ArchivDeutsches Ärzteblatt6/1999Pankreasfunktionstests: Ist der Beste gerade gut genug?

MEDIZIN: Editorial

Pankreasfunktionstests: Ist der Beste gerade gut genug?

Dtsch Arztebl 1999; 96(6): A-344 / B-278 / C-261

Lankisch, Paul Georg; Schmidt, Iris

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LNSLNS Eine exokrine Pankreasinsuffizienz ist gemeinsames Hauptsymptom zahlreicher, meist chronischer Pankreaserkrankungen. Hauptursachen sind jedoch die chronische Pankreatitis und das Pankreaskarzinom. Das Pankreaskarzinom bewirkt jedoch erst dann eine exokrine Pankreasinsuffizienz, wenn es zu mehr als 60 Prozent den distalen Pankreasgang verlegt (5) oder über eine massive Infiltration des Parenchyms zu einer Verminderung der Pankreassekretion geführt hat. Zunehmender Alkoholkonsum hat zur Folge, daß immer häufiger bei Patienten mit unklaren Oberbauchbeschwerden und/oder unklaren Durchfällen eine Pankreaserkrankung nachgewiesen oder ausgeschlossen werden muß.
Diagnostik der chronischen Pankreatitis
Bei Abklärung, ob eine chronische Pankreatitis vorliegt, wird oft auf morphologische Untersuchungsverfahren, wie Sonographie, Computertomographie (CT), endoskopischer Ultraschall (EUS), MagnetresonanzCholangiopankreatikographie (MRCP) und endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) zurückgegriffen. Keinesfalls sollte aufgrund des Ergebnisses eines einzigen bildgebenden Verfahrens die Diagnose einer chronischen Pankreatitis gestellt oder ausgeschlossen werden. Ein unauffälliger Ultraschall- oder CT-Befund schließt eine chronische Pankreatitis keinesfalls aus. Die Wertigkeit des EUS und der MRCP für die Diagnostik der Frühstadien einer chronischen Pankreatitis sind noch ungeklärt.
Die ERCP ist der Goldstandard für den Nachweis von Pankreasgangveränderungen, aber die Ergebnisse des Sekretin-Pankreozymin-Tests (SPT) korrelieren besser als die der ERCP mit dem Goldstandard der Diagnostik einer chronischen Pankreatitis, nämlich der histologischen Untersuchung von intraoperativ gewonnenem Pankreasgewebe (9, 10). Gangveränderungen sind auch nicht immer Ausdruck einer chronischen Pankreatitis. Während einer schweren akuten Pankreatitis kommt es zu einer exokrinen Pankreasinsuffizienz und zu entzündlich bedingten Gangveränderungen. Die Pankreasfunktion normalisiert sich in der Regel, Gangveränderungen können aber als Narben persistieren, ohne daß eine chronische Pankreatitis vorliegt (2, 17). Es wäre also falsch, bei unklaren Oberbauchbeschwerden und Nachweis von Pankreasgangveränderungen durch eine ERCP die Diagnose einer chronischen Pankreatitis zu stellen, wenn nicht auch andere Schmerzursachen sicher ausgeschlossen worden sind. Auch kann eine chronische Pankreatitis vorliegen, ohne daß in der ERCP typische Befunde nachgewiesen werden können. Vergleichsuntersuchungen der Ergebnisse von SPT und ERCP bei Patienten mit Verdacht auf chronische Pankreatitis zeigen nämlich, daß die exokrine Pankreasinsuffizienz den Gangveränderungen vorausgeht (11, 14).
Bestimmung der exokrinen Pankreasfunktion
Zur Überprüfung der exokrinen Pankreasfunktion stehen seit Jahren direkte Methoden, mit denen die Parameter der Pankreassekretion (Bikarbonat und Enzyme) erfaßt werden, und indirekte Methoden, bei denen aus dem Nachweis einer verminderten Verdauungsleistung (Maldigestion) auf eine verminderte Pankreassekretion geschlossen werden kann, zur Verfügung. Zu den direkten exokrinen Pankreasfunktionstests gehören der Sekretin-Pankreozymin-Test und der Lundh-Test, zu den indirekten der Pancreolauryl-Test (Urin- und Serumtest), die Chymotrypsin- und Elastase-1-Bestimmung im Stuhl sowie die quantitative Stuhlfettanalyse. Alle Tests wurden entwickelt, um eine exokrine Pankreasinsuffizienz nachzuweisen. Kein Test gestattet jedoch die Differenzierung, ob die Insuffizienz Folge einer chronischen Pankreatitis oder eines Pankreaskarzinoms ist.
Der Sekretin-Pankreozymin-Test ist der Goldstandard der Pankreasfunktionsdiagnostik, bei dem nach Plazierung einer Duodenalsonde und nach Stimulation mit Sekretin und Cholezystokinin-Pankreozymin oder Sekretin und Caerulein der Duodenalsaft über meistens eine Stunde gesammelt wird und in dem Bikarbonatkonzentration und Enzymsekretion von Amylase und Lipase bestimmt werden. Beim Lundh-Test erfolgt die Stimulation durch eine definierte Testmahlzeit. Nicht alle Universitätskliniken und nur wenige nicht universitäre Zentren verfügen zur Zeit über direkte Pankreasfunktionstests, weil ihre Schwierigkeit, insbesondere der technische Aufwand und die Kosten, überschätzt und die Aussagefähigkeit dieser Tests im Vergleich zu den zum Teil teureren bildgebenden Untersuchungsverfahren bei der Diagnose der chronischen Pankreatitis unterschätzt wird.
Indirekte Pankreasfunktionstests
Meistens werden daher außerhalb spezieller gastroenterologischer Zentren indirekte Pankreasfunktionstests verwandt, die bei ihrer Einführung in der Regel folgende Stadien durchlaufen:
Das Stadium der Illusion, das heißt der Entdeckung einer hohen Sensitivität des Tests: In diesem Stadium erscheinen nur Publikationen, bei denen der Test bei Patienten mit schwerer exokriner Pankreasinsuffizienz (Steatorrhöe) getestet wurde und erfahrungsgemäß ist dann die Sensitivität sehr hoch.
Das Stadium der Desillusionierung folgt mit der Entdeckung der relativ geringen Sensitivität bei Patienten mit leichter bis mäßiger Funktionseinbuße und der fast gleichzeitigen Entdeckung, daß der Test auch bei einer Reihe von anderen gastroenterologischen Erkrankungen pathologisch ausfallen kann. Somit ist zum Beispiel keine Differenzierung zwischen pankreatogener und nicht pankreatogener Diarrhöe beziehungsweise Steatorrhöe möglich.
Lange Zeit galt der Pancreolauryl-Test als der beste indirekte Pankreasfunktionstest, der bei diesen beiden Stadien im Vergleich zu anderen Untersuchungsmöglichkeiten die höchste Trefferquote erzielte (4, 13). In letzter Zeit ist viel Aufmerksamkeit der Elastase-1-Bestimmung im Stuhl gewidmet worden, die in der Werbung als der neue Goldstandard der nicht invasiven Pankreasfunktionsdiagnostik empfohlen wird und mit deren Hilfe geklärt werden soll, ob bei Oberbauchschmerzen und Verdauungsstörungen das Pankreas beteiligt ist. Dieser Test hat gegenüber anderen indirekten Untersuchungen den Vorteil, daß Pankreasenzympräparate aus Schweinepankreatin nicht abgesetzt werden müssen, da spezifisch die humane Elastase 1 erfaßt wird. Zahlreiche Untersuchungen zeigen, daß eine schwere exokrine Pankreasinsuffizienz (Diagnose durch SPT und quantitative Stuhlfettanalyse gesichert) beziehungsweise eine schwere chronische Pankreatitis (Diagnose durch ERCP/CT gesichert) mit einer Sensitivität von 73 bis 100 Prozent erfaßt werden kann (1, 3, 6, 8, 15, 16, 18). Diese Treffsicherheit ist aber auch von anderen indirekten Pankreasfunktionstests bekannt (4, 12, 13). Bei der leichten bis mäßigen Insuffizienz oder Erkrankung sind die Ergebnisse weit weniger überzeugend. Die leichte Form der Insuffizienz oder der Erkrankung konnte nur mit einer Sensitivität von 0 bis 47 Prozent nachgewiesen werden (3, 6, 8, 15). Im Gegensatz dazu fanden Löser et al. (16) eine Sensitivität von 63 Prozent und sogar 100 Prozent bei Patienten mit leichter bis mäßig schwerer Insuffizienz. Dies beruht möglicherweise auf einer unterschiedlichen Beurteilung von Schweregraden der exokrinen Pankreasfunktionseinbuße in dieser Studie (16). Der Anteil von Diabetikern in der Gruppe mit leichter bis mäßiger Insuffizienz war so hoch, wie er eher bei einer schweren Insuffizienz erwartet wird. Darüber hinaus wurde die Bikarbonatmenge und nicht die -konzentration zur Beurteilung herangezogen (13, 15, 18), was ebenfalls dazu geführt haben mag, daß bei manchen Patienten die Insuffizienz zu leicht eingestuft wurde. Weitere Untersuchungen sind angezeigt. !
Die Unterscheidung einer pankreatogenen von einer nicht pankreatogenen Steatorrhöe, also einem Symptom, wie es bei einer Pankreaserkrankung, aber auch bei anderen Erkrankungen auftreten kann, gelingt nicht ausreichend. In einer Untersuchung hatte die Mehrzahl der betroffenen Patienten mit einer nicht pankreatogenen Malabsorption erniedrigte, also falsch positive, Elastase-1-Werte (1).
Auch ist der Test bei Diarrhöen unzuverlässig, und die Stuhlprobe muß lyophylisiert werden. Aber selbst dann blieben niedrige Elastase-1-Werte übrig, ohne daß eine diagnostische Entscheidung getroffen werden konnte (7).
Direkten Pankreasfunktionstest bevorzugen
Die Hauptprobleme für den Kliniker, nämlich die Diagnose einer leichten bis mäßig schweren exokrinen Pankreasinsuffizienz oder chronischen Pankreatitis und die Unterscheidung einer pankreatogenen von einer nicht pankreatogenen Steatorrhöe und Diarrhöe, bleiben also vorerst ungelöst. Und auch heute ist es noch so, daß das Beste bei der exokrinen Pankreasfunktionsdiagnostik gerade gut genug ist: Also entweder der Aufbau eines direkten Pankreasfunktionstests im eigenen Labor, wozu man nur Motivation, eine Duodenalsonde, eine Durchleuchtungseinrichtung zu deren Plazierung und eine Standardlaboreinrichtung benötigt. Die Alternative ist die Überweisung des Patienten in ein Zentrum, wo innerhalb von wenigen Stunden mit Hilfe des SekretinPankreozymin-Tests eine pankreatogene Ursache von Durchfällen nachgewiesen oder ausgeschlossen oder der aufgrund bildgebender Verfahren bestehende Verdacht auf eine chronische Pankreatitis untermauert werden kann. Beide Lösungen sind nicht schwer und letztlich preiswerter, wenn man die unnötige Therapie mit teuren Pankreasenzymen bei Patienten mit falsch positiven Befunden oder die ebenfalls unnötige weitere Diagnostik bei Patienten mit unklaren Durchfällen oder Oberbauchbeschwerden und falsch normalen Ergebnissen indirekter Pankreasfunktionstests betrachtet.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-344-346
[Heft 6]
Literatur
1. Amann ST, Bishop M, Curington C, Toskes PP: Faecal pancreatic elastase 1 is inaccurate in the diagnosis of chronic pancreatitis. Pancreas 1996; 13: 226-230.
2. Angelini G, Pederzoli P, Caliari S, et al.: Long-term outcome of acute necrohemorrhagic pancreatitis. A 4-year follow-up. Digestion 1984; 30: 131-137.
3. Choi HS, Ham JS, Han DS, et al.: Clinical evaluation of faecal elastase 1 as an exocrine function test in the diagnosis of chronic pancreatitis. Gastroentereology 1998; 114: A447 (Abstr).
4. DiMagno EP: A perspective on the use of tubeless pancreatic function tests in diagnosis. Gut 1998; 43: 2-3.
5. DiMagno EP, Malagelada J-R, Go VLW: The relationships between pancreatic ductal obstruction and pancreatic secretion in man. Mayo Clin Proc 1979; 54: 157-162.
6. Domínguez-Muñoz JE, Hieronymus C, Sauerbruch T, Malfertheiner P: Faecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatic function test. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1834-1837.
7. Fischer BP, Wehler M, Müller M, Hahn EG, Schneider HT: Elastase-1 in feces: lyophilization of stool samples may prevent false low results in diarrhea. Gastroenterology 1998; 114: A457 (Abstr).
8. Glasbrenner B, Schön A, Klatt S, Beckh K, Adler G: Clinical evaluation of the faecal elastase test in the diagnosis and staging of chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1117-1120.
9. Heij HA, Obertop H, van Blankenstein M, ten Kate FW, Westbroek DL: Relationship between functional and histological changes in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1986; 31: 1009-1013.
10. Heij HA, Obertop H, van Blankenstein M, Nix GAJJ, Westbroek DL: Comparison of endoscopic retrograde pancreatography with functional and histologic changes in chronic pancreatitis. Acta Radiol 1987; 28: 289-293.
11. Lambiase L, Forsmark CE, Albert C, Toskes PP: Secretin test diagnoses chronic pancreatitis earlier than ERCP. Gastroenterology 1993; 104: A315 (Abstr).
12. Lankisch PG: Progress report: exocrine pancreatic function tests. Gut 1982; 23: 777-798.
13. Lankisch PG: Function tests in the diagnosis of chronic pancreatitis. Critical evaluation. Int J Pancreatol 1993; 14: 9-20.
14. Lankisch PG, Seidensticker F, Otto J, et al.: Secretin-pancreozymin test (SPT) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): both are necessary for diagnosing or excluding chronic pancreatitis. Pancreas 1996; 12: 149-152.
15. Lankisch PG, Schmidt I, König H, et al.: Faecal elastase 1: not helpful in diagnosing chronic pancreatitis associated with mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency. Gut 1998; 42: 551-554.
16. Löser C, Möllgaard A, Fölsch UR: Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test. Gut 1996; 39: 580-686.
17. Seidensticker F, Otto J, Lankisch PG: Recovery of the pancreas after acute pancreatitis is not necessarily complete. Int J Pancreatol 1995; 17: 225-229.
18. Stein J, Jung M, Sziegoleit A, Zeuzem S, Caspary WF, Lembcke B: Immunoreactive elastase I: clinical evaluation of a new noninvasive test of pancreatic function. Clin Chem 1996; 42: 222-226.


Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch
Medizinische Klinik
Städtisches Krankenhaus
Bögelstraße 1
21339 Lüneburg
Dr. med. Iris Schmidt
Innere Abteilung
Integratives Gesundheitszentrum
Vor dem Mühlentor 3
19258 Boizenburg

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