ArchivDeutsches Ärzteblatt20/1996Autologe Knochenmarktransplantation versus Chemotherapie bei Kindern mit akuter: lymphoblastischer Leukämie in zweiter Remission

MEDIZIN: Referiert

Autologe Knochenmarktransplantation versus Chemotherapie bei Kindern mit akuter: lymphoblastischer Leukämie in zweiter Remission

hnz

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LNSLNS In den letzten drei Jahrzehnten sind bei der Behandlung von Kindern mit akuter lymphoblastischer Leukämie (ALL) eindrucksvolle Verbesserungen erzielt worden. Mit konventioneller Chemotherapie wird heute eine Erstremissionsrate von 90 bis 100 Prozent und eine Heilung von etwa 70 Prozent der Patienten erreicht. Ungefähr 30 Prozent der Kinder erleiden ein Krankheitsrezidiv. Bei diesen läßt sich zwar in der Regel nochmals eine Remission herbeiführen, aber die Langzeitprognose ist deutlich ungünstiger als bei der
Ersterkrankung. Nur etwa ein Drittel der Kinder kann mit alleiniger Chemotherapie geheilt werden.
Die allogene Knochenmarktransplantation (KMT) in zweiter Remission wird heute als die erfolgreichste Therapie bei Kindern mit einem Knochenmarkrezidiv der ALL angesehen. Allerdings läßt sich nur für etwa 25 bis 30 Prozent der Patienten ein idealer HLA-identischer Spender innerhalb der Familie finden. Durch umfangreichere Spenderdateien erhöht sich die Chance auf etwa 50 bis 60 Prozent. Die KMT, insbesondere von unverwandten Spendern, ist aber immer noch mit einer erheblichen therapieassoziierten Morbidität und Mortalität behaftet. Die sogenannte autologe KMT, besser Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzellrescue, ist daher eine Alternative, wenn sich kein passender Spender findet oder die KMT von einem unverwandten Spender als zu risikoreich erscheint.
Um den Stellenwert der autologen KMT mit dem der Chemotherapie nach erreichter Remission bei Rezidivpatienten zu vergleichen, führten wir eine matched-pair-Analyse mit je 52 Patienten durch, die in den Therapiestudien zur Behandlung von Kindern mit Rezidiv einer ALL der Berlin-Frankfurt-Münster (BFM) Studiengruppe (ALL-REZ BFM) behandelt worden waren. Match-Kriterien waren die wichtigsten bekannten Prognosefaktoren: Dauer der ersten Remission, Immunphänotyp der ALL, Alter bei Erstdiagnose, RezidivLokalisation und Geschlecht.
Die Wahrscheinlichkeit für ein ereignisfreies Überleben mit 9jähriger Beobachtungszeit lag für die Patienten, die nur mit Chemotherapie behandelt worden waren, bei 0,32 (SD 0,07) und für Kinder, die mit autologer KMT behandelt worden waren, bei 0,26 (SD 0,07). Auch bei der gesonderten Betrachtung für frühe, prognostisch besonders ungünstige und späte Rezidive bestand kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Therapieformen. Insgesamt ergab sich also kein Vorteil der autologen KMT gegenüber der konventionellen Chemotherapie bezüglich des ereignisfreien Überlebens. Bei der allogenen KMT sind insbesondere bei Kindern mit frühen Knochenmarkrezidiven die Heilungsaussichten erheblich günstiger. Vermutlich stellt die allogene KMT nicht nur eine Hochdosis-Chemotherapie dar, die für die Vernichtung hochresistenter Leukämiezellen notwendig ist, sondern beinhaltet zusätzlich eine "Immuntherapie". Mit der häufig im Anschluß an die allogene KMT auftretenden Graft-versus-Host-Reaktion ist ein immunvermittelter antileukämischer Effekt, der Graft-versus-Leukemia-Effekt, verbunden, der bei der autologen KMT natürlich vollständig fehlt. Dieser Graftversus-Leukemia-Effekt kann als Äquivalent der Erhaltungs-Chemotherapie betrachtet werden. Insofern fehlt bei der autologen KMT, wenn diese den Abschluß der gesamten Behandlung darstellt, ein wesentliches Therapieelement. Die autologe KMT müßte deshalb durch eine anschließende Immuntherapie zum Beispiel mit Zytokinen, einer molekularbiologischen Therapie zum Beispiel mit gentransfizierten autologen Leukämiezellen, einer konventionellen Erhaltungs-Chemotherapie oder einer Kombination dieser Behandlungsformen ergänzt werden. Mit der konventionellen Chemotherapie ist eine wesentliche Verbesserung der Heilungsaussichten für Kinder mit einem ALL-Rezidiv nicht zu erwarten, und die allogene KMT stellt nicht für alle Patienten eine echte therapeutische Option dar. Deshalb sind neue Therapien dringend notwendig. hnz


Borgmann A, Schmid H, Hartmann R et al: Autologous bone marrow transplants as compared with chemotherapy for children with acute lymphoblastic leukemia in a second remission: A matched pair analysis. Lancet 1995; 346: 873–876
Prof. Dr. Günter Henze, Abt. f. Pädiatrie, Hämatologie/Onkologie, Virchow Klinikum, Humboldt-Universität zu Berlin, Reinickendorfer Straße 61, 13347 Berlin

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