ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2014Hausarztverträge: Alles auf Anfang

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Hausarztverträge: Alles auf Anfang

Dtsch Arztebl 2014; 111(8): A-293 / B-253 / C-241

Osterloh, Falk; Rieser, Sabine

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Das enge Wirtschaftlichkeitsgebot für die Verträge wurde in den vergangenen dreieinhalb Jahren oft kritisiert. Union und SPD wollen es nun wieder kippen.

Die Arbeit des Hausarztes wird durch die erneute Änderung des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei Hausarztverträgen wieder attraktiver, erwartet der HÄV. Foto: mauritius images
Die Arbeit des Hausarztes wird durch die erneute Änderung des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei Hausarztverträgen wieder attraktiver, erwartet der HÄV. Foto: mauritius images

Die Kritik des Deutschen Hausärzteverbands (HÄV) war deutlich. Was die schwarz-gelbe Koalition vorhabe, sei „eine Aushöhlung der gesetzlichen Grundlage der Hausarztverträge“. Bewirken konnte der Einwand dennoch nichts. Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz sorgte der damalige Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Philipp Rösler (FDP) vor dreieinhalb Jahren dafür, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität auch für die hausarztzentrierte Versorgung zu gelten hatte. Weil es keine eindeutige Mehrheit in der Koalition gab, um die Verpflichtung zum Abschluss von Hausarztverträgen für die Krankenkassen aufzuheben, wollte man ihren Befürwortern wenigstens Abschlüsse erschweren.

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Das in den nach dem 22. September 2010 geschlossenen Hausarztverträgen vorgesehene Honorar muss sich deshalb an der Vergütung im Kollektivvertrag orientieren. Eine höhere Honorierung von Hausärztinnen und Hausärzten ist durch Einsparungen zu finanzieren, die dem Gesetz nach noch im selben Jahr durch den Hausarztvertrag generiert werden müssen (Paragraf 73 b, Absatz 5 a). Allein für Altverträge galt Bestandsschutz. Doch dieser endet am 30. Juni 2014. Deshalb drängt der Deutsche Hausärzteverband seit Wochen darauf, eine Vereinbarung aus dem Koalitionsvertrag von SPD und Union umzusetzen und die enge Wirtschaftlichkeitsklausel abzuschaffen. „Wir werden sehr massiv einfordern, dass das jetzt gemacht wird“, hatte der HÄV-Vorsitzende Ulrich Weigeldt zuletzt am 23. Januar erklärt.

Dreieinhalb Jahre nach Röslers Entscheidung will die Große Koalition die engen Vorgaben nun in ihrem ersten gesundheitspolitischen Gesetzgebungsverfahren wieder aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) V streichen. „Die bestehenden Vergütungsbeschränkungen werden aufgehoben, da sie sich als Hemmnis für den Abschluss von Verträgen über eine hausarztzentrierte Versorgung erwiesen haben“, heißt es in einem koalitionsübergreifenden Änderungsantrag zum 14. SGB V-Änderungsgesetz, das am 20. Februar (nach Redaktionsschluss) im Bundestag zur Abstimmung ansteht.

Mehr Zeit für Einsparungen

Stattdessen sollen die Vertragspartner bei Verträgen, die nach dem 31. März 2014 geschlossen werden, eigenständig Wirtschaftlichkeitskriterien vereinbaren sowie Sanktionsmaßnahmen, wenn diese nicht eingehalten werden. Sie sollen die Möglichkeit erhalten, so Union und SPD weiter, differenzierte Vergütungsvereinbarungen zu treffen, ohne hierbei starren Begrenzungen zu unterliegen. Auch seien für die hausarztzentrierte Versorgung Regelungen zur Qualitätssicherung zu vereinbaren, die über die allgemeine hausärztliche Qualitätssicherung hinausgehen. Und es wird festgelegt, dass Disease-Management-Programme, „soweit sie die hausärztliche Versorgung betreffen“, Bestandteil der Verträge sind.

Keine schnelle Reinvestition

Der Aufsichtsbehörde für bundesweit agierende Kassen, also dem Bundesversicherungsamt, muss nun erst vier Jahre nach Inkrafttreten eines Vertrages nachgewiesen werden, ob die vereinbarten Wirtschaftlichkeitsreserven eingehalten wurden oder nicht. Das lässt auch den Krankenkassen Spielräume. Noch immer sind allerdings keineswegs alle Krankenkassenvorstände vom Vorteil der heutigen hausarztzentrierten Versorgung überzeugt. Im vergangenen Spätsommer hatte der Vorstand der Barmer-GEK, Dr. med. Christoph Straub, kritisiert: „Bis zum heutigen Tag konnten diese Verträge nicht zeigen, dass durch sie Patientinnen und Patienten besser versorgt werden.“ Auch hätten die Selektivvertragsstrukturen keinen spürbaren Beitrag gegen einen sich abzeichnenden Ärztemangel in strukturschwachen Regionen geleistet.

„Um die Wirtschaftlichkeit nachzuweisen, ist ein Jahr zu wenig – vier Jahre sind hingegen sehr vernünftig.“ Ulrich Weigeldt, HÄV-Vorsitzende, Foto: Georg J. Lopata
„Um die Wirtschaftlichkeit nachzuweisen, ist ein Jahr zu wenig – vier Jahre sind hingegen sehr vernünftig.“ Ulrich Weigeldt, HÄV-Vorsitzende, Foto: Georg J. Lopata
Diese Diskussion hält nicht zuletzt deshalb an, weil die Evaluation der Verträge nicht einfach ist (DÄ, Heft 26/2012). Zudem haben sich im Fall der Hausarztverträge stets Versorgungs- und Honorarinteressen vermischt. Hinzu kommt: Leicht nachvollziehbare, regelmäßig aktualisierte Vergleiche zwischen dem hausärztlichen Honorar im Kollektivvertrag und dem in Hausarztverträgen liegen nicht vor, genau so wenig wie einfach zu handhabende Bereinigungsverfahren.

Dennoch verteidigte kaum einer die kurzfristige Refinanzierungsklausel. Als „schlicht schwachsinnig“ hatte diese vor kurzem sogar Franz Knieps, ehemals Abteilungsleiter im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, bei einer Veranstaltung zum Thema Selbstverwaltung bezeichnet: „Zeigen Sie mir eine einzige Branche, wo Investitionen sich sofort rechnen.“ Der heutige Vorstand des Dachverbands der Betriebskrankenkassen ergänzte, es sei doch gerade das Prinzip von Investitionen, auf langfristigen Nutzen hin ausgerichtet zu sein.

Die Wirtschaftlichkeit der Verträge vorab nachzuweisen, sei nicht realistisch und eine Hürde, an der die Verträge scheitern sollten, urteilte im Dezember 2010 der HÄV-Vorsitzende Weigeldt im Interview mit dem Deutschen Ärzteblatt. Tatsächlich wurden nach Angaben seines Verbands nach den alten Konditionen, also ohne Refinanzierungsklausel, 172 Hausarztverträge einvernehmlich abgeschlossen und 174 geschiedst. Seit die Refinanzierungsklausel für das Honorar gilt, waren es 49 einvernehmlich abgeschlossene Verträge sowie 145 geschiedste (Stand: September 2013).

In einer Stellungnahme begrüßte der HÄV die Aufhebung des Wirtschaftlichkeitsgebots ausdrücklich. Sie schaffe „die notwendige Rechtssicherheit und Akzeptanz“, um weitere Verträge abzuschließen. Zudem sei diese Regelung „ein deutlich positives Signal in Richtung des hausärztlichen Nachwuchses“, da viele Medizinstudierende sowie Ärzte in Weiterbildung die hausarztzentrierte Versorgung als eine attraktive und zukunftsweisende Versorgungsform betrachteten.

Pragmatische Schiedsämter

Weigeldt wies bei einer Anhörung vor dem Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestags zudem darauf hin, dass „wir in den bisherigen Verträgen in der Regel Disease-Management-Programme integriert haben. Ich glaube, es ist vernünftig, das auch weiterhin zu tun.“ Die Evaluation der bestehenden Verträge habe zudem gezeigt, dass alleine das Sammeln und Bewerten der Daten Zeit brauche: „Ein Jahr ist dafür zu wenig; vier Jahre sind hingegen eine sehr vernünftige Marke.“

Eine neue gesetzliche Regelung wird möglicherweise auch Schiedsämtern die Arbeit erleichtern. Einige haben nach Darstellung Weigeldts erkennen lassen, dass sie das enge Wirtschaftlichkeitsgebot für kaum umsetzbar halten. In manchen Bundesländern musste der HÄV deshalb einfach einen Teil des Vertragshonorars als Sicherheit zurückstellen, falls die Sparziele nicht gleich erreicht werden.

Unterstützung beim Einsatz für das Ende des engen Wirtschaftlichkeitsgebots erhielt der HÄV auch aus Bayern, wo ein kämpferischer Landesverband sitzt. „Wir freuen uns, dass wir einen Antrag zur hausarztzentrierten Versorgung auf den Weg bringen konnten“, erklärten die beiden bayerischen SPD-Mitglieder im Gesundheitsausschuss des Bundestags, die Ärztin Sabine Dittmar und die Marketingmanagerin Martina Stamm-Fibich. Die bayerische Ge­sund­heits­mi­nis­terin und Ärztin Melanie Huml hatte das Anliegen ebenfalls unterstützt, unter anderem in einem Brief an Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Hermann Gröhe (CDU).

Bei aller Zufriedenheit über die jüngste politische Wendung bleibt beim HÄV dennoch ein Rest Skepsis. „Ich werde erst eine Flasche Sekt aufmachen, wenn der Bundespräsident die Streichung des 5 a unterschrieben hat“, erklärte Weigeldt kürzlich.

Falk Osterloh, Sabine Rieser

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