ArchivDeutsches Ärzteblatt20/1996Die endokrine Orbitopathie: Aktueller Stand zur Pathogenese, Diagnostik und Therapie

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Die endokrine Orbitopathie: Aktueller Stand zur Pathogenese, Diagnostik und Therapie

Dtsch Arztebl 1996; 93(20): A-1336 / B-1116 / C-1044

Heufelder, E.; Schworm, D.; Hofbauer, C.

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LNSLNS Neue molekulare und immunologische Befunde haben in den letzten Jahren zu präziseren Vorstellungen über die Pathogenese der endokrinen Orbitopathie geführt. Da die Diagnostik und Therapie der endokrinen Orbitopathie zu den anspruchsvollsten Aufgaben bei Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen gehört, erfordert die optimale Betreuung eine enge interdisziplinäre Kooperation.


Die endokrine Orbitopathie (EO) tritt nur im Rahmen von Immunthyreopathien auf und bildet deren häufigste extrathyreoidale Manifestation. An der Pathogenese des retroorbitalen Immunprozesses ist eine komplexe Vielzahl zellulärer und humoraler Mechanismen beteiligt, die erst in den letzten Jahren genauer analysiert wurden. Die typischen Symptome der EO sind Folge der Volumenzunahme des retrobulbären Binde- und Fettgewebes sowie der interstitiellen Verdickung der Augenmuskeln. Die Diagnostik der EO beruht auf den charakteristischen anamnestischen Angaben, dem typischen Lokalbefund und dem klinischen und laborchemischen Nachweis einer Immunthyreopathie. In diagnostisch unklaren Situationen und bei schweren Verlaufsformen einer EO liefern bildgebende Verfahren (Orbitasonographie, CT, MRI) wertvolle Zusatzinformationen. Die Therapie der EO umfaßt nur wenige Optionen, die stadien- und aktivitätsabhängig zum Einsatz kommen sollten und eine enge interdisziplinäre Kooperation zwischen Hausarzt, Endokrinologen, Augenarzt und Strahlentherapeuten erfordern. Die traditionellen Therapieverfahren (Glukokortikoidtherapie, Retrobulbärbestrahlung) sowie in schweren Fällen die Orbitadekompression wirken unspezifisch und müssen angesichts zum Teil beträchtlicher Nebenwirkungen gezielt zum Einsatz kommen.


Pathogenese der endokrinen Orbitopathie
Der Schilddrüsenerkrankung vom Typ Morbus Basedow liegt ein Autoimmunprozeß zugrunde, der sich primär im Schilddrüsengewebe abspielt (4). Aktuellen Befunden zufolge wandern auf bestimmte Antigene spezialisierte T-Lymphozyten in die Schilddrüse ein und setzen dort einen Entzündungsprozeß in Gang, der zur antigenabhängigen Proliferation von B-Lymphozyten, zur Bildung von TSH-Rezeptor-Autoantikörpern und zur immunogenen Hyperthyreose mit weit über die Schilddrüse hinausreichenden Konsequenzen für den Organismus der Patienten führt (2, 4, 28). Ein verbindendes Merkmal der Krankheitsmanifestationen im Bereich von Schilddrüse, Orbitae und Prätibialregion bildet die Einwanderung spezialisierter Entzündungszellen (T-Lymphozyten) in die jeweiligen Zielgewebe (2, 12, 25–27). Die enge klinische Assoziation zwischen Immunthyreopathie vom Typ Morbus Basedow, EO und prätibialem Myxödem, der gemeinsame histologische Befund einer Gewebeinfiltration durch immunkompetente Zellen sowie zahlreiche andere pathogenetische Parallelen sprechen für ein gemeinsames Antigen im Schilddrüsen-, Orbita- und Unterschenkelgewebe, das von zirkulierenden Lymphozyten bei Patienten mit Morbus Basedow erkannt wird. Immunologische und molekularbiologische Befunde aus jüngerer Zeit haben zur Entschlüsselung wesentlicher Details in der Pathogenese der EO geführt (2, 12, 25). Der aktuelle Kenntnisstand zur Pathophysiologie der EO (2, 12, 25, 28) ist vereinfacht in der Grafik dargestellt: Im Blut von Patienten mit Morbus Basedow zirkulierende, autoreaktive T-Lymphozyten, die gegen ein thyreoidales Antigen gerichtet sind, erkennen antigene Epitope dieses oder eines ähnlichen Antigens, das im Retroorbitalgewebe nach entsprechender Antigenprozessierung in Verbindung mit HLA-Molekülen präsentiert wird (Abbildung 1) (26). Einen aussichtsreichen Kandidaten für ein gemeinsames Antigen bildet der im Zentrum der BasedowImmunhyperthyreose stehende humane TSH-Rezeptor. Der TSH-Rezeptor sowie eine TSH-Rezeptorvariante konnten unlängst im retroorbitalen Binde- und Fettgewebe auf RNA- und Proteinebene nachgewiesen werden (20, 34). Die extrazellulären Anteile des TSH-Rezeptors kommen somit als kreuzreagierende antigene Determinate für T-Lymphozyten und als Zielstruktur für die bei Patienten mit EO häufig hochtitrig nachweisbaren stimulierenden und blockierenden TSH-Rezeptor-Antikörper in Betracht.
Eine entscheidende Rolle bei der organ- oder gewebespezifischen Rekrutierung antigenspezifischer, immunkompetenter Zellen in das Retroorbitalgewebe spielen diverse Adhäsionsmoleküle (ICAM-1, VCAM-1, ELAM-1 und CD44 und andere), die durch ein komplexes Netzwerk aus Zytokinen und Wachstumsfaktoren reguliert werden (21, 23, 25). Neben T-Lymphozyten sind am retroorbitalen Immunprozeß auch zahlreiche andere professionelle Antigen-präsentierende Zellen wie Makrophagen (MØ), dendritische Zellen und BLymphozyten beteiligt, die bislang kaum näher charakterisiert sind (2, 12, 23, 43). Im Rahmen des fortschreitenden Immunprozesses kommt es nach und nach zur Bildung und Freisetzung zahlreicher Zytokine und Entzündungsmediatoren (Grafik 1), die eine Reihe immunmodulatorischer Moleküle (MHC-Moleküle, Streßproteine und Adhäsionsmoleküle) induzieren und so die Rekrutierung, Migration und Aktivierung von Lymphozyten sowie die Antigenerkennung vermitteln (2, 12, 22). Ferner stimulieren die von immunkompetenten Zellen und retroorbitalen Fibroblasten produzierten Zytokine parakrin und autokrin die Zellproliferation, die Akkumulation hydrophiler Glykosaminoglykane und die Sekretion von Proteasen und Proteaseinhibitoren (2, 24, 25, 34). Durch die immunologische Entzündungsreaktion im retroorbitalen Binde-, Fett- und Augenmuskelgewebe resultiert eine Volumen- und Druckzunahme im knöchern begrenzten Retroorbitalraum. Als natürliche Form der Druckentlastung kommt es zum Vortreten der Augäpfel (Protrusio bulbi) und zu einem Prolaps der entzündeten und geschwollenen Binde- und Fettgewebsanteile im Bereich der Ober- und Unterlider (periorbitale Ödeme). Die Funktion der Augenmuskeln kann so stark beeinträchtigt werden, daß Augenbewegungsstörungen mit oder ohne Doppelbilder (Diplopie) auftreten. Bei weiterer Volumenzunahme in den Orbitae resultieren Störungen der Blutversorgung, des Blutabstroms sowie Kompressionsschäden des Sehnerven (Optikusneuropathie) mit drohendem Visusverlust. Bei einem kleinen Teil der Patienten mit Morbus Basedow und EO kommt es ferner zu einer eigentümlichen gallertartigen, entzündlichen Schwellung im Bereich der Unterschenkel oder Vorfüße (prätibiales Myxödem) sowie zu Veränderungen im Bereich der Finger und Zehen (Akropathie) (14). Patienten mit prätibialem Myxödem weisen regelhaft eine EO und hochtitrige TSH-Rezeptor-Antikörper auf (14). Wie im Schilddrüsen- und Orbitagewebe von Patienten mit Morbus Basedow lassen sich auch im aktiv-entzündeten prätibialen Myxödemgewebe spezialisierte T-Lymphozyten nachweisen (27). Die Akkumulation von Glykosaminoglykanen und anderer dermaler Bindegewebskomponenten in der Subkutis durch zytokinabhängige Stimulation prätibialer Fibroblasten bildet das morphologische Korrelat der nodulären beziehungsweise diffusen Hautverdickung beim prätibialen Myxödem (14).


Diagnostik der endokrinen Orbitopathie
Die EO manifestiert sich meist in engem zeitlichen Zusammenhang (± 6 bis 12 Monate) zur Hyperthyreose, häufig mit einer Latenz von wenigen Monaten, seltener in größerem zeitlichen Abstand nach oder vor dem Auftreten der Hyperthyreose (19). Eine subklinische EO läßt sich mit sensitiven diagnostischen Verfahren bei fast allen Patienten mit Morbus Basedow nachweisen (2). Bei typischer Präsentation einer EO kann die Diagnose bereits klinisch gestellt werden (Abbildung 2). Die typischen Augenzeichen der BasedowHyperthyreose, das Stellwag-Zeichen (seltener Lidschlag), das Dalrymple-Zeichen (Oberlidretraktion mit sichtbarem Sklerastreifen über dem Cornearand beim Blick geradeaus), das Graefe-Zeichen (Zurückbleiben des Oberlids beim Blick nach unten) sowie das Möbius-Zeichen (Konvergenzschwäche), sind teils Folge der sympathoadrenergen Aktivität bei Hyperthyreose, teils Ausdruck einer subklinisch vorhandenen EO. Die typischen Merkmale und Beschwerden der manifesten EO umfassen eine Protrusio bulbi, periorbitale Lidödeme, retrobulbäres Druck- und Fremdkörper- oder Sandkorngefühl, Augenbrennen, Tränenträufeln, Lichtscheu und Motilitätsstörungen mit oder ohne Doppelbilder. In der Regel treten die Symptome beidseits, häufig asymmetrisch, aber praktisch nie unilateral auf. Eine ernste Komplikation der schweren EO mit ausgeprägter Protrusio bulbi und konsekutiv inkomplettem Lidschluß ist die Expositionskeratitis, die zur bakteriell infizierten Ulzeration der Hornhaut führen kann (2, 19). Kompressionsbedingte Optikusläsionen mit akuter oder progressiver Visuseinbuße sind heute selten.
Patienten mit EO sollten möglichst frühzeitig einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden. Die Hauptziele einer detaillierten Basisdiagnostik liegen in der Erfassung des Schweregrades, des Aktivitätsgrades und drohender Komplikationen der EO. Anhand der erhobenen Befunde kann entschieden werden, ob eine frühzeitige Therapie erforderlich ist oder ob symptomatische Maßnahmen und engmaschige Befundkontrollen ausreichen. Während der aktiven Erkrankungsphase sollten Kontrollen in vier- bis sechswöchigen Intervallen durch einen Spezialisten (Augenarzt, Endokrinologe) zusammen mit dem Hausarzt erfolgen. Schweregrad und Komplikationen der EO lassen sich bereits durch die Anamnese und den ophthalmologischen Befund erkennen. Schwieriger und meist nur durch engmaschige Verlaufskontrollen einschätzbar sind der Aktivitätsgrad und die Dynamik des retroorbitalen Entzündungsprozesses. Die früher gebräuchliche NOSPECS-Klassifikation (44) hat sich klinisch nicht bewährt (10). Von Boergen und Pickardt (11) wurde eine praktikable und sinnvolle Einteilung ("LEMO"-Klassifikation) vorgeschlagen, die vier Befundgruppen unterscheidet (Tabelle 1): Den einzelnen Befundgruppen werden je nach Ausprägungsgrad Zahlen von 0 bis 3 oder 4 zugeordnet und diese analog zur TNM-Klassifikation nebeneinander aufgeführt. Für den Informationsaustausch und Wirksamkeitsvergleich unterschiedlicher Behandlungsverfahren im Rahmen kontrollierter klinischer Studien wird heute international eine objektivierende Erfassung wesentlicher Befundkomponenten (Status von Lidern, Hornhaut, Augenmuskeln, Exophthalmometrie, Optikusfunktionen, Aktivitäts-Score, Selbstbeurteilung durch den Patienten) unter Einschluß bildgebender Untersuchungen gefordert (30), die zwar eine detaillierte Verlaufsbeurteilung und Erfolgskontrolle ermöglicht, für die Belange der Praxis aber zu aufwendig ist. Zur Quantifizierung der Motilitätsstörung sollte eine orthoptische Untersuchung erfolgen (6). Hierbei werden unter anderem das Ausmaß der vertikalen und horizontalen Bulbusbeweglichkeit sowie das Feld des beidäugigen Einfachsehens dokumentiert. Doppelbilder treten in der Regel in der Blickrichtung auf, die der Seite der stärksten Muskelfunktionsstörung entgegengesetzt ist. Die Weite der Lidspalten und der Lidschluß sollten ebenso dokumentiert werden wie das Ausmaß der Protrusio bulbi. Letzteres erfolgt mit dem Exophthalmometer nach Hertel durch Quantifizierung des Sagittalabstandes des Korneascheitels vom lateralen Orbitarand. Eine Seitendifferenz von mehr als zwei Millimetern gilt als pathologisch. Abhängig von der Konfiguration der knöchernen Orbitae kann ein Meßwert von 15 Millimetern bereits als pathologisch, ein Wert von 21 Millimetern hingegen noch als normal zu werten sein. Verlaufskontrollen sind demnach von größerer Bedeutung als Einzelmeßwerte.
Bei der körperlichen Untersuchung von Patienten mit EO sollte neben den thyreoidalen und systemischen Manifestationen des Morbus Basedow (schwirrende Struma diffusa, feuchte Haut, Tachykardie, Hyperreflexie und andere) auch auf das Vorliegen eines prätibialen Myxödems sowie einer Akropathie geachtet werden. Der Nachweis einer hyperthyreoten Funktionslage mit supprimiertem basalem TSH-Wert und erhöhten peripheren freien Schilddrüsenhormonwerten sowie einer sonographisch echoarmen, meist diffusen Struma komplettieren die Diagnostik. In seltenen Fällen kann eine EO auch bei spontan euthyreoter Stoffwechsellage vorliegen. Der Nachweis von Autoantikörpern gegen thyreoidale Antigene wie Schilddrüsenperoxidase oder Thyreoglobulin ist für den Verlauf und die Prognose der EO ohne Bedeutung. Auch die für den Morbus Basedow typischen TSH-Rezeptor-Antikörper korrelieren nicht eng genug mit dem Schweregrad, dem Verlauf und der Prognose der EO (15, 32). Der Nachweis eines signifikanten TSH-Rezeptor-Antikörpertiters (TRAK-Assay) kann in unklaren Einzelfällen diagnostisch hilfreich sein, kostspielige Verlaufskontrollen dienen jedoch weder der therapeutischen Entscheidungsfindung noch der Therapiekontrolle. Bei klinischem Verdacht auf eine EO oder Unklarheiten über die ätiologische Zuordnung eines Orbitabefundes sollte grundsätzlich eine Vorstellung beim Augenarzt erfolgen. Durch die Spaltlampenmikroskopie, Fundoskopie, Perimetrie, Testung von Sehschärfe und Farbensehen, Blickrichtungs-Tonometrie, Prüfung der maximalen monokularen Bulbusexkursionsstrecken und Orbita-Sonographie können Veränderungen von Hornhaut und Sehnerv erfaßt und Visus, Gesichtsfeld, morphologischer Befund und Augenmuskelfunktionen als Grundlage der weiteren Verlaufsbeobachtung dokumentiert werden (6, 19). Bei akut einsetzenden oder rasch progredienten okulären Symptomen ohne zeitlichen Bezug zu einer immunogenen Schilddrüsenerkrankung sowie bei auffällig asymmetrischem oder primär unilateralem Befallsmuster müssen differentialdiagnostisch entzündliche, vaskuläre und tumoröse Orbitaerkrankungen in Betracht gezogen werden (Tabelle 2). Zu deren Ausschluß stehen mit der Sonographie, Computertomographie (CT) und Kernspintomographie (MRI) der Orbitae sensitive Verfahren zur Verfügung. Diese Zusatzuntersuchungen können auch zur Quantifizierung und Aktivitätsbeurteilung bei Patienten mit höhergradiger EO eingesetzt werden. Aufgrund der geringen Belastung des Patienten, der raschen Durchführbarkeit und der niedrigen Untersuchungskosten ist der Orbita-Sonographie insbesondere bei Verlaufskontrollen der Vorzug zu geben. Bei kompliziertem Verlauf mit massiver Protrusio bulbi und Visusstörung sind zusätzlich eine CT oder MRI indiziert. Der CT-Befund bei EO weist eine Verdickung der externen Augenmuskeln nach, wobei insbesondere die Mm. recti mediales und inferiores in ihren sehnenfernen Anteilen betroffen sind (Abbildung 3). Durch MRI der Orbitae in der T2-Wichtung lassen sich zudem Hinweise auf die entzündliche Aktivität der Augenmuskelveränderungen gewinnen. In seltenen Fällen mit Optikusneuropathie erlauben CT und MRI den Nachweis eines "Conus-Syndroms" (massive Schwellung der externen Augenmuskeln im Apexbereich der Orbitapyramide mit externer Kompression des Sehnerven) oder traktionsbedingter Optikusschädigung ("Stretching") bei massiver Protrusio bulbi durch expandierende retroorbitale Binde- und Fettgewebsmassen. Die Octreotid-Szintigraphie der Orbitae erlaubt keine zuverlässige differentialdiagnostische Abgrenzung der EO gegenüber anderen Orbitaprozessen. Ob dieses kostenintensive Verfahren für die Aktivitätsbeurteilung der EO überhaupt Vorteile gegenüber der klinischen serologischen, sonographischen oder radiologischen Diagnostik bietet, ist offen.


Therapie der endokrinen Orbitopathie
Die befundorientierte und aktivitätsadaptierte Differentialtherapie der EO gehört zu den schwierigsten und anspruchsvollsten Aufgaben bei Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen. Bislang waren auch nur wenige Therapiestudien zur EO ausreichend kontrolliert, um eine zuverlässige Unterscheidung zwischen Therapieeffekt und Spontanverlauf der Erkrankung zu ermöglichen. Das Fehlen einer einheitlichen, befriedigenden Schweregradklassifikation hat den Vergleich von Therapiestudien erschwert. Der Verlauf der EO ist im Einzelfall schwer abschätzbar und kann von der Spontanremission bis hin zum kompletten Sehverlust trotz maximaler konservativer und chirurgischer Therapie variieren. Auch unbehandelt ist die EO selten länger als zwei Jahre aktiv und mündet anschließend in ein inaktives Stadium mit unterschiedlich stark ausgeprägten Residualzuständen. Die verfügbaren Therapiemodalitäten (Retrobulbärbestrahlung, Glukokortikoidtherapie) bewirken eine unspezifische Immunmodulation, deren Effektivität im Einzelfall nicht zuverlässig vorhersagbar ist und deren Nebenwirkungen beträchtlich sein können. Solange keine selektiv angreifenden, spezifischen Therapiestrategien verfügbar sind, besteht das realistische Therapieziel nicht in einer Heilung, sondern in einer Abkürzung der aktiven Erkrankungsphase durch Inaktivierung des retrobulbären Immunprozesses sowie in einer Abschwächung unkontrolliert ablaufender fibrogener Effekte.


Gering aktive endokrine Orbitopathie
Die kontinuierliche Sicherstellung einer euthyreoten Stoffwechsellage bildet die Basis aller weiterführenden therapeutischen Maßnahmen bei Patienten mit EO (Tabelle 3). Bei der Mehrzahl der Patienten mit subklinischer oder unkomplizierter EO kommt es unter euthyreoter Stoffwechsellage zu einer Stabilisierung oder Rückbildung des Orbitabefundes. Sowohl hyperthyreote Episoden als auch Phasen einer Hypothyreose beeinflussen den Orbitabefund ungünstig (35, 36, 42). Die präzise Einstellung einer Euthyreose erfordert eine engmaschige Kontrolle des basalen TSH-Spiegels sowie der peripheren Schilddrüsenhormonwerte unter der meist erforderlichen antithyreoidalen Medikation (siehe Textkasten). Die kombinierte Dauerbehandlung der Basedow-Hyperthyreose mit einem Thionamid (Carbimazol, Thiamazol) plus L-Thyroxin erleichtert erfahrungsgemäß das Vermeiden hyper- oder hypothyreoter Funktionslagen. Da die EO bei der Mehrzahl der Basedow-Patienten klinisch blande verläuft, sind neben einer aufmerksamen Beobachtung des Spontanverlaufs symptomatische Basismaßnahmen nötig (siehe Textkasten) (19). Zigarettenrauchen gilt als wesentlicher, den Immunprozeß verschlimmernder Faktor bei Patienten mit EO (38). Erfahrungen aus unserer OrbitopathieSprechstunde zeigen eine auffällige Häufung schwerer Verläufe von EO bei Frauen mit Nikotinabusus sowie ein schlechteres Ansprechen auf die Retrobulbärbestrahlung bei Rauchern mit EO. Den Betroffenen diesen ungünstigen Zusammenhang klarzumachen und auf eine Einschränkung des Nikotinabusus oder auf eine völlige Abstinenz hinzuwirken, ist daher ein vordringliches Basisziel.


Retrobulbärbestrahlung oder Glukokortikoide?
Liegt eine deutliche inflammatorische Komponente (konjunktivale Injektion, Chemosis, Periorbitalödem, beginnende Motilitätsstörung) vor, stellt sich die Therapiewahl zwischen zwei unspezifischen immunsuppressiven Optionen: der oralen Gabe von Glukokortikoiden und der Retrobulbärbestrahlung (Tabelle 3). Die Wahl der im Einzelfall günstigsten Differentialtherapie muß sich streng am klinischen Befund orientieren und kann daher immer nur individuell durch kritisches Abwägen der Nutzen-Risiko-Relation der verfügbaren Therapiemodalitäten erfolgen. In einer gut kontrollierten Studie konnte die Gleichwertigkeit dieser beiden Behandlungsverfahren bei Patienten mit mäßiggradiger EO nachgewiesen werden (39). Angesichts der weitaus geringeren Nebenwirkungsrate und der besseren subjektiven Verträglichkeit favorisieren wir im mäßig aktiven Stadium zunächst die Retrobulbärbestrahlung. Dabei wird der Orbitaapex von der Schläfe her unter Aussparung der Linsen mit einer Gesamtdosis von 20 Gy in zehn Fraktionen über zwei Wochen bestrahlt (Kontraindikation: Diabetiker). Bleibt diese Maßnahme ohne entscheidenden Erfolg und bestehen klinisch weiterhin Hinweise für eine relevante entzündliche Aktivität, können flankierend Glukokortikoide zur Kontrolle der akuten Entzündungssymptomatik eingesetzt werden (12, 19, 33). Bei höhergradiger entzündlicher Aktivität, die einen raschen therapeutischen Effekt erfordert, bevorzugen wir zunächst die Gabe von Glukokortikoiden, gefolgt von einer Retrobulbärbestrahlung, deren Effekt in der Regel mit einer Latenz von bis zu sechs Wochen eintritt und erst nach vier bis sechs Monaten abschließend beurteilt werden kann. Retrobulbärbestrahlung und Glukokortikoidtherapie eignen sich in erster Linie zur Abschwächung beziehungsweise Inaktivierung der entzündlichen Komponente des retrobulbären Immunprozesses. Enttäuschend gering sind die Effekte dieser beiden Therapiemodalitäten bei ausgeprägter Protrusio bulbi, in Spätstadien der EO ohne höhergradige entzündliche Aktivität, bei bereits etablierter fibröser Restriktion der extraokulären Muskeln sowie bei länger bestehender Opikusneuropathie. Aggressivere Behandlungsverfahren sind bei hochgradiger entzündlicher Aktivität, ausgeprägter Schwellung in der Periorbitalregion, massivem Binde- und Fettgewebsprolaps, ausgeprägten Motilitätsstörungen sowie bei schweren Komplikationen (Expositionskeratitis, Visusminderung, Optikusneuropathie) indiziert und unter stationären Bedingungen durchzuführen. Hierzu zählen die hochdosierte Applikation von Glukokortikoiden (31) (siehe Textkasten) sowie die Kombination von Glukokortikoiden mit Ciclosporin A (37). Die Orbitadekompression stellt eine Ultima ratio dar, die jedoch bei akuter Funktionsstörung des Sehnerven (Optikusneuropathie) und bei progredienter Expositionskeratitis ohne Zögern – gegebenenfalls auch notfallmäßig – zum Einsatz kommen sollte, wenn auf hochdosierte Glukokortikoidgabe binnen weniger Tage keine Visusbesserung eintritt (19). Zur Orbitadekompression stehen je nach Befundausprägung diverse endonasale und extranasale Verfahren mit oder ohne Entlastung des nasalen Orbitabodens zur Verfügung. Persistiert ein inkompletter Lidschluß nach Orbitadekompression oder besteht bereits eine Expositionskeratopathie, sind zusätzliche Maßnahmen (Uhrglasverband oder Tarsorrhaphie) angezeigt.
Die Wirksamkeit neuerer experimenteller Therapieansätze wie der hochdosierten Immunglobulintherapie oder der Behandlung mit dem Somatostatinanalog Octreotid ist bislang nicht durch ausreichend kontrollierte klinische Studien erwiesen (1). Die exorbitanten Kosten und das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen erfordern daher eine Beschränkung auf Einzelanwendungen oder auf Patienten mit schwerer entzündlicher Symptomatik und Kontraindikationen für andere Therapieverfahren.


Rehabilitative Maßnahmen
Störende Doppelbilder lassen sich häufig durch Prismenverordnung (Folien, Gläser) verbessern, andernfalls ist eine monokulare Okklusion zu erwägen. Operative Eingriffe, die nicht der Abwendung drohender Schäden, sondern der Rehabilitation dienen, dürfen nicht im floriden Stadium der Erkrankung durchgeführt werden. Ein über mindestens sechs Monate inaktives Erkrankungsstadium ist Voraussetzung für solche Maßnahmen. Eine über das aktive Krankheitsstadium hinaus bestehende Augenbeweglichkeitsstörung oder Fehlstellung mit Doppelbildern kann durch eine operative Augenmuskelkorrektur verbessert oder beseitigt werden (7, 10). Im Falle einer echten persistierenden Oberlidretraktion, die von der Pseudoretraktion abzugrenzen ist, kommen lidverlängernde Maßnahmen wie die Müllerektomie (5) oder die Levatoraponeurosenverlängerung mittels Duraimplantat (7, 8) in Betracht. Ein kosmetisch störender periorbitaler Fettgewebsprolaps sowie eine persistierende Protrusio bulbi können durch eine vorsichtige, gezielte Orbitafettgewebsaspiration oder -resektion gemildert oder behoben werden. Derartige Eingriffe sollten jedoch ausschließlich von Operateuren durchgeführt werden, die umfangreiche Erfahrung mit den erforderlichen Techniken besitzen.


Morbus Basedow und EO?
Ob eine Radiojodtherapie oder eine nahezu totale Thyreoidektomie bei Patienten mit Morbus Basedow das Auftreten oder den Verlauf einer EO beeinflußt, ist derzeit ungeklärt (13). Nach Operationen der Schilddrüse wurden sowohl günstige als auch ungünstige Effekte auf den Verlauf einer EO beobachtet (16). Ob eine Radiojodtherapie das Auftreten einer EO begünstigt oder deren Verlauf aggraviert, ist gleichfalls strittig (40), wenngleich eine (unbefriedigend) kontrollierte Studie dies andeutet (41). Keine dieser Studien erlaubt jedoch vom Studiendesign her eine sichere Beurteilung dieser Kontroverse, zumal der Spontanverlauf der Erkrankung unzureichend berücksichtigt wurde. Eine zuverlässigere Beurteilung wird erst nach Abschluß derzeit laufender kontrollierter Studien vorliegen. Aus pathophysiologischer Sicht ist ein enger Zusammenhang zwischen dem thyreoidalen und orbitalen Immunprozeß wahrscheinlich und eine negative Beeinflussung der EO durch Zerstörung von Schilddrüsengewebe und die damit verbundene AntigenFreisetzung denkbar. Bei Risikopatienten für die Entwicklung einer schweren EO (Tabelle 3) (4) sollte vorsichtshalber auf eine Radiojodtherapie verzichtet oder diese unter Glukokortikoid-Schutz durchgeführt werden (3, 17, 18, 33). Bei Patienten mit Basedow-Hyperthyreose ohne diese Risikokonstellationen stellt die Radiojodtherapie unverändert ein effektives, risikoarmes Therapieverfahren dar. Allerdings sollte die erste Radiojodtherapie in ausreichend hoher (ablativer) Dosierung durchgeführt werden, um wiederholte Radiojodtherapien und die damit verbundene repetitive Antigenfreisetzung zu vermeiden.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1336–1342
[Heft 20]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
PD Dr. med. Armin E. Heufelder
Medizinische Klinik
Klinikum Innenstadt
Ziemssenstraße 1 80336 München

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