ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2014Krankenhäuser: Qualität im Fokus

POLITIK

Krankenhäuser: Qualität im Fokus

Dtsch Arztebl 2014; 111(7): A-243 / B-211 / C-203

Flintrop, Jens; Gerst, Thomas

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Foto: Fotolia/Invinity
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19 000 Todesfälle aufgrund von Fehlern im Krankenhaus – der öffentliche Schlagabtausch darüber lenkt ab von der Frage, wie künftig Qualitätsorientierung ausgestaltet werden soll.

Die Schlagzeilen am Tag nach der Vorstellung des AOK-Krankenhaus-Reports 2014 hatten es in sich: „Vorsicht bei der Klinikwahl“ („Süddeutsche Zeitung“), „Behandlungsfehler führen zu mehr Opfern als im Straßenverkehr“ („Die Welt“) oder „AOK sieht viele Tausend Klinikfehler“ („Kölner Stadt-Anzeiger“). Fehler kämen in Krankenhäusern mit einer Häufigkeit von etwa einem Prozent aller Krankenhausfälle vor, tödliche Fehler mit einer Häufigkeit von circa einem Promille, hatte Prof. Dr. med. Max Geraedts, Mitherausgeber des Reports, am 21. Januar in Berlin vorgerechnet: „Ein Fall von 1 000 bedeutet auf dem heutigen Versorgungsniveau rund 19 000 Todesfälle in deutschen Krankenhäusern pro Jahr auf der Basis von Fehlern – das sind fünfmal so viele Todesfälle wie im Straßenverkehr.“

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Heftige Vorwürfe, die die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) so nicht stehen lassen konnte. Die von der AOK angegebene Höhe der Todesfälle infolge von Behandlungsfehlern in den Kliniken sei absolut unseriös, kritisierte DKG-Präsident Alfred Dänzer und forderte eine Entschuldigung: „In unverantwortlicher Weise wird das Ziel verfolgt, die Leistungen der Krankenhäuser und ihrer über eine Million engagierten Mitarbeiter zu verunglimpfen und die Patienten zu verunsichern.“ Schätzungen aus den Jahren 1996 bis 2006 seien einfach „fortgeschätzt“ worden.

Ein politisches Manöver

Der Präsident der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, bezweifelt, dass es dem Kassenverband wirklich um die Sache geht: „Vielmehr handelt es sich wohl um das durchsichtige politische Manöver, der Debatte über Pay for Performance im Kliniksektor eine kassenseitige Wendung zu geben.“ Statt sich in Schätzungen auf der Basis uralter und kritisch hinterfragter Statistiken zu ergehen, hätte die AOK besser die Zahlen des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes sowie der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern zugrunde legen müssen, sagt er dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Im Verhältnis zu den jährlich 18 Millionen Krankenhausbehandlungsfällen bewege sich die Zahl der Fehler aber im Promillebereich. Montgomery: „Jeder Fehler ist einer zu viel, und deshalb ist die Ärzteschaft das Problem frühzeitig und offensiv angegangen. Tartarenmeldungen à la AOK behindern aber Qualitätsmanagement und Fehlerkultur.“

Die Schlagzeilen hätten überlagert, worum es der AOK gehe, bedauert Uwe Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes. Zahlreiche wissenschaftliche Studien zeigten deutlich, dass zwischen den Krankenhäusern die Qualität schwanke. Ursächlich seien die Rahmenbedingungen. Deh: „Wir stellen also nicht Ärzte an den Pranger, aber wir kritisieren scharf Strukturen und Fehlanreize.“

„Qualitätsziele müssen primär regional von den Akteuren vor Ort definiert werden.“ Günther Jonitz, Ärztekammer Berlin, Foto: aekb
„Qualitätsziele müssen primär regional von den Akteuren vor Ort definiert werden.“ Günther Jonitz, Ärztekammer Berlin, Foto: aekb

Offenbar sehen die Krankenkassen aktuell die Chance, mit gesundheitspolitischer Unterstützung die qualitätsorientierte Vergütung von Krankenhausleistungen durchzusetzen. Steht doch im Koalitionsvertrag die Qualitätssicherung bei der Krankenhausversorgung weit oben auf der politischen Agenda. Dies sei, meint Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin und Vorsitzender der BÄK-Qualitätssicherungsgremien, zunächst einmal erfreulich. Qualität und Sicherheit seien wichtiger als Kostendämpfung und sollten die primären Ziele eines jeden Gesundheitssystems und aller Gesundheitsberufe sein.

Die guten ins Töpfchen, . . .

Jonitz sieht im Koalitionsvertrag ein Signal, die Gesundheitsversorgung nicht mehr in erster Linie über regulierende Vorgaben steuern zu wollen, sondern sich stärker an den Ergebnissen zu orientieren. „Dies wäre“, betont der Berliner Kammerpräsident gegenüber dem DÄ, „ein Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik – aber gleichzeitig auch das Eingeständnis einer gescheiterten Gesundheitspolitik in den vergangenen 20 Jahren.“

Über den richtigen Weg zu einer qualitätsgesicherten Behandlung im Krankenhaus gehen die Meinungen freilich auseinander: Die Gesundheitspolitiker von Union und SPD setzen im Koalitionsvertrag erstmals auf Pay for Performance (P4P) in den Krankenhäusern. Für besonders gute Qualität sollen künftig Zuschläge möglich sein, umgekehrt soll es bei unterdurchschnittlicher Qualität Abschläge geben. Auch sollen die Kassen modellhaft Selektivverträge mit einzelnen Krankenhäusern abschließen dürfen. In einem Positionspapier, das den Mitgliedern des Bundestags-Gesundheitsausschusses zugeleitet wurde, plädiert die BÄK hingegen vor allem für eine strukturierte, qualitätsorientierte Krankenhausplanung durch die Länder.

Über die Umsetzbarkeit von P4P wird schon seit längerem diskutiert. Seit 2012 liegt dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium ein Gutachten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) über die Machbarkeit qualitätsorientierter Vergütung vor. Die Wirksamkeit von qualitätsorientierter Vergütung im Gesundheitswesen habe bisher in Studien noch nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden können, heißt es darin. Trotz dieser mangelnden Evidenz sehen die Gutachter Anwendungsmöglichkeiten von P4P in der „Förderung exzellenter Qualität und neuer Versorgungsstrukturen sowie im Sanktionieren anhaltend defizitärer Versorgungsqualität“. Allerdings weisen sie nachdrücklich auf das Problem der Qualitätsmessung hin: „Bisher mangelt es noch in vielen Bereichen der medizinischen Versorgung an operationalisierten Qualitätsindikatoren.“ Die künftige Bedeutung von P4P bei der qualitätsorientierten Steuerung des Gesundheitswesens hänge ganz entscheidend von einer breiten Akzeptanz der Beteiligten ab.

Davon ist derzeit allerdings wenig zu spüren. BÄK und DKG beurteilen die Ausführungen im Koalitionsvertrag zur qualitätsorientierten Vergütung in den Kliniken kritisch. „Bei Pay for Performance wird derjenige, der die angewendeten Kriterien nicht erfüllt, schlechter vergütet – aber dadurch wird ja die Qualität nicht verbessert“, sagt Rudolf Henke, Präsident der Ärztekammer Nordrhein und Vorsitzender der BÄK-Krankenhausgremien. „Im Gegenteil – dann wird doch nur der Spardruck erhöht: weniger Sachmittel, weniger Personal, weniger Quersubventionen aus der Leistungsvergütung für Investitionen.“ BÄK und DKG werten die Abschnitte zur qualitätsorientierten Vergütung im Koalitionsvertrag als einen Vorstoß im Sinne der Kassen, die aus Kostengründen an einer Bereinigung der Krankenhauslandschaft interessiert seien. „Das ganze Streben der Krankenkassen geht doch dahin, Selektivverträge abschließen zu können und damit praktisch die staatliche Krankenhausplanung zu unterlaufen oder obsolet werden zu lassen“, sagt Henke im Gespräch mit dem DÄ.

In diesem Verdacht kann er sich durch die Passage im Koalitionsvertrag bestätigt sehen, nach der es den Krankenkassen künftig bei vier planbaren Leistungen möglich sein soll, Selektivverträge mit einzelnen Krankenhäusern abzuschließen. Die BÄK spricht sich in einem aktuellen Positionspapier zur Krankenhausfinanzierung nachdrücklich gegen die Einführung von Selektivverträgen als Steuerungsinstrument aus: „Für das gesundheitspolitisch übergreifend gemeinsam getragene Ziel einer Sicherung der flächendeckenden medizinischen Versorgung der Bevölkerung würden Selektivverträge durch Interessenkonflikte bei der Leistungssteuerung ein erhebliches Risiko darstellen.“

Henke verweist auf das Beispiel der Rehakliniken, wo es bereits selektivvertragliche Regelungen gibt: „Das Ergebnis ist ein Dumping-Wettbewerb.“ Die Rehakliniken müssten im Prinzip jeden Preis akzeptieren, der ihnen angeboten wird – „wer nicht pariert, kippt angesichts des Überangebots an Kliniken aus der Versorgung“. Gespart werde deshalb am größten Kostenblock: dem für Personal. Zu einem solchen Dumping-Wettbewerb dürfe es bei den Krankenhäusern nicht kommen, warnt Henke, der für die CDU im Bundestag sitzt.

Foto: iStockphoto
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Auch beim Thema Mindestmengen sind die Meinungsverschiedenheiten groß. Während die Bundesregierung die Befugnis des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zur Festlegung von Mindestmengen rechtssicher gestalten will, bestreitet die BÄK deren Eignung als alleinigem Qualitätsparameter. Der Berliner Kammerpräsident Jonitz verweist auf die Fehlanreize, die mit der Vorgabe von Mindestmengen verbunden sind: „Mindestmengen sind bei dem gleichzeitigen Bestreben der Krankenkassen, Krankenhäuser zu dezimieren, ein fundamentaler Anreiz, diese zu erbringen.“ Es gebe kleine Kliniken mit guten Behandlungsergebnissen und große, die trotz höherer Eingriffszahlen schlechter behandeln. Entscheidend sei es, die sogenannten Gelegenheitsbehandlungen zu unterbinden. Mit Kontrolle allein schaffe man noch keine Qualität, kritisiert Jonitz. „Dies ist eine betriebswirtschaftliche Grunderkenntnis, die sich an manchen Stellen der Politik noch herumsprechen muss.“

Anstelle von P4P und Selektivverträgen setzt die BÄK auf das heutige Modell mit der Krankenhausplanungskompetenz bei den Ländern, wobei diese verstärkt auch Qualitätskriterien vorgeben sollen. In ihrem Positionspapier hat sie festgeschrieben, wie sie sich eine solche qualitätsorientierte Krankenhausplanung vorstellt.

Insbesondere durch die Umstellung des Finanzierungssystems müssten sich die Krankenhäuser nunmehr in einem sehr viel stärker wettbewerblich geprägten Umfeld bewegen, schreibt die BÄK. Dadurch könnten zwar innovations- und leistungsfördernde Potenziale freigesetzt werden, allerdings ergäben sich auch Fehlanreize zulasten der Versorgungsqualität. Um zu verhindern, dass mit steigendem ökonomischem Druck und einem ausufernden Wettbewerb die hohe Qualität der stationären Versorgung gefährdet werde, bedürfe es einer krankenhausplanerischen Flankierung: „Die Krankenhausplanung muss hier gegensteuern und Qualitätsstandards einfordern.“

Zur Sicherung einer qualitativ hochwertigen Versorgung sieht die BÄK also die Bundesländer in der Pflicht, im Rahmen der Krankenhausplanung verstärkt qualitative Mindestanforderungen zur Strukturqualität vorzugeben. Vorrangig seien diese vier Kriterien:

„Geldentzug ist keine Strategie, um die Qualität zu verbessern.“ Rudolf Henke, Ärztekammer Nordrhein, Foto: aekno
„Geldentzug ist keine Strategie, um die Qualität zu verbessern.“ Rudolf Henke, Ärztekammer Nordrhein, Foto: aekno
  • Kompetenz. Ein Versorgungsauftrag könne nur ausgefüllt werden, wenn die erforderliche fachärztliche Expertise da sei. Die Facharztkompetenz sei ein Kernkriterium in der Strukturqualität.
  • Verfügbarkeit. Neben der ärztlichen Fachkompetenz an sich sei deren Verfügbarkeit wichtig. Nur mit ihr könne Kontinuität im Behandlungsprozess gewährleistet werden. Zudem müsse möglich sein, dass das Krankenhaus die vereinbarte Versorgung auch außerhalb der regulären Dienstzeit sicherstellt, ohne dass der Facharztstandard vernachlässigt werde.
  • Komplementarität und Kooperation. Angesichts der zunehmenden Multimorbidität und Komplexität müsse eine strukturierende, qualitätsorientierte Krankenhausplanung auch Aussagen zum Zusammenwirken einzelner Disziplinen und ergänzender Bereiche (Intensivmedizin) sowie zur Kooperation – insbesondere mit anderen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten – enthalten.
  • Ausstattung. In bestimmten Disziplinen könnten Aussagen zur weiteren personellen und/oder technischen Ausstattung sowie zu Prozessabläufen notwendig sein, um zu gewährleisten, dass eine Versorgung nach den anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst erfolgen kann.

Besteht dabei nicht die Gefahr, dass durch die steigenden Kosten für die geforderte Facharztmindestausstattung je Abteilung gerade jene Krankenhäuser in ihrer Existenz gefährdet würden, die man aus Versorgungsgesichtspunkten dringend benötigt? „Wenn der Bedarf staatlich festgehalten und beschrieben ist, dann ist auch der Auftrag da, diesen Bedarf zu decken. Klappt das nicht, muss man sich über neue Vergütungselemente unterhalten“, antwortet der nordrheinische Kammerpräsident Henke. Eine Möglichkeit dafür seien Sicherstellungszuschläge.

Dass die Krankenhausplanungskompetenz der Länder derzeit von interessierter Seite infrage gestellt wird, hängt unmittelbar mit der rückläufigen Investitionsmittelbereitstellung der Länder zusammen. Hier plädiert die Bundes­ärzte­kammer für eine zeitlich befristete gemeinsame Strategie von Bund und Ländern, was die Investitionsfinanzierung angeht. Ein gutes Beispiel dafür sei das Förderprogramm für die Krankenhäuser in den neuen Ländern, das dieses Jahr nach zehn Jahren auslaufe, meint Henke: „Man könnte des Verfahren mit wenig Aufwand adaptieren und als nationalen Kraftakt zur Verbesserung der Infrastruktur in den Krankenhäusern bundesweit anwenden.“

Der Marburger-Bund-Vorsitzende fordert darüber hinaus eine grundsätzliche Überarbeitung des DRG-Systems: „Hier müssen wir weg von der 100-Prozent-Fiktion. Heute wird ja jedes Angebot, das man für bedarfsnotwendig hält, ausschließlich über Leistungen finanziert.“ Vorhaltung müsse gesondert finanziert werden: „Die Feuerwehr gibt es auch in dünn besiedelten Regionen, in denen es selten brennt. Da kommt keiner auf die Idee über eine Löschgebühr, die nur anfällt, wenn es brennt, die Infrastruktur der Feuerwehren aufrechtzuerhalten.“

Jens Flintrop, Thomas Gerst

@Positionspapiere der BÄK zur Krankenhausplanung und -finanzierung: www.aerzteblatt.de/1424

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