THEMEN DER ZEIT

Das mittlere Management in der Medizin: Eine Position für Brückenbauer

Dtsch Arztebl 2014; 111(8): A-296 / B-260 / C-248

Schnoor, Jörg; Ghanem, Mohamed; Heyde, Christoph-Eckhard

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Die Berücksichtigung des Berufsethos ist auch für das mittlere Management das oberste Gebot. Gleichzeitig ist es dem Unternehmen verpflichtet. Diese Verpflichtung ist zunehmend erlös- und gewinnorientiert. Daraus können existenzielle Gewissenskonflikte erwachsen.

Illustrationen: iStockphoto
Illustrationen: iStockphoto

Die Medizinökonomie stellt neue Anforderungen an alle am Patienten verantwortlich Handelnden. Zwischen der obersten Geschäftsführung und dem operativen Kern nimmt dabei das mittlere Management eine charakteristische „Sandwich-Position“ ein, die nicht selten als Problem erlebt wird (1, 2). In der Industrie wurde die wachsende Bedeutung des mittleren Managements für den Unternehmenserfolg bereits vor einigen Dekaden erkannt (13). In Unternehmen agiert das mittlere Management als Bindeglied zwischen strategischer Spitze und operativem Kern. Dabei nimmt es gleichzeitig Management- und Fachaufgaben war. Für den medizinischen Bereich blieb diese Diskussion dagegen weitgehend unberücksichtigt. Der wachsende Anspruch an die Wirtschaftlichkeit drängt allerdings zu einer Analyse, gerade deshalb, weil – im Gegensatz zur Industrie – der „Mittelmanager“ in der Medizin eine ethisch begründete Sonderstellung einnimmt.

Zum medizinischen Top-Management zählen ein Vorstand sowie ärztliche und nichtärztliche Mitarbeiter mit Vorstandsbefugnissen (zum Beispiel ärztliche Leiter mit der Leitungsverantwortung für mehrere Kliniken). Das mittlere Management wird durch Chef- und Oberärzte gebildet. Ebenso können Pflegedienstleitungen, Stations- und Bereichsleitungen entsprechende Aufgaben erfüllen. Der operative Kern besteht aus Fachärzten und Ärzten in der Weiterbildung, dem Pflegepersonal sowie aus Mitarbeitern der Verwaltung ohne Leitungsfunktion.

Hierbei können die Mitarbeiter auch überlappende Funktionen wahrnehmen. Chefärzte mit Tätigkeiten in der Patientenversorgung agieren im operativen Kern und üben durch übergreifende Leitungsaufgaben gleichzeitig Top-Managementfunktionen aus. Im weiteren Verlauf soll das mittlere Management am Beispiel der Chef- und Oberärzte betrachtet werden.

Während sich in den Bereichen Strategie, Rollenfunktion, Leistungsdruck und Qualifikation die Aufgaben des mittleren Managements in der Medizin kaum von denen des industriellen Sektors abgrenzen lassen, ergeben sich elementare Differenzen für den ethischen Bereich. Der Unterschied wird insbesondere durch den Charakter des „freien“ Arztberufes und seines ethischen Wertekanons begründet.

Patientenwohl: oberste Pflicht

Die (Muster-)Berufsordnung der Bundes­ärzte­kammer listet die medizinethischen Regeln der ärztlichen Berufsausübung verbindlich auf (4). Danach zählt die heilberufliche Tätigkeit des Arztes zu den freien Berufen. Ärztinnen und Ärzte sollen nach ihrem Gewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit handeln (§ 2 Abs. 1). Dabei ist der ärztliche Beruf gewissenhaft und zum Wohle der Patientinnen und Patienten auszuüben. Insbesondere dürfen Ärztinnen und Ärzte nicht das Interesse Dritter über das Patientenwohl stellen (§ 2 Abs. 2) oder hinsichtlich ihrer ärztlichen Entscheidungen Weisungen von Nichtärzten entgegennehmen (§ 2 Abs. 4).

Dieser ethisch-moralische Wertekanon prägt auch die Funktion des medizinischen „Mittelmanagers“. Im deutlichen Gegensatz zur Industrie obliegt auch ihm die oberste Pflicht, das Patientenwohl zu wahren (5, 6). Hierdurch begründet sich eine ärztliche Weisungsfreiheit am Patienten, die trotz seiner Einbindung als Arbeitnehmer in die Krankenhausorganisation überwiegt. Zwar genießt der Arbeitgeber ein allgemeines Weisungsrecht, zum Beispiel bei der Festlegung der individuellen Arbeitsbedingungen, ungeachtet dessen bleibt die ärztliche Weisungsfreiheit jedoch das alles entscheidende Wesensmerkmal des Arztberufs.

Nicht weisungsgebunden

Bei einem medizinischen Fachbezug des Weisungsgegenstands kann ein fachlich Vorgesetzter ein Direktionsrecht ausüben. Die selbstständige ärztliche Verantwortung begrenzt aber auch diese Weisungsbefugnis dahingehend, dass bestimmte Tätigkeiten und Aufgaben lediglich zur selbstständigen Erledigung verbindlich übertragen werden können (7). Der ärztliche „Mittelmanager“ ist im Rahmen seiner Tätigkeit am Patienten demnach nicht direkt weisungsgebunden. Medizinische Gründe können sogar einen Widerspruch gegenüber Anweisungen erzwingen, da ein Verstoß gegen die ärztliche Sorgfaltspflicht einen Entzug seiner Approbation nach sich ziehen könnte, wodurch der Mittelmanager von einem Berufsverbot bedroht wird.

Dagegen ist der industrielle Mittelmanager entsprechend den Unternehmenszielen verpflichtet. Er handelt aufgrund eines Direktionsrechts des Arbeitgebers entsprechend weisungsgebunden. Wäre der Mittelmanager fachlich oder moralisch anderer Meinung, so könnte er eine Anweisung verweigern. Die drohende Konsequenz wäre seine Entlassung.

Als Konsequenz einer zunehmenden Öko­nomi­sierung nehmen die Störungen ehemals gut funktionierender Prozessketten zu. Gestörte Prozesse äußern sich anfangs zumeist im Bereich der innerklinischen Schnittstellen. Ausgelöst werden diese Prozessstörungen durch die Neuorientierung auf Kernleistungen der jeweils beteiligten Abteilungen. Die neue Kernleistungsorientierung wird initiiert durch die Zuweisung einzelner Abteilungsbudgets. Damit wird ein starker Anreiz für die einzelnen Abteilungen gesetzt, Gewinne aus der Teamleistung für sich zu „privatisieren“ und Verluste möglichst anderen Abteilungen zuzurechnen. So gibt es Budgetgewinner und Verlierer. Da die Gesundheitsleistungen nach wie vor zumeist als interdisziplinäre Teamleistungen erbracht werden, erleiden etablierte Prozesse neuartige Reibungsverluste, mit der Folge, dass der Gesamterfolg der Teamleistung gefährdet werden kann (8). Somit wurde aus der historischen Teamleistung vielerorts die Summe an Einzelleistungen, die unter hohem Aufwand erneut koordiniert werden müssen. Insbesondere Mittelmanager leisten diese Koordinationsaufgaben, da sie über die hierfür erforderlichen Prozesskenntnisse verfügen.

Der Koordinierungsaufwand zuvor zerlegter Prozessketten ist für Mittelmanager eine stete Herausforderung (9). Deren erfolgreiche Koordination erfordert neben präzisen Prozesskenntnissen und einer kontinuierlichen Präsenz vor Ort auch die entsprechende Entscheidungsbefugnis. Damit kann der Mittelmanager seine sekundäre Anpassung angeordneter Maßnahmen an die „klinische Realität“ vollziehen, so dass ein Projekt schließlich zum Erfolg geführt werden kann (emergente Strategie [10]). Ein Misserfolg würde ansonsten dem Mittelmanager zugeschrieben werden (Misserfolgsattribuierung [2]). Hierbei ergeben sich aufgrund der komplexen Schnittstellenverflechtungen für den Mittelmanager nicht selten ernsthafte Loyalitätskonflikte. Bleiben Interessengegensätze unberücksichtigt und werden diese vom Mittelmanager „top-down“ durchgereicht, ist es nicht selten der operative Kern, der einen Gewissenskonflikt zwischen den Zielvorgaben und den ethischen Grundsätzen erleidet und sich dennoch im Sinne der Patienten verhalten wird (11). Dadurch wird der Mittelmanager entweder seine Zielvorgabe verfehlen oder die Unterstützung des operativen Kerns verlieren.

Die resultierende Grundproblematik des medizinischen Mittelmanagements als Handelnder mit hoher Verantwortung, aber limitierter Entscheidungs- und Gestaltungsmacht stellt sich zusammenfassend wie folgt dar:

  • Das oberste Gebot des ärztlichen Mittelmanagers ist die Berücksichtigung des Berufsethos.
  • Gleichzeitig ist der Mittelmanager seinem Unternehmen verpflichtet. Diese Verpflichtung ist zunehmend erlös- und gewinnorientiert.
  • Folglich kann der Mittelmanager in existenzielle Gewissenskonflikte geraten.

Lösungsoptionen

Seiner Berufsordnung primär verpflichtet, kann der ärztliche Mittelmanager dennoch die Funktion eines wertschöpfenden Brückenbauers übernehmen. Hierfür benötigt er eine klare Position im Aktionsfeld zwischen Ökonomie und Patientenwohl.

Rüstzeug der Industrie

Industrielle Lösungsansätze orientieren sich an einer Führungskultur der gegenseitigen Anerkennung und Wertschätzung. Einem „ehrlichen Kaufmann“ werden Werte der Fairness, Kooperation und des Vertrauens zugesprochen, die vom Top-Management „top-down“ vorgelebt werden sollten. Das Mittelmanagement dient hierbei als Promotor. Mittelmanager werden an ihre Aufgaben über gezielte mitarbeiterorientierte Personal- und Organisationsentwicklungen herangeführt. In Abhängigkeit von der Struktur und den Zielvorgaben des Unternehmens erfolgt die individuelle Entwicklung von Managementkompetenzen für die Bewältigung der Koordinations-, Gestaltungs- und Entwicklungsaufgaben (1). Grundsätzlich wirkt eine „faire“ Gehalts- und Personalpolitik (12).

Rüstzeug für die Medizin

Inwieweit die eher allgemein gehaltenen Empfehlungen auch für den medizinischen Sektor zielführend sind, bleibt offen. Die vielfältigen Angebote zahlreicher Beratungsfirmen für ärztliche Führungsseminare verweisen auch im medizinischen Sektor auf einen wachsenden Aktivismus. Die spezielle Charakteristik der Gesundheitsdienstleistung erfordert jedoch eigene Managementkompetenzen. Nur selten können Anbieter von Führungsseminaren hierfür eine klinische Expertise vorweisen, so dass die Vermittlung von Führungstechniken allein kaum hilfreiche „skills“ für den realen Klinikbetrieb verspricht. Die Renaissance alter Tugenden (Authentizität, Ehrlichkeit, Respekt u. a.) lernen Führungskräfte nicht allein von Flowcharts oder in Rollenspielen. In der Medizin bedarf es hierfür einer höchstpersönlichen Reifung entlang eines teamorientierten Verhaltenskorridors auch am Patienten und eingebettet in ein Ausbildungs- und Mentorenprogramm. Die anzustrebende höchst-persönliche Führungsreife benötigt eine individuelle Entwicklungszeit. Eine Zeit, die den Führungskräften gerade im DRG-Zeitalter nur schwer geboten werden dürfte, da bei pauschalierten Erlösen die konsequente Minimierung jedweder Personalkosten eine der wenigen Maßnahmen bleibt, Kosten zu senken und hierüber Gewinne zu ermöglichen. Das aktuelle DRG-System widerspricht somit jeder Investition in Zeit. Dagegen fördert das System die strikte Fokussierung auf die Unternehmensbilanz. Somit wird das Finanzierungssystem auch künftig alle nachhaltigen Investitionen eher behindern. In diesem Zusammenhang bleibt die Entwicklung geeigneter Führungskulturen abhängig von den Zwängen des Entgeltsystems.

Vertrauen erfordert belastbare Absprachen in einem definierten Handlungsrahmen. Eine hierarchische Struktur, die sich in eine kollegial agierende Organisation entwickeln soll, braucht eine Kultur der „360°-Rückmeldung“, in der konstruktive Kritik als ein willkommenes Mittel für die Unternehmensentwicklung „top-down“ gefördert wird. Wünschenswert für eine nachhaltige Führungskulturentwicklung wären originäre Lösungskonzepte aus der Hand von Klinikern, die auch die ethische Tragweite wirtschaftlicher Entscheidungen am Patienten kennen. Die Medizin sollte die Arztrolle zwischen Therapie und Wirtschaftlichkeit künftig wieder selbst definieren lernen, insbesondere auch, um der wachsenden Bedrohung der Therapiefreiheit und der zunehmend durch Ökonomie bedingten Beeinflussung der Arzt-Patientenbeziehung zu begegnen (1315).

Vier Ebenen im Visier

Die ärztliche Tätigkeit ist und bleibt ein Dienst am Menschen auf der Grundlage einer an Fürsorge orientierten Arzt-Patientenbeziehung. Der Teamleistungscharakter in der Medizin erzwingt hierfür eine Gesamtlösung aller Beteiligten. Nicht allein die Chefärzte, sondern insbesondere die kooperierenden Berufsverbände und Standesvertretungen könnten über die eigenen Sektorengrenzen hinweg einen hilfreichen interdisziplinären Konsens samt Rückendeckung für die Betroffenen leisten. Grundsätzlich wird allerdings eine systematische Lösung der Entgeltproblematik vonnöten sein, die schließlich nicht ohne die verantwortlichen politischen Entscheidungsträger zu erbringen ist (16).

In diesem Rahmen hat der Mittelmanager vier Ebenen im Visier – sich selbst, die Mitarbeiter, die anderen Manager und die eigenen Vorgesetzten:

  • Zunächst sollten Führungskräfte sich selbst führen. Integres Verhalten ermöglicht belastbare Absprachen, Vertrauen und Sicherheit. Das mittlere Management ist keine Karrierestufe, die möglichst schnell überwunden werden muss. Vielmehr entwickelt sich diese Position zu einer komplexen Managerposition, die zwischen „Borke und Rinde“ unterschiedlichste Interessen am Patienten vereinen wird.
  • Mittelmanager beeinflussen die Ergebnisqualität. Neben dem Patientenschutz zählt insbesondere auch der Schutz der eigenen Mitarbeiter vor Überlastung und Überforderung. Damit dienen Mittelmanager neben der Gewährleistung der Patientensicherheit gleichzeitig auch der nachhaltigen Wirtschaftlichkeit. Die Führung der Mitarbeiter erfordert eine Analyse ihrer Stärken. Die an Stärken orientierte Führung erzielt die besten Ergebnisse und fördert gleichzeitig die Mitarbeiterzufriedenheit. Diese Führung braucht Raum und Zeit, die das Top-Management „pro-aktiv“ zur Verfügung stellen sollte.
  • Für die Interaktion mit Managementkollegen helfen Kooperationen meist besser als Konkurrenz und „voreilige Siege“ auf Kosten Dritter. „Win-win-Lösungen“ wirken nachhaltiger.
  • Dem Top-Management gegenüber benötigt der Mittelmanager eine eigene Position als Arzt im Unternehmensgefüge. Dabei wird seine medizinische Verantwortung stets unter Berücksichtigung der Rahmenbedingungen zu bewerten sein.
  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2014; 111(8): A 296−8

Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Jörg Schnoor MBA
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
und Intensivtherapie
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstraße 20, 04103 Leipzig
joerg.schnoor@medizin.uni-leipzig.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0814

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
und Intensivtherapie,
Universitätsklinikum Leipzig: Priv.-Doz.
Dr. med. Schnoor

Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Universitätsklinikum Leipzig: Dr. med. Ghanem,
Prof. Dr. med. Heyde

Anzeige
1.
McGurk P: The contingent role of management and leadership development for middle managers. Case of organisational change from the public services. http://soc.kuleuven.be/io/egpa/HRM/malta/McGurk2009.pdf. (last accessed on 29.December 2013).
2.
Jürgen Meyer Stiftung: Das mittlere Management. Der unsichtbare Leistungsträger. www.juergen-meyer-stiftung.de/stiftung-ethik-pdf/CBS-JMS-Fifka_und_Kraus-Das_mittlere_Management.pdf. (last accessed on 29.December 2013).
3.
Mintzberg H: The Structuring of Organizations: A Synthesis of the Research. London: Prentice Hall 1979.
4.
Musterberufsordnung der Ärzte: www.bundesaerztekammer.de/downloads/MBO_08_20111.pdf (last accessed on 28.December 2013).
5.
Pöltner G: Ärztliche Verantwortung im Spannungsfeld von Heilkunst und Technik. Wien Med Wochenschr 2007; 157(9–10): 196–200 CrossRef MEDLINE
6.
Maio G: Mittelpunkt Mensch: Ethik in der Medizin. Stuttgart: Schattauer GmbH 2012.
7.
Dierstein NO: Weisungsrecht des Klinikarbeitgebers: Eingriffe in den ärztlichen Bereich sind untersagt. www.aerzteblatt.de/archiv/147559/Weisungsrecht-des-Klinikarbeitgebers-Eingriffe-in-den-aerztlichen-Bereich-sind-untersagt. (last accessed on 10.January 2014).
8.
Olson M: Die Logik des kollektiven Handelns – Kollektivgüter und die Theorie der Gruppen. Tübingen: Mohr Siebeck 1998.
9.
Schnoor J, Hokema, F: Krankenhäuser: Die Krise als Chance. www.aerzteblatt.de/archiv/80177/Krankenhaeuser-Die-Krise-als-Chance?src=search. (last accessed on 3. January 2014).
10.
Mintzberg H, Waters J: Of strategies deliberate and emergent. Strat Mgmt J 1985; 6: 257–72 CrossRef
11.
Zentrale Ethikkommission der Bundes­ärzte­kammer: Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundes­ärzte­kammer: „Ärztliches Handeln zwischen Berufsethos und Öko­nomi­sierung. Das Beispiel der Verträge mit leitenden Klinikärztinnen und -ärzten“. Dtsch Arztebl 2013; 110(38): A 1752 / B 1544 / C 152 VOLLTEXT
12.
psyGA: Kein Stress mit dem Stress. Eine Handlungshilfe für Führungskräfte. Initiative Neue Qualität der Arbeit. Hrsg.: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin. www.inqa.de/SharedDocs/PDFs/DE/Publikationen/psyga-kein-stress-mit-dem-stress-fuehrungskraefte.pdf?
blob=publicationFile. (last accessed on 29. December 2013).
13.
Thielscher C: Medizin muss Kontrolle über sich selbst zurückgewinnen. Dtsch Arztebl 2013; 110(47): A 2258 / B 1986 / C 192 VOLLTEXT
14.
Woopen C: Der Arzt als Heiler und Manager. Zur erforderlichen Integration des scheinbar Unvereinbaren. In: Katzenmeier C; Bergdolt K: Das Bild des Arztes im 21. Jahrhundert. Reihe: Kölner Schriften zum Medizinrecht, Band 1. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2009 CrossRef
15.
Ankowitsch E: Vertrauen über Jahrzehnte weggespart. Dtsch Arztebl 2013; 110(42): A 1940 / B 1716 / C 168 VOLLTEXT
16.
Porter ME, Guth C: Chancen für das deutsche Gesundheitssystem: Von Partikularinteressen zu mehr Patientennutzen. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag 2012 CrossRef
1. McGurk P: The contingent role of management and leadership development for middle managers. Case of organisational change from the public services. http://soc.kuleuven.be/io/egpa/HRM/malta/McGurk2009.pdf. (last accessed on 29.December 2013).
2. Jürgen Meyer Stiftung: Das mittlere Management. Der unsichtbare Leistungsträger. www.juergen-meyer-stiftung.de/stiftung-ethik-pdf/CBS-JMS-Fifka_und_Kraus-Das_mittlere_Management.pdf. (last accessed on 29.December 2013).
3. Mintzberg H: The Structuring of Organizations: A Synthesis of the Research. London: Prentice Hall 1979.
4. Musterberufsordnung der Ärzte: www.bundesaerztekammer.de/downloads/MBO_08_20111.pdf (last accessed on 28.December 2013).
5. Pöltner G: Ärztliche Verantwortung im Spannungsfeld von Heilkunst und Technik. Wien Med Wochenschr 2007; 157(9–10): 196–200 CrossRef MEDLINE
6. Maio G: Mittelpunkt Mensch: Ethik in der Medizin. Stuttgart: Schattauer GmbH 2012.
7. Dierstein NO: Weisungsrecht des Klinikarbeitgebers: Eingriffe in den ärztlichen Bereich sind untersagt. www.aerzteblatt.de/archiv/147559/Weisungsrecht-des-Klinikarbeitgebers-Eingriffe-in-den-aerztlichen-Bereich-sind-untersagt. (last accessed on 10.January 2014).
8. Olson M: Die Logik des kollektiven Handelns – Kollektivgüter und die Theorie der Gruppen. Tübingen: Mohr Siebeck 1998.
9. Schnoor J, Hokema, F: Krankenhäuser: Die Krise als Chance. www.aerzteblatt.de/archiv/80177/Krankenhaeuser-Die-Krise-als-Chance?src=search. (last accessed on 3. January 2014).
10. Mintzberg H, Waters J: Of strategies deliberate and emergent. Strat Mgmt J 1985; 6: 257–72 CrossRef
11. Zentrale Ethikkommission der Bundes­ärzte­kammer: Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundes­ärzte­kammer: „Ärztliches Handeln zwischen Berufsethos und Öko­nomi­sierung. Das Beispiel der Verträge mit leitenden Klinikärztinnen und -ärzten“. Dtsch Arztebl 2013; 110(38): A 1752 / B 1544 / C 152 VOLLTEXT
12. psyGA: Kein Stress mit dem Stress. Eine Handlungshilfe für Führungskräfte. Initiative Neue Qualität der Arbeit. Hrsg.: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin. www.inqa.de/SharedDocs/PDFs/DE/Publikationen/psyga-kein-stress-mit-dem-stress-fuehrungskraefte.pdf?
blob=publicationFile. (last accessed on 29. December 2013).
13. Thielscher C: Medizin muss Kontrolle über sich selbst zurückgewinnen. Dtsch Arztebl 2013; 110(47): A 2258 / B 1986 / C 192 VOLLTEXT
14. Woopen C: Der Arzt als Heiler und Manager. Zur erforderlichen Integration des scheinbar Unvereinbaren. In: Katzenmeier C; Bergdolt K: Das Bild des Arztes im 21. Jahrhundert. Reihe: Kölner Schriften zum Medizinrecht, Band 1. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2009 CrossRef
15. Ankowitsch E: Vertrauen über Jahrzehnte weggespart. Dtsch Arztebl 2013; 110(42): A 1940 / B 1716 / C 168 VOLLTEXT
16. Porter ME, Guth C: Chancen für das deutsche Gesundheitssystem: Von Partikularinteressen zu mehr Patientennutzen. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag 2012 CrossRef

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige