ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2014Interview mit Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundes­ärzte­kammer: „Qualität erzeugt man nicht, indem man sie verwaltet“

POLITIK: Das Interview

Interview mit Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundes­ärzte­kammer: „Qualität erzeugt man nicht, indem man sie verwaltet“

Dtsch Arztebl 2014; 111(9): A-329 / B-285 / C-273

Flintrop, Jens

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Der Präsident der Bundes­ärzte­kammer über den Start des neuen Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ters, die angekündigte Qualitätsoffensive im Krankenhaus und die Sicherstellung der ambulanten Versorgung

Hermann Gröhe hat inzwischen erste Akzente in seinem Amt als Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter gesetzt. Wie haben Sie seinen Start wahrgenommen?

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Frank Ulrich Montgomery: Der neue Minister hat klugerweise auf Schnellschüsse verzichtet, mit denen er sich zu früh auf eine Richtung festgelegt hätte. Und er hat schnell klargemacht, dass er sein Amt nicht als Krankenkassenminister versteht, sondern auch moralisch-ethische Fragen in seine Überlegungen miteinbezieht. Bei den moralisch-ethischen Themen, wie dem Verbot der organisierten Sterbehilfe oder auch dem Erhalt des Arztvorbehalts bei der „Pille danach“, sind wir dabei durchaus auf einer Wellenlänge.

Für Aufregung sorgte Minister Gröhes Forderung, wonach jeder Patient innerhalb von vier Wochen einen Termin beim Facharzt erhalten soll. Sie haben daraufhin das Modell einer dringlichen Überweisung vorgeschlagen. Was verbirgt sich hinter dieser Idee?

Montgomery: Mein Ansatz ist der, dass wir Ärzte eine solche Garantie nur für Patienten aussprechen können, die ein Arzt gesehen hat. Vereinbart der Patient hingegen selbst einen Termin beim Facharzt seiner Wahl, so kann dies auch einmal länger als vier Wochen dauern. Das muss klar differenziert werden. Wir Ärzte sollten hier schon aus Eigeninteresse vorangehen. Ansonsten droht die Gefahr, dass eine politiknahe Behörde oder aber gar die Krankenkassen das Problem lösen sollen.

Wie ist Ihre Idee in der Politik angekommen?

Montgomery: Das Ministerium hat sich positiv zu dieser Konstruktion einer dringlichen Überweisung geäußert.

Das klingt nach dem klassischen Fall, wo die Politik bei der ärztlichen Selbstverwaltung Handlungsdruck erzeugt, indem sie eine sehr weitgehende gesetzliche Regelung androht. . .

Montgomery: Da ist vielleicht etwas dran. Die Frage ist ja auch, ob die Terminvergabe überhaupt ein reales Problem ist. Es gibt Ärzte, die das bestreiten. In der öffentlichen Wahrnehmung ist es gleichwohl als Problem aufgeschlagen. Sollte das Problem wirklich nur ein kleines sein, ist es umso leichter zu lösen.

Stichwort: Selbstverwaltung. Bei seinem ersten öffentlichen Auftritt als Minister hat Herr Gröhe den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss als starkes Gremium der Selbstverwaltung gelobt. Ist der G-BA denn noch ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung?

Montgomery: Dieser Auftritt war beim zehnjährigen Jubiläum des G-BA. Insofern wollte Herr Gröhe sicher auch höflich sein. Zu Ihrer Frage: Auch wenn der G-BA formal ein Gremium der Selbstverwaltung ist, so ist er doch ausgesprochen krankenkassenlastig.

Mit dem aktuellen Referentenentwurf für das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Wettbewerbsgesetz hat die Bundesregierung einen weiteren Machtzuwachs des G-BA eingeleitet. So soll es ein neues Qualitätsinstitut geben, das dem G-BA unterstellt wird. Ist das ein Schritt in die richtige Richtung?

Montgomery: Dadurch dass man das Qualitätsinstitut in Analogie zum IQWiG konstruiert, läuft es im Kern darauf hinaus, dass wir eine weitere Behörde für Qualitätssicherung bekommen. Qualität erzeugt man aber nicht, indem man sie verwaltet, sondern nur, indem man sie produziert. Und das wird das Qualitätsinstitut mit Sicherheit nicht tun. Es wird eine reine Verwaltungs-, Mess- und Kontrollinstanz sein. Insofern bräuchte man es nicht. Dennoch ist der gewählte Ansatz im Kern erträglich. Nach dem, was im Koalitionsvertrag angekündigt war, hatten wir Schlimmeres befürchtet.

Angesichts des Machtzuwachses des G-BA: Bereuen Sie es inzwischen, dass sich die Bundes­ärzte­kammer damals gegen eine Beteiligung an diesem Gremium entschieden hat?

Montgomery: Eine Beteiligung in diesem Gremium machte nur Sinn, wenn bei bestimmten ethisch-moralischen Entscheidungen ärztliche Entscheidungen auch tatsächlich durchgesetzt werden könnten. Wenn die monolithisch gefestigte Macht der Krankenkassen beispielsweise Leistungsverweigerungen in der GKV beschließt, wollen wir die nicht mitverantworten müssen. Ja, wir würden uns gerne am G-BA beteiligen – aber nur, wenn wir dort gemeinsam mit der KBV auch wirklich Dinge verändern könnten.

„Klar ist, dass es bei der GOÄ-Novellierung nicht nur Gewinner geben kann.“ Fotos: Georg J. Lopata
„Klar ist, dass es bei der GOÄ-Novellierung nicht nur Gewinner geben kann.“ Fotos: Georg J. Lopata

Das neue Qualitätsinstitut soll auch die Vorbereitungen für „Pay for Performance“ im Kliniksektor treffen. Durch den Koalitionsvertrag haben die Kassen hier Rückendeckung erhalten. Wie haben Sie die Diskussion der vergangenen Wochen erlebt, die die AOK mit dem Krankenhausreport ausgelöst hat?

Montgomery: Die AOK wollte mit dem Report zeigen, dass es riesige Qualitätsunterschiede in den Kliniken gibt, man also quasi sofort aktiv werden muss. Dieser Versuch ist total nach hinten losgegangen.

Warum?

Montgomery: Jeder hat sofort gemerkt, dass dieser Report ausschließlich dazu diente, Stimmung gegen die Krankenhäuser zu machen. Da wurde mit uralten Meta-analysen aus den USA versucht, durch Übertragung auf unsere Situation Wissenschaftlichkeit zu erzeugen. Damit hat sich die Kasse einen Bärendienst erwiesen. Denn jeder weiß: Pay for Performance kann nur funktionieren, wenn auch auf wissenschaftlich valider Basis gute Parameter für Outcome-Qualität existieren. Solange es diese Parameter nicht gibt, ist jede Debatte über Pay for Performance eine intellektuelle Selbstbefriedigung ohne Substanz.

Von den Koalitionären sind die Kassenargumente ja durchaus erhört worden: Pay for Performance, modellhafte Selektivverträge, Mindestmengen in rechtssicherer Form – alle diese Kassenforderungen finden sich im Koalitionsvertrag. Wie wollen Sie verhindern, dass diese Absichtserklärungen Gesetz werden?

Montgomery: Wir müssen mit guten Argumenten überzeugen. Man darf bei allen diesen schönen intellektuellen Debatten über Pay for Performance und Qualitätsindikatoren nicht vergessen, dass wir auch eine grundgesetzliche Verpflichtung haben, flächendeckend medizinische Versorgung zu bieten. Deswegen betrachten wir diese Debatte relativ gelassen, aber nicht ohne Sorge. Wir werden aufpassen, dass der Sicherstellungsauftrag in allen Bereichen, für alle Bürger dieses Landes vernünftig gewahrt bleibt.

Was die Sicherstellung der Krankenhausversorgung betrifft, so sind vor allem die Länder in der Pflicht. Diese kommen ihrer Verpflichtung, die Krankenhausinvestitionen zu tragen, derzeit aber kaum noch nach. Wenn die Schuldenbremse in Kraft ist, dürfte es nicht besser werden. Diese Entwicklung spielt doch den Krankenkassen in die Karten, oder?

Montgomery: Die Länder verhalten sich schändlich. Die Krankenhäuser sind heute gezwungen, von den Kassen gezahlte Betriebskostenmittel für die Finanzierung von Investitionen auszugeben. Das kann auf Dauer so nicht weitergehen. Irgendwann ist hier auch der Bundesgesetzgeber gefordert. Er muss die Länder verpflichten, ihren gesetzlichen Pflichten nachzukommen. Hier muss es, und das ist die große Hoffnung, in einer Koalition mit einer 80-Prozent-Stimmenmehrheit im Bundestag und einer Zweidrittelmehrheit im Bundesrat jetzt zu vernünftigen Lösungen kommen.

Die Große Koalition könnte ihre deutlichen Mehrheiten in Bundestag und Bundesrat auch dazu nutzen, um den Systemwettbewerb zwischen GKV und PKV neu zu justieren . . .

Montgomery: Angesichts der Ausgangssituation halte ich es für sehr klug, dass dieses Thema im Koalitionsvertrag überhaupt nicht erwähnt wird. Das ist aus meiner Sicht ein klares Signal für den Erhalt des dualen Kran­ken­ver­siche­rungssystems. Irrwege wie die Bürgerversicherung werden in dieser Legislaturperiode also keine Rolle spielen.

Wie stehen denn die Chancen, dass das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium als Verordnungsgeber in dieser Legislaturperiode eine neue GOÄ in Kraft setzt?

Montgomery: Wir haben unsere Hausaufgaben weitgehend erledigt. Wir haben uns mit der PKV auf die Leistungslegenden, auf das Prinzip geeinigt. Es kommt jetzt noch darauf an, die Frage zu lösen, wie man in Zukunft zu schnelleren Anpassungsmechanismen bei der GOÄ kommt. Hier gibt es einen Konflikt, der darin besteht, dass der Verordnungsgeber ja auch künftige Änderungen der GOÄ bestimmt. Und da werden wir ihn auch nicht rausnehmen können. Das heißt, wir müssen jetzt etwas gemeinsam beschreiben, das auf Selbstverwaltungsebene – Bundes­ärzte­kammer, PKV-Verband und Beihilfe – die Möglichkeit gibt, vernünftige Anpassungen vorzunehmen, aber die Letztzustimmung von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium und Bundesrat nicht aushebelt.

Wie weit ist denn die Kommunikation in die Ärzteschaft hinein, sprich in die Berufsverbände. Nach der Beschreibung des Leistungsverzeichnisses kommt ja naturgemäß eine Bewertung der Leistungen. Und da gibt es sicher Gewinner und Verlierer.

Montgomery: Jede Gruppe innerhalb der Ärzteschaft wird für sich bewerten, ob sie zu den Gewinnern oder den Verlierern zählt. Das ist absolut legitim. Klar ist: Es kann nicht nur Gewinner geben. Aber wir können garantieren, dass niemand dabei sein wird, der so viel verliert, dass es für ihn in irgendeiner Weise existenziell bedrohlich wird.

Wenn man über die Verteilungswirkungen einer Gebührenordnung redet, ist man inhaltlich nahe am EBM beziehungsweise bei der KBV und den KVen. Der Koalitionsvertrag sieht vor, dass die Ver­tre­ter­ver­samm­lungen der KBV und der KVen künftig paritätisch mit Haus- und Fachärzten besetzt sind. Mindert sich dadurch das Konfliktpotenzial?

Montgomery: Parlamente müssen nach der Repräsentativität des Wahlkörpers zusammengesetzt sein. Dass über ausschließlich Hausärzte betreffende Angelegenheiten künftig ausschließlich Hausärzte entscheiden sollen und über ausschließlich Fachärzte betreffende Angelegenheiten ausschließlich Fachärzte, halte ich allerdings für richtig. Aber über die Schnittmenge wird man sich auch weiterhin gemeinsam eine Meinung bilden müssen.

Der Koalitionsvertrag enthält auch Ansätze, wie der Ärztemangel im niedergelassenen Bereich angegangen werden soll. Wie beurteilen Sie hier die Vorschläge?

Montgomery: Der vorgeschlagene erleichterte Zugang zum Medizinstudium in Zusammenhang mit der Verpflichtung, sich später in unterversorgten Gebieten niederzulassen, ist nur ein gangbarer Weg unter vielen anderen. Das eine Problem dabei ist, dass es mindestens zehn bis 15 Jahre dauert, bis diese Ärzte in der Versorgung ankommen. Das andere Problem ist, dass wir bei vergleichbaren Verpflichtungssystemen, ich denke an die Bundeswehr, erlebt haben, dass Menschen unterwegs ihre Meinung ändern und dann mit juristischen Hilfsmitteln aus ihrer Verpflichtung herauskommen. Deshalb darf man neben dieser Maßnahme andere Maßnahmen nicht vernachlässigen.

Welche zum Beispiel?

Montgomery: Ich meine hier vor allem die Infrastrukturmaßnahmen, für die die Regionalpolitik verantwortlich ist, wie die Zurverfügungstellung von Praxisräumen oder die Aufhebung des Anwesenheitsgebots. Und natürlich muss man die Vergütungsbedingungen im niedergelassenen Bereich für die Versorgung in der Fläche verbessern. Die Hausärzte auf dem Land sollten von Regressforderungen, aber auch von anderen Restriktionen ausgenommen bleiben. Sie müssen einfach adäquat Geld verdienen. Dann werden sie auch wieder auf dem Land arbeiten.

Welche Rolle sollten die Krankenhäuser bei der Sicherstellung der ambulanten Versorgung spielen?

Montgomery: Wenn die ambulante Unterversorgung in einem Gebiet nachgewiesen ist, sollten die Krankenhäuser einspringen dürfen. So steht es auch im Koalitionsvertrag, was ich gut finde. Geregelt werden soll richtigerdings auch, dass diese Unterversorgung regelmäßig geprüft wird. Wir können jedenfalls nicht tatenlos zusehen, wenn Teile der Bevölkerung über eine längere Zeit schlechter versorgt werden als andere. Das lässt das Grundgesetz nicht zu.

Nicht tatenlos zusehen will die Bundes­ärzte­kammer auch nicht bei einer Entwicklung auf europäischer Ebene: der Normierung im Gesundheitswesen. Worum geht es dabei genau?

Montgomery: Es gibt derzeit Bestrebungen, die nationalen ärztlichen Berufsregeln und auch die nationale ärztliche Aus- wie Weiterbildung auszuhebeln – über von privatwirtschaftlichen Instituten konstruierte Normen. Das, was für den privatwirtschaftlichen Bereich segensreich sein kann, beispielsweise, dass wir denselben Stecker für das Aufladegerät des Handys haben, ist bei der ärztlichen Berufsausübung sehr problematisch. Dieser Normierungswahnsinn ist nichts anderes als ein Listenmedizinwahnsinn. Und da müssen wir uns wehren. Sonst beschreibt eine solche Norm am Ende einen Mittelwert für Europa, und der hohe Wert der deutschen Medizin wird beschädigt.

Gibt es denn bereits Institute, die Normen für ärztliche Aus- und Weiterbildung setzen?

Montgomery: Ja. Bei der europäischen Normungsorganisation liegt aktuell ein Antrag, der die ästhetische Chirurgie normen will. Da steht genau vorgeschrieben, wie bestimmte ästhetische Operationen durchzuführen sind. Als Nächstes droht eine Norm eines privatwirtschaftlichen Instituts, wie Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten bei Säuglingen operiert werden sollen. Das ist grotesk. Solche Normen können dann über Haftungsprozesse, also über die normative Kraft des Faktischen, einen großen Einfluss auf die Medizin erlangen.

Wie kann sich die BÄK gegen diesen Normungswahnsinn wehren?

Montgomery: Der Weg kann nur über den Ministerrat gehen. Indem der Ministerrat der Kommission verbietet, den Normungsinstituten diese Aufträge zu geben. Und da sind wir zurzeit auf einem ganz guten Weg. Wir haben sowohl im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium als auch im Bundeswirtschaftsministerium mit unseren Sorgen Gehör gefunden. Der Ministerrat erkennt inzwischen, dass sich die Kommission hier Machtzuwächse verschafft, die der Ministerrat so nicht geben wollte.

Das Interview führte Jens Flintrop.

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