilerfolges, Sterbealter und Zufriedenheit des Patienten sind die TÜV-Merkmale der Medizin.
Am Vorabend großer Veranstaltungen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung taucht das Schlagwort von der Zweiklassenmedizin immer dann auf, wenn wegen der hohen Lohnnebenkosten und privaten Versicherungsprämien Einschränkungen des medizinischen Leistungskatalogs das Wort geredet wird. Die Frage ist, ob der Gesundungsprozeß wirklich von der Menge der medizinischen Leistungen abhängt oder ob diese nicht die zwangsläufige Folge struktureller Mängel des Gesundheitssystems sind.
Es versteht sich von selbst, daß der medizinische Fortschritt jedem zugute kommen muß, sei er arm oder reich, jung oder alt. Die Schwierigkeit liegt nur in der Definition des medizinischen Fortschritts. Hier berühren sich philosophische, ethische, soziologische, ökonomische, juristische und praktische Problemkreise der Medizin.
Es ist bemerkenswert, wie wenig aller technischer Fortschritt an den Grundfragen des Lebens geändert hat. In Griechenland wurde die Aufgabe des Philosophen mit der des Arztes verglichen. Krank oder gesund, Schmerz oder Lust, diese Fragen wurden von den Alten damals wie heute diskutiert. Schon Aristoteles fragt, wie soll der Mensch leben, was braucht er, um ein gutes Leben führen zu können? Glück bedeutet für ihn Lust und Vergnügungen, Lebensfreiheit und persönliche Verantwortlichkeit. Bei den ethischen Tugenden verweist er auf den goldenen Mittelweg, Gleichgewicht und Mäßigung. Sokrates wunderte sich, wie viele Dinge die Athener zum Leben brauchten. Die Zyniker meinten, der Mensch müsse lernen, sich mit seinem Schicksal zu versöhnen, Krankheit und Tod mit Gleichmut ertragen. Die Epikureer sagten, das höchste Gut sei die Lust, das größte Übel der Schmerz. Um ein gutes Leben zu führen, müsse die Angst vor dem Tode überwunden werden. Die Humanisten und Aufklärungsphilosophen hatten einen unerschütterlichen Glauben an die Vernunft, sie waren Rationalisten.
Sind diese Betrachtungen im Zeitalter der High-Tech-Medizin noch zeitgemäß? Sollten sie bei den Ansätzen zur Kran­ken­ver­siche­rungsreform berücksichtigt werden? Durchaus. Was heute sozialmedizinisch aktuell ist, wird in vielem durch den Zeitgeist nicht mehr gedeckt. Das Kantsche universelle Moralgesetz gilt ebenso wie die Naturgesetze. Es gibt einen kategorischen Imperativ in der Sozialmedizin, er muß nur von Anbietern und Nachfragern erkannt werden. Gesinnungsethik, Vernunft und Gefühl müssen bei der Kran­ken­ver­siche­rungsreform sozialmedizinisch berücksichtigt werden. Kran­ken­ver­siche­rungen müssen den Gegebenheiten der Zeit entsprechen. Auch in der Medizin gibt es eine dialektische Entwicklung. Aus diesen Spannungen und Verwerfungen entstehen mehr als die Hälfte aller Krankheiten in der ärztlichen Sprechstunde: sie sind psychovegetativ bedingt.
Auch bei noch so geringem objektivem Befund hat der Patient Anspruch auf Anhören, Trost und Hilfe. Diätetik im alten Sinne bedeutet Gleichmaß und Mäßigung. Genau das Gegenteil bringt im Medienzeitalter Umsatz. Seelische Krankheiten erfordern seitens des Therapeuten Zuhören, kluge Ratschläge, wohldosierte, spannungslösende Medikamente. Der Patient sollte durch Motivation zu Mitarbeit und Einsicht angehalten werden. Zweiklassenmedizin liegt vor, wenn diese Behandlungselemente nicht für alle gelten.
Unter Zweiklassenmedizin wird leicht verstanden, daß der Patient längere Termine, größere Wartezimmer, unfreundlichere Ärzte, weniger aussagekräftige Diagnostikparameter und schlechtere Medikamente bekommt. Aus ethischer Sicht sind alle Leidenden gleich. Die sozialmedizinische Umsetzung dieses Postulats ist dem deutschen Gesundheitssystem bisher im internationalen Vergleich gut gelungen. Die Anbieter waren durch ein Vergütungssystem motiviert, welches technischen Fortschritt und hohen Umsatz belohnte. Aber nur im ambulanten Bereich wurde die gefährliche Mengenkomponente durch unmittelbare Haftung der Anbieter kontrolliert. Aus ethischen Gründen läge es nahe, auf der Anbieterseite Medizin und Kommerz zu trennen. Die Erfahrung in Ländern mit diesen Systemen zeigt, daß dieser Weg nicht möglich ist. Das kommunistische System ist an der Bürokratie erstickt. Die Mentalität des öffentlichen Dienstes erlaubt keinen effektiven Dienstleistungsbetrieb. Ökonomische Interessen begünstigen zwar Überaktivitäten, diese sind aber leichter zu regeln als interessenarme Untätigkeit. Hippokratische Berufsethik des Arztes ist notwendig, muß aber materiell unterlegt werden.
Eine der Ursachen, warum die Versicherungen die stationären Kosten nicht in den Griff bekommen, ist die unzweckmäßige Personalstruktur der leitenden Ärzte. Ihnen wird die Kassenzulassung immer mehr entzogen. Einkommensverluste werden über die Aufblähung des Privatsektors ausgeglichen. Fortschritte in der Intensivmedizin und Anästhesie begünstigen diese Entwicklung. Großoperationen bei über 90jährigen werden gegen fünf- und sechsstellige Operationskosten durchgeführt. Die Patienten überleben, sterben aber wenige Wochen später doch zu Hause. Insgesamt bleibt die Leidensbilanz negativ. Solche Entwicklungen werden in der Praxis nie ganz vermeidbar sein, dafür sind die Verlaufsspektren zu unterschiedlich. Die Hinterfragung aktiver Maßnahmen ohne Vermehrung der Lebensqualität muß im Rahmen der obligatorischen MedizinethikVorlesungen abgehandelt werden.
Eine Zweiklassenmedizin droht, wenn in Aus- und Weiterbildung nicht mehr Grundlagenwissen vermittelt wird. Sozialmedizinisch sind in der Praxis unterschiedliche Überlegungen bei Privat- und Kassenpatienten schon juristisch undenkbar. Medizinethische Probleme dagegen sind häufig juristisch kaum faßbar und für die Lebensqualität oft entscheidend.
Dr. med. Karl-Heinz Weber,
Mülheim/Ruhr
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