ArchivDeutsches Ärzteblatt20/1996Aus der Sicht des Patienten: Selbstkontrolle der oralen Antikoagulation

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Aus der Sicht des Patienten: Selbstkontrolle der oralen Antikoagulation

Hoffmann, Elisabeth

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LNSLNS Die Selbstkontrolle des Quickwerts ist für den Patienten aus mehreren Gründen von größter Bedeutung. Zum einen kann die Therapieform entscheidend beeinflußt werden – beispielsweise bei der Wahl zwischen einer biologischen oder mechanischen Herzklappe. Zum anderen kann der Patient durch Dosierungsanpassung seinen individuell optimalen Wert anstreben, ohne wöchentlich den Arzt aufsuchen zu müssen. Dadurch werden Prognose und Lebensqualität verbessert: keine Venenblutabnahmen, weniger Arztbesuche, insbesondere weniger Belästigungen auf Reisen und dabei keine Erhöhung des thromboembolischen und Blutungsrisikos. Kurz: eine Rückkehr zur Normalität. Außerdem ist die Selbstkontrolle im Vergleich zur ärztlichen Kontrolle für die Krankenkassen kostengünstig.


Die Entscheidung zwischen einer biologischen und einer mechanischen Herzklappe, die der Patient nach ärztlicher Beratung vor der Operation treffen muß, ist eine Wahl zwischen zwei Übeln. Bei Einsatz einer biologischen Klappe wird mit großer Wahrscheinlichkeit eine Reoperation nötig sein. Die Aussicht, in einem höheren Alter noch einmal operiert werden zu müssen, wird den Patienten vielleicht abschrecken, und so wählt er die mechanische Klappe, deren Haltbarkeit (bei der St. Jude Medical-Klappe auf 200 Jahre geschätzt!) ihn beruhigen muß.


Blutentnahme
Der Patient mit mechanischer Herzklappe erlebt im postoperativen Verlauf, daß seine Venen durch häufige Blutentnahmen zunehmend verknorpeln. Die Wahl zwischen Venenblut und Kapillarblut zur Quickwertbestimmung wird ihm vielleicht nie geboten. Daß ein einziger Blutstropfen aus der Fingerkuppe genügt, um eine exakte Messung durchzuführen, wird dem Patienten oft nicht mitgeteilt, und wenn der Patient nicht das Glück hat, in einer fortschrittlichen Rehabilitationsklinik betreut zu werden, ist es möglich, daß er auch von der Selbstkontrolle nichts erfährt, denn sein Hausarzt wird ihn in der Regel nicht einweihen. Dennoch wird diese Methode nun schon fast zehn Jahre praktiziert.


Lebensqualität, Geräte und Kosten
Langfristig ist eine wesentliche Einschränkung des antikoagulierten Patienten durch die enge Arzt- und Laborabhängigkeit gegeben, wenn dem Patienten die Selbstkontrolle nicht ermöglicht wird. Selbst der medikamentös gut eingestellte Patient müßte eigentlich immer in unmittelbarer Nähe seines Hausarztes bleiben, um sicherzugehen, daß er in dem von diesem Arzt angestrebten therapeutischen Bereich bleibt. Der Selbstbestimmer hingegen gewinnt seine Unabhängigkeit zurück. Insbesondere im Urlaub besteht für ihn kein Zwang, ein Labor und einen Arzt finden zu müssen, keine Sorge darüber, ob die Messungen vergleichbar sind, ob klimatische oder ernährungsspezifische Faktoren einen schädigenden Einfluß haben. Die selbst durchgeführten Messungen hindern den Patienten nicht, wieder ein normales Leben zu führen.
Während der Patient in den Anfangszeiten der Selbstkontrolle noch lernen mußte, mit Pipetten und Reagenzien umzugehen, steht ihm jetzt ein einfach zu handhabendes Gerät zur Verfügung (zum Beispiel das Biotrack-512Gerät). Durch das vereinfachte Meßverfahren hat die Selbstkontrolle in den letzten zwei Jahren weitere Verbreitung gefunden und sollte, meiner Meinung nach, keinem Patienten unbegründet vorenthalten werden.
Was die Kosten anbelangt, so mißt der selbstkontrollierende Patient zwar häufiger – etwa viermal häufiger – als der ärztlich kontrollierte Patient. Die Selbstkontrolle mit der PT-Testkassette des Biotrack-512-Geräts kostet aber zur Zeit nur 12,50 DM. Eine einzige Laboruntersuchung zusammen mit dem ärztlichen Beratungsgespräch dürfte das Vielfache kosten. Es liegt auf der Hand, daß die Anschaffung individueller Geräte auf die Dauer kostengünstiger ist und daß der Patient durch seine häufigeren Messungen außerdem eine bessere Prognose hat. Weniger Komplikationen reduzieren ebenfalls die Ausgaben der Krankenkassen.
Es ist erfreulich, daß auch bei der ärztlichen Einstellung zur Selbstkontrolle positive Entwicklungen zu verzeichnen sind. So setzte sich die Rehaklinik, in der ich 1993 betreut wurde (BfA Wannsee-Klinik, Berlin), schon damals aktiv für die Selbstkontrolle ein, indem sie in ihren Räumen Wochenendkurse zur Erlernung dieser Methode eingerichtet hatte. Außerdem wurden Patienten durch die Pflichtlektüre des ausgehändigten Buches "Leben mit der neuen Herzklappe" (C. Halhuber, Hrsg., Ein Patientenbuch der Deutschen Herzstiftung e.V., 2. Auflage, Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart, 1989) mit der Selbstbestimmungsmethode bekannt gemacht.


Patientenschulung
In diesem Jahr, fast zehn Jahre nach den ersten Versuchen der Selbstkontrolle, hat das Deutsche Herzzentrum Berlin (Leitung: Prof. Dr. med. Roland Hetzer) im Jüdischen Krankenhaus, Berlin, eine Beratungsstelle für Quickwertselbstbestimmer eingerichtet. Dadurch kann man diese Methode als fachärztlich sanktioniert betrachten, und man muß sich um so mehr wundern, daß angesichts solcher Entwicklungen weiterhin hartnäckige, schwach begründete Ablehnungen bestehen.
Die Schulung für die Selbstkontrolle klärt Patienten darüber auf, daß Labore unterschiedliche Reagenzien zur Quickwertbestimmung benutzen. Ein geschulter Patient wird deswegen keineswegs "unnötige Doppelkontrollen" durchführen lassen. Er wird, falls eine Doppelkontrolle im Ausnahmefall nötig sein sollte, einen Prozentwert nicht unkritisch mit einem anderen vergleichen, sondern sich nach dem "International Normalized Ratio" (INR) erkundigen, wenn er einen Vergleich durchführt. Der Selbstbestimmer ist verpflichtet, ein Tagebuch zu führen, in dem er nicht nur den Quickwert (in Prozent), sondern auch die Thromboplastinzeit (in Sekunden) und den umgerechneten INR-Zeitwert seiner Messungen aufzeichnet. Durch die Umrechnung der mit verschiedenen Reagenzien gemessenen Werte in INR werden die Meßergebnisse auf einen vergleichbaren Nenner gebracht, der international verständlich ist. Der selbst kontrollierende Patient ist außerdem in der Lage, über den allgemein anzustrebenden therapeutischen Bereich hinaus seinen eigenen individuell eingestellten "idealen Bereich" durch wöchentliche Kontrollen genauer einzuhalten als ein Patient, der nur die bei ärztlicher Kontrolle üblichen monatlichen Messungen durchführen läßt. Der "ideale Bereich" ist hier der Wert, bei dem die geringsten durch Gerinnungshemmereinstellung verursachten Komplikationen beobachtet wurden, i. e. thromboembolische plus Blutungskomplikationen zusammengerechnet. Der wöchentlich kontrollierende Patient kann also durch entsprechende weitere Eingrenzung des therapeutischen Bereichs sein Komplikationsrisiko minimieren.

Beispiel aus dem Alltag
Demgegenüber findet man große Unwissenheit bei Patienten, die sich ausschließlich der ärztlichen Kontrolle überlassen. Ich kenne eine Privatpatientin, die aus dem Ausland ihrem heimischen Arzt nur telefonisch Laborwerte in Prozent durchzugeben braucht und dementsprechend therapiert wird (der Arzt fragt nicht nach dem INR; die Patientin kennt diesen Begriff nicht). Sie wußte nicht, daß ein Zusammenhang zwischen der Einstellung der Antikoagulationstherapie und einer neuerlich aufgetretenen Thrombenbildung bestehen könnte, wegen der sie im Krankenhaus war. Der Fall sollte dem zu denken geben, der die Selbstkontrolle "Unfug" nennt.

Schlußfolgerung
Aus meiner Sicht als Patientin, die ihre durch Selbstkontrolle gewonnene Unabhängigkeit schätzt, sollte ein Arzt seine ärztliche Zustimmung nur dann verweigern dürfen, wenn er dies im Einzelfall medizinisch begründen kann. Für pauschale "ideologische" Ablehnungen gibt es keine Begründung.


Anschrift der Verfasserin:
Elisabeth Hoffmann
Reichweindamm 11
13627 Berlin

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