Strukturiertes Vorgehen bei akuter Otitis media

Hintergrund: Innerhalb der ersten drei Lebensjahre erkranken zwei Drittel aller Kinder an einer akuten Otitis media (AOM). Trotz fehlender Evidenz wird in vielen Fällen weiterhin eine sofortige antibiotische Therapie eingeleitet.

Methode: Selektive Literaturauswahl unter Verwendung evidenzbasierter Empfehlungen mit besonderer Berücksichtigung der aktuellen US-amerikanischen Leitlinie.

Ergebnisse: Ein putrider Paukenerguss gegebenenfalls mit Entzündung des Trommelfells spricht für eine AOM. Nur bei ausgewählten Patienten mit AOM ist eine sofortige antibiotische Therapie zwingend erforderlich. Hierzu zählen Patienten mit ausgeprägten Ohrenschmerzen, Fieber ≥ 39,0 ºC, Kinder unter 6 Monaten sowie Kinder unter 2 Jahren mit beidseitiger AOM und Kinder mit spezifischen Risikofaktoren wie unter anderem Immundefizienz oder Down-Syndrom. Ansonsten ist eine symptomatische Behandlung gerechtfertigt. Erst bei mangelnder Besserung der Symptome nach 2–3 Tagen sollte eine antibiotische Therapie vorzugsweise mit Amoxicillin eingeleitet werden.

Schlussfolgerungen: Aufgrund noch teilweise heterogener Ergebnisse in der Literatur besteht weiterhin Bedarf an kontrollierten Studien mit definierten Endpunkten zur Klärung des Nutzens einer sofortigen antibiotischen Therapie gegenüber einer zunächst beobachtenden Verlaufskontrolle.

Die akute Otitis media (AOM) ist eine der häufigsten entzündlichen Erkrankungen des Säuglings- und (Klein-)Kindalters und dritthäufigster Grund für Antibiotikaverordnungen in dieser Altersgruppe (1).

Nach Einzug der Antibiotika in der ersten Hälfte des vorigen Jahrhunderts kam es zu einem einschneidenden Rückgang der bis dahin schwerwiegenden Komplikationen dieses Krankheitsbildes (e1). Bis in die 1980er Jahre bestand kein Zweifel an der Notwendigkeit einer sofortigen antibiotischen Therapie bei Erstdiagnose einer AOM (e2). Angestoßen durch die zunehmende Entwicklung von Antibiotikaresistenzen konnten van Buchem et al. 1981 erstmals nachweisen, dass bei Kindern mit unkomplizierter AOM ab einem Alter von zwei Jahren ein zunächst beobachtendes Verhalten unter rein symptomatischer Therapie als vertretbar verfolgt werden kann (2). Auch wenn dieser Paradigmenwechsel im Laufe der vergangenen Jahre Einzug in viele nationale Leitlinien (3, 4, e3–e5) gehalten hat, gibt es Untersuchungen, die dieses Vorgehen hinterfragen (5, 6).

Zurzeit befindet sich eine S2-Leitlinie zur Behandlung der AOM der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie in Erstellung. Von Seite der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin wurde das Thema AOM in der bis 12/2011 gültigen und derzeit in Überarbeitung befindlichen S3-Leitlinie „Ohrenschmerzen“ behandelt (e6).

Lernziele

Der Leser soll nach dem Studium dieses Beitrags:

• die Befunde zur korrekten Diagnosestellung einer AOM kennen
• eine unkomplizierte von einer potenziell komplikationsträchtigen AOM abgrenzen und
• eine adäquate Therapie der AOM einleiten und begleiten können.

Nomenklatur

Die AOM umfasst als Oberbegriff alle akuten entzündlichen Erkrankungen der Mittelohrräume mit besonderer Beteiligung der Paukenhöhle, wobei die akute eitrige von der viralen Otitis media unterschieden wird. Hiervon abgrenzen muss man die Nomenklatur im angloamerikanischen Raum, in der unter „otitis media“ auch die „otitis media with effusion“, also ein Paukenerguss (Sero-/Mukotympanon) verstanden wird (e7).

Epidemiologie

Je nach Studie ist die Inzidenz der AOM im 1. beziehungsweise 2. Lebensjahr am höchsten und sinkt auf 2 % im 8. Lebensjahr (7). Über zwei Drittel aller Kinder haben bis zum Abschluss des 3. Lebensjahres mindestens eine, etwa die Hälfte dieser Kinder drei oder mehr Episoden einer AOM erlitten (8).

Ein Teil dieser Patienten entwickelt einen Paukenerguss, dessen Folgen in Form einer Mittelohrschwerhörigkeit bis ins mittlere Kindesalter hineinreichen können (e8).

In Deutschland betrug im Beobachtungszeitraum 2003–2006 die 12-Monats-Prävalenz einer AOM bei Kindern und Jugendlichen zwischen dem 0. und 17. Lebensjahr im Durchschnitt 11 % (e9).

Nach einem Anstieg der Prävalenz der AOM bis in die Mitte der 1990er Jahre konnte im Folgenden eine Abnahme um etwa 19 % beobachtet werden. Neben der Einführung der Pneumokokken- und Influenzaimpfung werden hierfür die Etablierung eindeutigerer diagnostischer Kriterien, die Entwicklung von Empfehlungen eines zunächst abwartenden Beobachtens und die wachsende Akzeptanz der Eltern hinsichtlich dieses Vorgehens (9) sowie eine Abnahme der Zigarettenrauchexposition (10) als Gründe vermutet.

Mikrobiologie

Je nach Nachweismethode und Stringenz der Anwendung diagnostischer Kriterien lassen sich in 70 % bis sogar 90 % aller AOM Bakterien isolieren (e10).

Nahezu allen AOM geht eine virale Infektion der oberen Atemwege voraus. Häufigster Erreger ist das Respiratory-Syncytial-Virus. Weitere häufige Viren sind Influenza- und Parainfluenzaviren sowie Rhino-, Adeno- und Enteroviren.

Die häufigsten bakteriellen Erreger sind Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae, gefolgt von Moraxella catarrhalis. In geringerer Anzahl finden sich Streptococcus pyogenes und Staphylococcus aureus (e11). Während vor Einführung der 7-valenten Pneumokokkenimpfung (PCV-7) Pneumokokken den größten Teil der bakteriellen AOM verursachten, zeigten sich seit Einführung der Pneumokokkenimpfung Veränderungen des Erregerspektrums dahingehend, dass es in Studien aus den USA zu einer relativen Reduzierung der Pneumokokken-induzierten AOM von 33–48 % auf 23–31 %, auf der anderen Seite zu einem relativen Anstieg der H.-influenzae-Infektionen von 41–43 % auf 56–57 % kam (11, e12). Ob dies in Deutschland in gleicher Weise gilt, ist unklar. Diese Verschiebung kann jedoch möglicherweise durch eine Zunahme von in der PCV-7 nicht enthaltenen Serotypen in der Zukunft auch wieder umgekehrt werden. Auswirkungen der Einführung der PCV-13, die potenziell die durch resistente Pneumokokkenserotypen verursachte AOM in Zukunft reduzieren könnte, müssen abgewartet werden (12). Da Influenzaviren zu den häufigsten nachweisbaren Viren in der Mittelohrflüssigkeit bei einer AOM gehören und gleichzeitig Wegbereiter für Pneumokokkeninfektionen sind, liegt es nahe, dass Influenzaimpfungen einen protektiven Effekt auf Häufigkeit und Verlauf einer viralen wie auch bakteriellen AOM haben können. Ein Beweis hierfür konnte bislang nur partiell erbracht werden. In einer aktuellen Metaanalyse zeigt sich, dass die nasale Influenza-Lebendimpfung (LAIV) in der Altersgruppe 6–71 Monate die Inzidenz der AOM um 12,4 % senkt (13). Eine obligate Impfempfehlung lässt sich hieraus derzeit dennoch nicht ableiten.

Klinische Symptomatik

Eine AOM tritt häufig im Rahmen eines Infekts der oberen Atemwege auf. Symptome wie Ohrenschmerzen und bei Kleinkindern der Greifzwang zum Ohr sind alleinig nicht spezifisch (11). So leiden lediglich 10 % aller Kinder mit einem Greifzwang unter einer AOM (14). Fieber, Krankheitsgefühl und bei kleineren Kindern Durchfall und Erbrechen sind variable Symptome (e13).

Bei Jugendlichen und Erwachsenen sind Ohren- und Kopfschmerzen sowie Schwerhörigkeit meist eindeutiger. Im Falle einer Spontanperforation des Trommelfells kommt es zu einer schlagartigen Rückbildung der Ohrenschmerzen.

Diagnostik

Die ohrmikroskopische beziehungsweise otoskopische Beurteilung des Trommelfells ist der zentrale Punkt für die Stellung einer korrekten Diagnose.

Während bislang eine entzündliche Veränderung des Trommelfells mit gleichzeitigem Nachweis eines entzündlichen Ergusses zur Diagnosestellung einer AOM führte (14), werden nach den neuen Leitlinien der American Academy of Pediatrics (AAP) folgende Kriterien für die Diagnosestellung einer AOM gefordert (3):

• Nachweis einer mäßigen bis schweren Vorwölbung des Trommelfells oder einer, nicht durch eine akute Otitis externa bedingten, neu aufgetretenen Otorrhö
• Nachweis einer geringen Vorwölbung des Trommelfells mit innerhalb der letzten 48 h aufgetretenen Ohrenschmerzen oder ausgeprägter Rötung des Trommelfells.

Als Ausschlusskriterium für die Diagnose der AOM wird eine fehlende Flüssigkeitsansammlung in der Pauke angesehen.

Umstritten erscheint die erste Empfehlung der AAP zur Diagnosestellung. Wenn die schwere Vorwölbung des Trommelfells als alleiniges Kriterium für die Diagnosestellung ausreicht, ist die Abgrenzung zu einem banalen Paukenerguss schwierig. Hier sollte die Transparenz der Trommelfellmembran als Kriterium mit einbezogen werden.

Die Anamnese mit akutem Auftreten klinischer Symptome wie Ohrenschmerzen, Otorrhö und/oder Fieber unterstützt die Diagnose der AOM, ist als alleiniges Zeichen jedoch nicht spezifisch und weist nur einen mäßigen prädiktiven Zusammenhang mit der korrekten Diagnosestellung auf (Sensitivität 54 %, Spezifität 82 %) (11).

Die alleinige Rötung des Trommelfells ist zur Diagnosestellung der AOM ebenfalls nicht hinreichend, weil der positive Vorhersagewert lediglich 7 % beträgt (e14). Im Frühstadium einer AOM mit Rötung und Gefäßinjektion der Membran und noch nicht erfolgter Ausbildung eines eitrigen Ergusses ist eine Differenzierung zwischen eitriger und nichteitriger (viraler) Otitis media noch nicht möglich. Erst die schollig gelbliche Vorwölbung der Membran mit Gefäßinjektion, gegebenenfalls Pulsation und Verstreichen des Hammergriffes rechtfertigen die Diagnose der purulenten AOM (Abbildung).

Abbildung

Typisches Bild einer AOM

Gerade bei Säuglingen und Kleinkindern kann die Beurteilung des Trommelfells durch die mangelnde Kooperation des Kindes, den engen Gehörgang und zusätzliche Zerumenverlegung erschwert sein. In diesen Fällen verbleibt somit gelegentlich eine (Rest-)Unsicherheit in der Diagnosestellung. Eine pneumatische Otoskopie zur Darstellung der eingeschränkten Beweglichkeit des Trommelfells kann hilfreich, bei kleinen Kindern jedoch ebenfalls durchaus schwierig sein. Als zusätzliche Verfahren existieren die Tympanometrie oder die akustische Reflektometrie. Bei den beiden letztgenannten Untersuchungen ist jedoch zu berücksichtigen, dass hiermit eine AOM nicht von einem Paukenerguss unterschieden werden kann. Beide Maßnahmen sind somit ausdrücklich höchstens als Ergänzung, jedoch nicht als Ersatz einer nicht ausreichend beurteilbaren Ohrmikroskopie/Otoskopie zu verwenden (e15, e16).

Zum Ausschluss einer otogenen Komplikation ist die Inspektion und Palpation des Mastoids sowie die Beurteilung der Funktion des N. facialis durch gezieltes Grimassieren erforderlich. Bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sollte eine orientierende Hörprüfung mittels der Stimmgabeltests nach Weber und Rinne zum Ausschluss einer toxischen Innenohrbeteiligung erfolgen.

Bei Verdacht auf eine otogene Komplikation müssen weitergehende Untersuchungen eingeleitet werden wie

• ausführliche cochleovestibuläre Diagnostik
• Abstrichuntersuchung
• MRT des Schädels und/oder CT des Felsenbeins
• Labordiagnostik.

Differenzialdiagnosen

Neben der Unterscheidung der eitrigen AOM von der viralen AOM mit granulozytenarmem Sekret sind die Myringitis im Rahmen einer Gehörgangsentzündung sowie die akute Exazerbation einer chronischen Mittelohrentzündung abzugrenzen. Häufigste Differenzialdiagnose ist das Sero-/Mukotympanon, bei dem in der Regel weder Schmerzen, eine Rötung des Trommelfells noch ein eitriges Exsudat in der Paukenhöhle bestehen. Klinisch können jedoch zu Beginn und bei Abheilung einer akuten Mittelohrentzündung Abgrenzungsprobleme auftreten.

Therapie

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf die unkomplizierte AOM ohne Zeichen einer systemischen Erkrankung sowie auf ansonsten gesunde Patienten (Grafik). Bedingungen, die den natürlichen Verlauf einer AOM verkomplizieren können, sind neben otogenen Komplikationen eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, genetische Aberrationen wie beim Down-Syndrom, Immundefekte und das Einliegen eines Cochlea-Implantes. Außerdem müssen Patienten mit Rezidiven innerhalb von 30 Tagen aufgrund geringerer Spontanheilung und häufigerer otogener Komplikationen abgegrenzt werden.

Grafik

Therapiealgorithmus bei unkomplizierter akuter Otitis media

Im Folgenden werden das Evidenzniveau (I–IV) und der Empfehlungsgrad (A–C, Good Clinical Practice [GCP]) jeweils in Klammern angegeben.

Ohrenschmerzen sind initial oft das am meisten beeinträchtigende Symptom und müssen deshalb, unabhängig von einem eventuellen kausalen Therapieansatz, unverzüglich adäquat behandelt werden (3). Paracetamol und Ibuprofen gelten als Standardanalgetika bei der AOM (15) (IIa, A). Die Gabe topischer Lokalanästhetika wird nicht empfohlen (e17) (IV).

Auch wenn die Applikation abschwellender Nasentropfen zur Behandlung der AOM kritisch gesehen wird (16), ist dies aufgrund einer häufig zugrundeliegenden (Begleit-)Rhinosinusitis sinnvoll (IV, C) (e18).

Aufgrund der begrenzten Datenlage existieren bislang keine allgemeingültigen Empfehlungen komplementärer beziehungsweise alternativer Verfahren in der Therapie der AOM.

Die sofortige Gabe von Antibiotika bei der AOM wurde in der Vergangenheit als Hauptgrund für den Rückgang der akuten Mastoiditis angesehen. Im Vergleich zu der präantibiotischen Ära zeigte sich ab den 1950er-Jahren ein deutlicher Rückgang der akuten Mastoiditiden (17). Dieser anfänglich geäußerte Zusammenhang konnte im weiteren Verlauf für eine unkomplizierte AOM jedoch nicht aufrechterhalten werden. So zeigte sich kein signifikanter Unterschied der Mastoiditisrate bei älteren Kindern, die bei Erstvorstellung sofort eine antibiotische Therapie erhielten, im Vergleich mit denen, die zunächst weiter beobachtet wurden und erst bei fehlender Besserung antibiotisch behandelt wurden (0,59 % versus 0,17 %) (e19). Auch international vergleichende Untersuchungen zwischen Ländern mit unterschiedlichen Therapiemodalitäten der AOM konnten keine signifikanten Unterschiede in der Inzidenz der akuten Mastoiditis nachweisen (18).

In Zusammenschau der Studien scheint die Gefahr der Ausbildung einer akuten Mastoiditis in Folge einer unkomplizierten AOM bei Kindern ab dem 2. Lebensjahr durch eine zunächst observierende Therapie somit nicht erhöht zu sein, vorausgesetzt, die Patienten werden engmaschig klinisch kontrolliert und eine Antibiotikagabe wird bei fehlender Besserung eingeleitet. Auch besteht kein Hinweis darauf, dass die Häufigkeit des Auftretens einer Meningitis im Rahmen einer AOM durch den frühzeitigen Einsatz von Antibiotika verringert werden kann (19, 20).

Seit Mitte der 1980er Jahre konnte nachgewiesen werden, dass auch in Bezug auf die Heilungsrate nur geringfügige signifikante Unterschiede zwischen einer sofortigen Antibiotikagabe und einer zunächst observierenden Therapie unter suffizienter Analgesie („watchful waiting“) bestehen (19, 21, 22) (Ia).

Eine spontane Besserung der Symptome einer AOM tritt in etwa 60 % innerhalb der ersten 24 Stunden, in etwa 80–85 % innerhalb der ersten 2–3 Tage und in 90 % der Fälle nach 4–7 Tagen ein. Eine sofortige antibiotische Therapie bietet innerhalb der ersten 24 Stunden aufgrund der Latenz des antimikrobiellen Effekts verständlicherweise keinen Vorteil gegenüber einer Placebotherapie. Nach 2–3 Tagen profitieren hierdurch 4 %, nach 4–7 Tagen 9 % der Patienten (e20). Auch Hinweise für eine schnellere Hörverbesserung lassen sich durch eine sofortige antibiotische Therapie nicht nachweisen (23). Jedoch wird die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Diarrhö durch eine sofortige Antibiotikatherapie um 5–14 % (20, 21, 24), die Wahrscheinlichkeit von Hautausschlägen um 3–6 % (5, 25) erhöht. Dieser geringe therapeutische Nutzen einer sofortigen antibiotischen Therapie und die erhebliche Spontanremission sollten unter Berücksichtigung der potenziellen unerwünschten Wirkungen, einer möglichen Bahnung von Antibiotikaresistenzen wie auch medizinökonomischer Aspekte bedacht werden.

Die Faktoren „Alter“ und „Symptomausprägung“ spielen eine wesentliche Rolle bei der Entscheidung, ob eine zunächst beobachtende oder eine sofortige antibiotische Therapie gewählt werden sollte. So liegt die Versagerrate bei zunächst beobachtendem Vorgehen bei Kindern unter zwei Jahren fast doppelt so hoch wie bei Patienten älter als zwei Jahre. Patienten mit schwerer Ausprägung der Symptome haben mit 14 % ebenfalls eine signifikant höhere Versagensquote als Patienten mit nur leichten Beschwerden (4 %) (e21).

Abhängig von Patientenalter und Ausprägung der Symptome kann somit ein Großteil der Patienten mit unkomplizierter AOM zunächst rein symptomatisch therapiert werden, sofern eine klinische und ohrmikroskopische/otoskopische Verlaufskontrolle nach 2–3 Tagen gewährleistet ist (Ia, A).

Die Wahl der Therapie muss jedoch immer individuell entschieden werden und bedarf wesentlich der klinischen Erfahrung des behandelnden Arztes bei der Einschätzung der Ausprägung des Krankheitsbildes.

Als Indikationen zur sofortigen Antibiotikagabe gelten:

• Alter < 6. Lebensmonat (Ia, A)
• Alter < 2. Lebensjahr mit bilateraler AOM, auch bei nur geringen Ohrenschmerzen und Temperatur < 39,0 ºC (Ia, A)
• AOM mit mäßigen bis starken Ohrenschmerzen oder Temperatur ≥ 39,0 ºC (Ib, A)
• persistierende, eitrige Otorrhö (Ia; A) (26)
• Risikofaktoren (zum Beispiel otogene Komplikation, Immundefizienz, schwere Grundkrankheiten, Down-Syndrom, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Cochlea-Implantat-Träger, Influenza) (III, B)
• Verlaufskontrolle innerhalb der ersten drei Tage nicht sicher möglich (Ib, A)

Die Empfehlungskriterien für eine Antibiotikagabe zum Zeitpunkt der Erstdiagnosestellung sind in der Tabelle zusammengefasst.

Zu diesem Artikel existiert eine Berichtigung in DÄ 7/2016

Tabelle

Indikationen zur antibakteriellen versus abwartenden Therapie bei Kindern mit unkomplizierter Otitis media acuta

Kommt es nach Einleitung der initialen Therapie – gleich ob sie aus Observation oder sofortiger antimikrobieller Therapie besteht – innerhalb der ersten 48 bis 72 Stunden zu keiner Besserung der Beschwerden, müssen alternative Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Bestätigt sich die Diagnose AOM wird bei initial abwartendem Verhalten eine antibiotische Therapie eingeleitet. Erfolgte bereits initial eine Antibiotikagabe, sollte dieses Antibiotikum umgestellt werden. Bei Ansprechen der antibiotischen Therapie tritt in der Regel nach 24 Stunden eine Besserung der Beschwerden ein. Nach 48 bis spätestens 72 Stunden sollte sich, falls initial bestanden, Fieber zurückgebildet haben.

Als Antibiotikum der ersten Wahl gilt Amoxicillin in einer Dosis von 50 (–60) mg/kg KG/d in drei Einzeldosen (Kasten 1) (3). Hierfür sprechen, neben der in der Regel bestehenden Wirksamkeit, die hohe Sicherheit, ein enges mikrobiologisches Spektrum, die vergleichsweise geringe Rate an unerwünschten Wirkungen und die geringen Kosten (e22). Bei Kindern sollten wasserlösliche Trockensaft-Präparationen verwendet werden, da hiermit die Resorptionsrate und damit die orale Bioverfügbarkeit erhöht und die Rate von gastrointestinalen Nebenwirkungen verringert wird.

Im Falle einer stattgehabten Therapie mit Amoxicillin innerhalb der letzten 30 Tage, bei einer in der Anamnese nicht auf Amoxicillin ansprechenden wiederkehrenden AOM, bei vermuteter Infektion mit einem β-Lactamase-positiven Keim oder gegebenenfalls auch bei zusätzlichem Vorliegen einer eitrigen Konjunktivitis wird die primäre Anwendung von Amoxicillin + Clavulansäure empfohlen (Kasten 1) (3, e23).

Kasten 1

First-line Antibiotika bei akuter Otitis media

Als Alternativpräparate bei Penicillinallergie kommen Cefuroxim oder Cefpodoxim in Frage (14). Falls eine orale Therapie nicht möglich ist, kann Ceftriaxon i. v. oder i. m. bereits als einmalige Dosis ausreichend zur Initialbehandlung eingesetzt werden (e24).

Besteht eine echte Penicillinallergie, das heißt bei eindeutig stattgehabten anaphylaktischen Reaktionen auf Penicillin, sind Erythromycin, Clarithromycin oder Azithromycin zu erwägen, wobei Makrolide nur eine begrenzte Wirkung auf H. influenzae und S. pneumoniae haben (27).

Patienten mit einem Cochlea-Implantat sollten bei einer AOM innerhalb der ersten zwei Monate nach Implantation eine parenterale Gabe von Ceftriaxon erhalten. Bei länger als drei Monate zurückliegender Cochlea-Implantation wird die empirische Therapie mit Amoxicillin oder Amoxicillin + Clavulansäure empfohlen (28).

Hinsichtlich der Dauer der antibiotischen Therapie wird bei Kindern bis zum einschließlich zweiten Lebensjahr sowie bei Kindern mit schweren Erkrankungen eine Therapie über zehn Tage, bei Kindern vom 2.–6. Lebensjahr eine Therapie über sieben Tage sowie ab dem 6. Lebensjahr eine Therapie über 5–7 Tage empfohlen (3, 29).

Bei Versagen der first-line antibiotischen Therapie gelten folgende Empfehlungen:

• Second-line Antibiotikum bei Versagen von Amoxicillin ist Amoxicillin+Clavulansäure
• Bei Versagen der first- beziehungsweise second-line Therapie mit Amoxicillin + Clavulansäure sollte eine Parazentese mit mikrobiologischer Diagnostik erfolgen. Alternativ kommt der Einsatz einer dreitägigen parenteralen Therapie mit Ceftriaxon infrage (3, e23) (Kasten 2).

Kasten 2

Second-line Antibiotika bei akuter Otitis media

Chirurgische Maßnahmen

Kommt es trotz oben genannter Eskalation der antibiotischen Therapie zu keiner Besserung der Symptome, besteht die Indikation zur Parazentese und Abstrichentnahme, um eine erregergerechte antibiotische Therapie einzuleiten.

Otogene Komplikationen wie die Ausbildung einer akuten Mastoiditis, Sinusthrombose, otogenen Meningitis, Labyrinthitis, Fazialisparese, eines Hirnabzesses oder eines Gradenigo-Syndroms im Rahmen einer AOM erfordern in der Regel, neben der erregergerechten antibiotischen Behandlung, eine chirurgische Therapie in Form einer Mastoidektomie mit zusätzlicher Parazentese und gegebenenfalls Paukenröhrcheneinlage zur besseren Belüftung der Mittelohrräume und je nach individueller Situation eventuell weitergehende Maßnahmen (Kasten 3).

Kasten 3

Symptomatik der otogenen Komplikationen

Rezidivierende AOM

Eine rezidivierende AOM liegt bei mindestens drei Episoden einer AOM innerhalb der vergangenen sechs Monate oder mindestens vier Episoden während der letzten zwölf Monate vor. Neben dem Ausschluss von Allergien sowie Immundefekten sollte bei rezidivierenden AOM der Impfstatus hinsichtlich der Pneumokokkenimpfung überprüft werden, da hierdurch die Anzahl an Infektionen um 10–25 % reduziert werden kann (e25).

Die Einlage von Paukenröhrchen alleinig oder in Kombination mit einer Adenotomie kann die Rate an Rezidiven um 1,5 Ereignisse in sechs Monaten reduzieren (number needed to treat [NNT] = 2–5) (30, 31). Eine alleinige Adenotomie führt nicht zu einer Verringerung rezidivierender AOM-Episoden (32).

Eine langfristige Low-dose-Antibiotikatherapie reduziert die Rate an Rezidiven nur um 0,5–1,5 Ereignisse innerhalb von 12 Monaten (e20), so dass von einer solchen medikamentösen Langzeittherapie abgeraten wird (3, 33).

Verlaufskontrolle

Neben der oben genannten erforderlichen Kontrolle nach 2–3 Tagen sollte die oft protrahiert verlaufende Rückbildung des Paukenergusses berücksichtigt werden. 60–70 % der Kinder weisen nach zwei Wochen, 40 % nach vier Wochen und bis zu 25 % sogar noch nach drei Monaten einen Paukenerguss auf. Um Verzögerungen in der Sprachentwicklung zu vermeiden, muss dies im Verlauf kontrolliert und gegebenenfalls adäquat therapiert werden. Kurzfristig können abschwellende Nasentropfen, das aktive Valsalvamaneuver beziehungsweise die passive Tubenöffnung mittels Politzer-Ballon oder eines speziellen Nasenballons eingesetzt werden. Bei Persistenz von über drei Monaten, je nach Grad der Schwerhörigkeit auch früher, muss die Indikation zur Parazentese mit gegebenenfalls Paukenröhrcheneinlage und gleichzeitiger Adenotomie gestellt werden (e7).

Präventive Maßnahmen

Faktoren wie eine genetische Prädisposition, Frühgeburt, das männliche Geschlecht, besondere ethnische Zugehörigkeiten, die Anzahl der Geschwister und ein geringer sozioökonomischer Status, die jeweils zur frühzeitigen oder rezidivierenden AOM beitragen, lassen sich nicht beeinflussen (34). Faktoren, die beeinflussbar sind und das Risiko einer AOM verringern sind

• Stillen in den ersten sechs Lebensmonaten (35)
• Vermeidung einer Tabakrauchexposition (10, 35, e26)
• ausreichender Pneumokokken- und Influenzaimpfschutz (36–38).

Zusätzliche präventive Faktoren können sein:

• Verzicht auf die Verwendung eines Schnullers (39)
• Reduzierung der Rate an Infektionen der oberen Atemwege durch reduzierte Gruppengrößen in Kindertagesstätten (e27)
• mehrfach tägliche Verwendung von Xylitol-Kaugummi oder -Lutschtabletten während der Erkältungszeit (40)
• Einlage von Paukenröhrchen, gegebenenfalls falls erforderlich in Kombination mit einer Adenotomie.

Fazit

Notwendige Kriterien zur Stellung der Diagnose AOM sind der Nachweis eines putriden Paukenergusses mit gegebenenfalls zusätzlichem Nachweis entzündlicher Veränderungen des Trommelfells.

Bei Vorliegen einer AOM muss die unkomplizierte AOM von einer AOM mit komplizierenden Bedingungen sowie drohenden otogenen Komplikationen abgegrenzt werden.

Bei einer unkomplizierten AOM kann in Abhängigkeit von Patientenalter, Schwere der Symptomatik und Begleiterkrankungen bei ausgewählten Patienten zunächst eine symptomatische und observierende Therapie erfolgen, deren Verlauf nach zwei bis drei Tagen kontrolliert wird.

Kommt es hierunter zu keiner Rückbildung der Symptome, ist eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin einzuleiten.

Interessenkonflikt

Prof. Dr. Berner erhielt Vortragshonorare der Firmen Glaxo Smith Kline (Impfakademie), InfectoPharm, Falk Foundation und Milupa.

Dr. Thomas, Prof. Dr. Dr. Zahnert und Prof. Dr. Dazert erklären, dass kein Interessenskonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 5. 2013, revidierte Fassung angenommen: 5. 11. 2013

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jan Peter Thomas
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Kopf- und Halschirurgie der Ruhr-Universität Bochum
St. Elisabeth Hospital, Bleichstraße 15, 44787 Bochum

Zitierweise
Thomas JP, Berner R, Zahnert T, Dazert S: Acute otitis media: a structured approach. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(9): 151–60.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0151

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0914

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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