ArchivDeutsches Ärzteblatt20/1996Wirksamkeit und Nutzenvon psychotherapeutischen Behandlungsansätzen

MEDIZIN: Diskussion

Wirksamkeit und Nutzenvon psychotherapeutischen Behandlungsansätzen

Federschmidt, Hermann; Dührssen, Christian; Gerlach, Alf; Gröninger, Leonore; Obenaus, Katja; Bielitz, C.; Dietz, Reiner; Selmayr, Eberhard; Widmaier, Joachim; Brisinski, von; Geiken, Günther; Buhler, Hartmut; Rendl, Manfred

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Hermann Federschmidt in Heft 1?2/1996
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Einige kritische Bemerkungen
¿ Die Unmenge von Psycho-"Therapie"-Ansätzen, die bei weitem die Zahl der hier angeführten übertrifft, beweist augenfällig, daß es nicht nur "die" Methode nicht gibt, sondern daß in Wahrheit gar keine existiert, über deren quantitativen, das heißt meß- und prüfbaren Erfolg bislang hätte publiziert werden können.
Unter dem Absatz Psychoanalytische Therapie finden wir daher auch den unerwarteten, aber berechtigten Hinweis, daß, wer eine "Übertragungs"-Beziehung nicht herzustellen vermag, das heißt, wer nicht in der Lage ist, eine positive Objektbeziehung zu entwickeln, der könne auch nicht "reguliert", sondern nur "gestützt" (?) werden. Dies ist ein nimmer ermüdender Trugschluß. Logisch schlußfolgern würde man so: Wer einen positiven Objektbezug herstellen kann, braucht keine "Therapie", wer dies nicht kann, wird gar nicht erst zum "Therapeuten" kommen oder diesen rasch wieder verlassen!
À Der Absatz "Wirksamkeit und Nutzen von Psychotherapie im allgemeinen", in dem man auf Nachweis der Effizienz hofft, da ohne Wirksamkeit auch kein Nutzen, ist schlicht enttäuschend.
Hier wird der Leser mit einer Behauptung ("[ . . . ], können nachweislich wirksam behandelt werden.") abgespeist. Daß man "empirisch" am Objekt zu keiner sicheren Aussage kommen kann, ohne willkürlich zu werden, ist jedem Statistiker klar, und unbeantwortet bleibt auch die Frage, wie der Autor denn die Legion von psychisch "Abgewichenen" aus der "Allgemeinarztpraxis" abziehen will?! Immerhin müßte er sie ja auch erreichen können.


Dr. med. Christian Dührssen
Knapper Straße 21 58507 Lüdenscheid


Therapiedauer unrealistisch
Leider orientiert Federschmidt sich in wesentlichen Teilen seiner Argumentation an der von K. Grawe und anderen vorgelegten Studie (1), obwohl diese inzwischen einer Kritik unterzogen wurde, nach der ihre Ergebnisse im wissenschaftlichen Diskurs nicht mehr geeignet sind. Diese Kritik bezieht sich nicht nur auf die Fragwürdigkeit ihrer statistischen Methoden (2), sondern auch auf ihre Konzeptualisierung als Metaanalyse anderer Untersuchungsbefunde (3).
Insbesondere scheint mir die auch von Federschmidt wiedergegebene Behauptung zur notwendigen Therapiedauer nicht nachvollziehbar. Obwohl auf die Bedeutung der unterschiedlichen Zielsetzungen in den verschiedenen therapeutischen Verfahren hingewiesen wird, wird so argumentiert, als könne eine Therapie in der Regel mit 40 bis 50 Sitzungen abgeschlossen werden. Nach über 15 Jahren Erfahrung als Behandler und Supervisor in tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Verfahren kann auch ich eine signifikante Symptomverbesserung oft innerhalb der ersten Sitzungen beobachten; aber in der Regel mobilisieren sich erst im weiteren Verlauf die Widerstände, die das Durcharbeiten im psychotherapeutischen Prozeß und die Stabilisierung des anfänglichen Behandlungserfolges erschweren. Die Vorstellung, in kürzeren Zeitrahmen arbeiten zu können, liegt ganz im aktuellen gesundheitspolitischen Trend; aber sie läßt dann keinen Raum mehr für die oft langwierige (das kann mehrere Jahre mit mehreren Stunden pro Woche bedeuten) Arbeit mit einer Klientel, die inzwischen mehr und mehr zum Alltag des niedergelassenen Psychotherapeuten gehört: Ich denke hier vor allem an die traumatischen Neurosen, die narzißtischen Charakterstörungen, die BorderlinePathologien, die symptomatisch zum Beispiel mit Eßstörungen, Suizidalität, antisozialem Verhalten oder gravierender Selbstbeschädigung einhergehen. Hier müssen wir aus ärztlicher Ethik heraus akzeptieren, daß diese Behandlungen "ihre Zeit brauchen" (4).


Literatur
1. Grawe K, Donati R, Bernauer F: Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. 1994 Hogrefe, Göttingen
2. Rüger B: Kritische Anmerkungen zu den statistischen Methoden von Grawe, Donati und Bernauer: "Psychotherapie im Wandel Von der Konfession zur Profession". Z Psychosom Med Psychoanal 1994; 40: 368–
384.
3. Mertens W: Psychoanalyse auf dem Prüfstand? Eine Erwiderung auf die Meta-Analyse von Klaus Grawe. Quintessenz, 1994; Berlin München
4. Vgl. Henseler H, Wegner P: Psychoanalysen, die ihre Zeit brauchen. 1993; Westdeutscher Verlag, Opladen


Dr. med. Dipl.-Soz. Alf Gerlach
Facharzt für Psychotherapeutische Medizin
St. Avolder Straße 2–4
66117 Saarbrücken


Nicht in Mark und Pfennigen aufzurechnen
Federschmidt bringt mit seinem informativen Artikel etwas Licht in den "Psychodschungel". Was uns nicht an seiner Arbeit gefällt, ist die Tatsache, daß er sich in mehreren Punkten auf die Arbeit von Klaus Grawe, Donati und Bernauer stützt. In dieser – auch von den Medien kürzlich in Sensationsmanier herausgestellten – Arbeit kommen Verhaltenstherapeuten zu dem Schluß, daß die Verhaltenstherapie der analytischen und tiefenpsychologischen Therapie weit überlegen ist. Es handelt sich hierbei allzu deutlich um Zweck-Forschung. Deshalb würden wir in dem sonst sehr ausgewogenen und informativen Artikel von Hermann Federschmidt diesen mehrfachen Hinweis auf die Grawesche Arbeit gerne vermissen. Neuere Forschungen, die über nunmehr fast 20 Jahre durchgeführt wurden (unter anderem von Heinzel, Breyer und Klein, Heidelberg) belegen, daß die Ergebnisse von kürzeren, aber auch der langjährigen psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Therapien wesentlich besser sind, als es die Vertreter anderer Schulrichtungen glauben machen möchten.
Zur Frage der Therapiedauer würden wir uns gerne weniger Rigidität wünschen. Federschmidt führt Kosten in Höhe von 40 000 DM an, die die Krankenkassen für Patienten mit behandlungsbedürftigen psychischen Störungen aufwenden müssen, wenn diese nicht umgehend einer angemessenen Psychotherapie zugeführt werden.
Ob die Psychotherapiekosten, für die man nun eine Gegenrechnung aufmachen kann, jetzt 4 000DM (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologische Kurztherapie) oder 20 000 bis 30 000 DM (tiefenpsychologische Langzeittherapie und analytische Psychotherapie) ausmachen: Im Endeffekt ist jede Form der Psychotherapie wirtschaftlicher als die frustranen Untersuchungen und die Behandlungen bei den organisch arbeitenden Kollegen, wenn sie den Kern des Problems nicht erfassen. Deshalb setzen Sie uns Psychotherapeuten bezüglich der Therapiedauer nicht unter Druck, so wie wir unsere Patienten bezüglich des therapeutischen Prozesses nicht unter Druck setzen wollen und können. Es gibt eine Vielzahl von psychischen Störungen und Fehlhaltungen, die nicht in 40 bis 50 Sitzungen zu korrigieren sind (neben anderen Störungen, die sich sehr wohl in kurzer Zeit behandeln lassen). Wer die sehr positiven Ergebnisse unserer Langzeit-arbeit mit analytischer Therapie nicht gesehen hat, wird es sich vielleicht nicht vorstellen können: wie plötzlich ein Mensch nach einer gemeinsamen und auch aufreibenden psychotherapeutischen Arbeit von 240 Sitzungen (fast drei Jahre) plötzlich aus den alten Mustern heraustreten kann, seine Beziehungen verbessern, seine Symptome abwerfen und sein Lebensglück vervielfältigen kann. Solche Menschen sind Keimzellen für einen besseren Umgang der Menschen miteinander, und die Gesellschaft hat von den positiven Ergebnissen solcher Behandlungen indirekt einen sich multiplizierenden Nutzen, der in Mark und Pfennig nicht aufzurechnen ist.


Dr. Leonore Gröninger
Dr. Katja Obenaus
Fachärzte für psychotherapeutische Medizin
– Psychotherapie – Psychoanalyse –
Münchner Arbeitsgemeinschaft für Psychoanalyse
Am Haselnußstrauch 5
80935 München


Keine neuen Erkenntnisse
Eine komprimierte Kurzübersicht, die nicht nur für den fachfremden Leser interessant ist. Zur Verhaltenstherapie darf angemerkt werden, daß Erkenntnisprozesse ein unverzichtbarer Konzeptbestandteil sind. Erst dann kann umgedacht oder -gelernt werden. Die therapeutische Beziehung lebt auch davon, daß ein Erklärungsmodell für die Symptome mit dem Patienten erarbeitet wird. Den Schlußfolgerungen ist zu entnehmen, daß die Verhaltenstherapie die zentrale Bedeutung der therapeutischen Beziehung stärker in ihr Vorgehen integrieren muß. Daß dies keine neue Erkenntnis ist, zeigen unter anderem die umfangreichen Arbeiten von Professor Dr. Dirk Zimmer. Bereits 1983 gab er zur klinischen Psychologie "Die therapeutische Beziehung" heraus – Pflichtlektüre für Verhaltenstherapeuten.


Dr. med. C. Bielitz
Friedrich-Maag-Straße 26
72458 Ebingen


Rivalitäten aufgeben
Überholte Rivalitäten zwischen den Methoden sollten aufgegeben und endlich die Qualität der therapeutischen Beziehung in den Vordergrund gestellt werden. Bei all diesen möglicherweise "symbiotisch gefärbten Harmoniephantasien" wird jedoch momentan nur zu gern übersehen, daß nach wie vor eine fundierte Ausbildung der Psychotherapeuten gefordert werden muß und daß – ganz gleich, um welche Therapierichtung es sich handelt – eine ausreichend lange Selbsterfahrung des Ausbildungskandidaten die Grundlage dafür darstellen muß. Eine Ausbildung im Schnellverfahren – wie sie derzeit mitunter abläuft – mit PseudoSelbsterfahrungsanteilen und fragwürdigen Ausbildungsleitern muß, wenn nicht sogar bereits zu Schädigungen für die Ausbildungskandidaten selbst, auf jeden Fall später zu sehr problematischen Therapieverläufen führen. Der Therapeut rasselt in jede nur denkbare "Beziehungsfalle", und entgegen allen gesundheitspolitischen Effektivitätsforderungen wird dem Klienten/Patienten keineswegs wirklich geholfen. Was ihm schließlich noch bleibt, ist dann der "New-Age-Psychomarkt" mit all seinen grotesken und kostspieligen Auswüchsen.


Dr. med. Reiner Dietz
Facharzt für Allgemeinmedizin
Psychotherapie – Psychoanalyse
Facharzt für Psychotherapeutische Medizin
Bahnhofstraße 10
94065 Waldkirchen


Wirkfaktoren unbekannt
¿ Es ist in der Psychotherapieforschung, obwohl der Anschein erweckt wird, man kenne die Wirkfaktoren wenigstens näherungsweise, bis jetzt völlig unbekannt, wie Therapie wirkt. Die genannten allgemeinen Wirkfaktoren sind zwar notwendig für den Therapieerfolg, sind aber nur als Co-Faktoren zu werten, die keine eigentliche Therapiewirkung aufweisen. Spezifischere Faktoren wie korrigierende Erfahrung außerhalb der Therapie sind selbstverständlich wirksam, aber doch nur sekundär. Es stellt sich allerdings die Frage, welche Faktoren bewirken, daß der Patient diese Erfahrungen überhaupt machen kann. Die Wirkfaktoren können deshalb nicht erfaßt und dargestellt werden, weil alle Untersucher selbst ein wirkender Teil des Systems sind, das sie untersuchen (Systemblindheit). Man kann die eigentlichen Wirkfaktoren aber in aller Klarheit erkennen, wenn man das System verläßt und von außen betrachtet oder wenn man als Therapeut mehrere unterschiedliche Therapiesysteme beherrscht (zum Beispiel Psychoanalyse, Körpertherapieverfahren, Reality-Therapie).
À Wenn man Freud sehr genau studiert, muß man zu dem Schluß kommen, daß er der Ansicht war, nicht die Bewußtwerdung sei das therapeutische Agens, sondern die Befreiung von etwas "Eingeklemmtem". Wie das geschieht, war ihm unklar und ist auch der heutigen Psychoanalyse noch verborgen geblieben. Es erklärt aber, warum nicht aufdeckende Therapien wirken können.
Á Ein weiteres Hemmnis, das das Sehen der Wirkfaktoren erschwert, ist die Bewertung der Neurosen und Psychosomatosen als Krankheiten. Diese Ansicht muß unbedingt revidiert werden. Neurosen und Psychosomatosen sind aus einer bestimmten biologischen Sichtweise absolut sinnvolle Prozesse, die im positiven Sinne als Ausdruck höchster Kreativitätsvorgänge, aus einem Chaos geschöpft, verstanden werden müssen. Daß diese Kreativität Leiden schafft, steht auf einem anderen Blatt.


Dr. Dr. med. Eberhard Selmayr
Bürgermeister-Jung-Weg 17
35398 Gießen-Kleinlinden


Entstellung und Verzerrung
Es ist erfreulich, daß die Psychotherapie auch im Ärzteblatt eine Darstellung findet, wie dies in der Übersicht zur Wirksamkeit und zum Nutzen von psychotherapeutischen Behandlungsansätzen geschieht. Übersichten zwingen jedoch meist zu Vereinfachungen. Hier führt es zumindest für die Beurteilung der psychoanalytischen Psychotherapie zu Entstellungen und Verzerrungen, die ich unter dem Gesichtspunkt der Patientenversorgung für bedenklich halte.
Denn der Autor geht von metapsychologischen Konzepten aus, wie sie längst nicht mehr Grundlage psychoanalytischer Therapien sind, zum Beispiel vom simplifizierten Konfliktmodell, das dann in der therapeutischen Konsequenz nur eine Alternative zwischen Aufdeckung abgewehrter Affekte, Gefühle und Vorstellungen bei relativ gesunden Neurotikern und der Stützung der schwer kranken sogenannten "frühen Störungen" kennt. Das heute gültige Konzept der Psychoanalyse, das in zahlreichen Veröffentlichungen dargestellt wurde, geht von einem interaktionell-psychodynamischen Ansatz aus, der die Übertragungs- und Gegenübertragungsbeziehung betont. Das heißt, es geht nicht darum, den Patienten zu stützen und ihm "eine Struktur zu geben", weil das sonst zur Abhängigkeit durch Implantation eines neuen Heil- und Wertesystems führen würde. Das heißt auch, es geht nicht um die Frage, nach welcher "Schule" man behandelt.
Der Artikel gipfelt mit seinen Schlußfolgerungen zur notwendigen Therapiedauer in einer Stellungnahme von wenigen Zeilen, wonach bei der Hälfte der Patienten eine signifikante Besserung nach acht Sitzungen zu erreichen sei und bei 75 Prozent nach 26 Sitzungen. Referenz ist im wesentlichen ein Autor (Grawe et al.), der schon mehrfach kritisiert (siehe Mertens und andere) wurde, nicht weil er die psychoanalytische Therapie für unzulänglich erklärt hat, sondern wegen seiner wissenschaftlich nicht haltbaren Ansätze. Kritik und Selbstkritik tut not, auch bei Analytikern. Aber soll man sich jetzt freuen, weil das Durcharbeiten über mehrere 100 Stunden nun als überflüssig gelten darf? Oder muß man die Patienten bedauern, die sich einer schnellen Kur nicht anpassen können? Was passiert mit nach acht Stunden Geheilten hinterher wirklich? Gehen sie dann mit einem anderen Symptom zum Hausarzt? Was geschieht mit Patienten, deren unbewußter Widerstand (wegen unbewußter Schuldgefühle zum Beispiel) nicht lange erlaubt, daß sie eine Besserung zulassen? Werden die als unbehandel- und unbelehrbar bezeichnet? Wem nützt so ein therapeutisches Wertesystem, das schnelle Veränderung und Symptombeseitigung anstrebt? Im wesentlichen gilt meine Kritik einer Veröffentlichung, die Übersicht und Klarheit verheißt, aber in Wirklichkeit sehr tendenziös ist.
Psychotherapieforschung ohne eine Klarstellung, in wessen Interesse, mit welchem Menschenbild und welchen Wertvorstellungen sie durchgeführt wird, ist Interessenpolitik.


Dr. med. Joachim Widmaier
Wallstraße 14
79098 Freiburg


Nicht mehr zeitgemäß
Federschmidt ist es hervorragend gelungen, im vorgegebenen knappen Rahmen eine klare und verständliche Übersicht zum Thema zu geben mit einer weitgehend ausgeglichenen Darstellung von Hauptströmungen der verschiedenen Schulen.
Bei der Beschreibung der wichtigsten Techniken in der Systemischen Therapie scheint uns die Nennung der "Paradoxen Intervention oder Symptomverschreibungen" jedoch nicht mehr zeitgemäß. Es handelt sich um eine Technik, die in den siebziger Jahren von der Mailänder Gruppe bekannt gemacht wurde (1). Sie wirkte vordergründig spektakulär und erlangte rasch einen hohen Bekanntheitsgrad. In der Folgezeit stellte sich jedoch heraus, daß diese Methode nur von in dieser Technik sehr erfahrenen Therapeuten und nur in sehr begrenzten Situationen sinnvoll therapeutisch genutzt werden kann. Insgesamt kann wohl gesagt werden, daß paradoxe Intervention und Symptomverschreibung in der heutigen Praxis der Systemischen Therapie nur eine relativ geringe Rolle spielen.
Zentrale Techniken der heutigen, überwiegend an der Kybernetik zweiter Ordnung orientierten, Systemischen Therapie sind dagegen Umdeutung und vorsichtige Verstörung allgemein, um katalytisch dem System bei der ständigen Entwicklung seiner Handlungs- und Gedankenmuster eine größere Freiheit zur spontanen Veränderung zu geben.
Neben den in dem Beitrag genannten zirkulären Fragen sind in der modernen Systemischen Therapie reflexive Fragen besonders wichtig: Der Therapeut bemüht sich darum, das System so zu beeinflussen, daß sich für die Beteiligten die Gelegenheit eröffnet, neue Möglichkeiten zu erkennen und sich aus eigenem Antrieb heraus freier zu entfalten (2). Darüber hinaus gibt es zahlreiche Interventionsmöglichkeiten.
Schließlich möchten wir noch darauf aufmerksam machen, daß es nicht nur ein Aufeinanderzubewegen der einzelnen Schulen gibt, sondern daß zunehmend Psychotherapeuten mehr als eine Therapieausbildung machen und somit in der Lage sind, für verschiedenen Probleme jeweils mit der angemessenen Methode zu arbeiten. Die Haltung, daß es nicht um die "beste" Schule geht, sondern um eine angemessene Pluralität, hat sich in der Psychotherapie wie in der Kunst und der Philosophie unter dem Namen Postmoderne (3) entwickelt.


Literatur
1. Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G: Paradoxon und Gegenparadoxon. Stuttgart: Klett-Cotta, 1977
2. Tomm K: Die Fragen des Beobachters. Heidelberg: Carl-Auer-Systeme, 1994
3. Welsch W: Unsere postmoderne Moderne. (3. Aufl.) Weinhein: VCH Acta humaniora, 1991


Dr. med. Ingo Spitczok von Brisinski
Dipl.-Psych. Günther Geiken
Abteilung für Psychiatrie, Neurologie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Virchow-Klinikum der Humboldt-Universität zu Berlin
Platanenallee 23
14050 Berlin


Vorwurf ungerechtfertigt
In dem Artikel wird der Allgemeinmedizin zum Vorwurf gemacht, daß die Zeitspanne zwischen erster Arztkonsultation und Aufnahme in einer Fachklinik durchschnittlich sieben Jahre betrage. Ferner hebt der Autor auf die entsprechende Kostenersparnis ab. Es ist den Allgemeinmedizinern wohl bekannt, daß ein großer Anteil der Patienten an behandlungsbedürftigen psychischen Störungen leidet. Bezüglich differentialdiagnostischer Überlegungen könnte man sogar von einem weit noch größeren Patientenanteil ausgehen. Die Anamneseerhebung und auch die Befundbesprechung mit den betroffenen Patienten werden regelmäßig vorgenommen. Wir können jedoch feststellen, daß aufgrund der negativen Belegung von psychischen oder psychosomatischen Erkrankungen die Akzeptanz der Patienten sehr gering ist. Meist bestehen sie sogar auf einer organischen Genese, da psychische und psychosomatische Erkrankungen mit einem schlechten Image verknüpft sind. In aller Regel beobachtet man, neuerdings massiv unterstützt durch die Versichertenkarte, eine Wanderbewegung der Patienten zu verschiedenen Ärzten und auch völlig verschiedenen Fachrichtungen. Erst wenn der Leidensdruck groß genug ist und auch der Patient die entsprechende Krankheitseinsicht hat, besteht die Möglichkeit zur Psychotherapie.
Ambulante psychotherapeutische Behandlungen scheitern teilweise an der Arbeitsüberlastung der niedergelassenen Kollegen, so daß sehr lange Wartezeiten resultieren. Obendrein ist festzustellen, daß ambulante Psychotherapien, vorausgesetzt, der Leidensdruck ist noch nicht stark genug, wiederholt abgebrochen werden und auch hier teilweise der Therapeut gewechselt wird.


Dr. med. Hartmut Buhler
Dr. med Manfred Rendl
Schloßhang 1
88453 Erolzheim


Schlußwort
Über das große Interesse an dem Thema Psychotherapie, das durch die vielen Leserbriefe deutlich wird, bin ich sehr erfreut. Mein Anliegen war es, in dem Artikel die vier führenden Therapierichtungen zu umreißen und auf dem Hintergrund der Psychotherapieforschung den jeweils spezifischen Wert eines jeden dieser Verfahren anzudeuten.
Einige Anmerkungen zu den Diskussionsbeiträgen: Aufgrund der innovativen Ansätze von Grawe und seinem viel beachteten Buch "Psychotherapie im Wandel" ist eine Bezugnahme auf diesen Autor angezeigt, auch wenn seine Schlußfolgerung einer möglichen "Überlegenheit" der Verhaltenstherapie gegenüber tiefenpsychologischen Verfahren – in diesem Punkt stimme ich mit Mertens überein – anhand seines Datenmaterials meines Erachtens nicht ableitbar ist. In einer derartigen Gegenüberstellung sehe ich einen unproduktiven Rückfall in ein "Pferderennendenken", das dem komplexen psychotherapeutischen Prozeß nicht gerecht wird und wogegen sich mein Artikel wenden möchte.
Bei der Kürze meiner Darstellung scheint die Ausführung zur Therapiedauer mißverständlich zu sein, und hier ist eine Klarstellung unerläßlich: Der mit 40 bis 50 Stunden angegebene "Mittelwert" einer sinnvollen Psychotherapiedauer darf nicht als Plädoyer gegen Langzeittherapien mißverstanden werden. Diese durchschnittliche Therapiedauer entspricht auch der Praxis analytisch ausgerichteter Klinikambulanzen (3); hier wird lediglich in 3,9 Prozent der Fälle die Indikation für eine Langzeitanalyse gestellt. 25 bis 30 Prozent der Patienten in Allgemeinarztpraxen (6) und 36 Prozent in Krankenhäusern (1) haben ein behandlungsbedürftiges psychisches Leiden; der Mehrzahl kann durch Krisenintervention oder Kurztherapie deutlich geholfen werden. So schließe ich mich folgender Äußerung von Kächele an: "Die differentielle Indikation zu einer der verschiedenen Therapieformen muß von der Regel gesteuert werden: So viel wie notwendig, so wenig wie möglich, um der gesellschaftlichen Verantwortung, ein beschränktes Angebot von Behandlungskapazität für möglichst viele Patienten nutzbar zu machen, gerecht zu werden" (3). Daher sollten psychoanalytische Verfahren ihren Ansatz durch Integration ziel- und ressourcenorientierter Aspekte stärker für Kurztherapien zur Verfügung stellen. Dennoch muß die Langzeitanalyse ein wichtiger Baustein im großen Spektrum eines auf die individuellen Bedürfnisse und Möglichkeiten des Patienten ausgerichteten Behandlungsangebotes bleiben. Mit der Erkenntnis, daß manche Störungen und Behandlungsverläufe "ihre Zeit brauchen", steht die Psychoanalyse nicht allein. So fordert auch Linehan (5) für ihre DialektischBehaviorale Therapie bei Borderline-Störungen einen Zeitrahmen von mehreren Jahren. Ich stimme Frau Obenaus zu, daß Rigidität im Umgang mit der Therapiedauer gegen den Patienten gerichtet und letztendlich auch für die Sozialgemeinschaft teurer ist. Ein langer Therapieverlauf sollte aber nicht durch einseitige Fokussierung auf die Pathologie des Patienten bedingt sein. Nur wenn wir unseren Blick in gleicher Weise für Defizite wie Ressourcen offen halten, können die letzteren für den Veränderungsprozeß aktiviert werden.
Den auf Howard und Mitarbeiter zurückgehenden Befund (2), wonach mit acht Therapiesitzungen bei 50 Prozent der Patienten eine signifikante Besserung erzielt werden kann, halte ich nicht nur als Hinweis für die Wirksamkeit von Psychotherapie für nennenswert. Solch ein Befund zwingt uns auch, falls sich kein therapeutischer Prozeß entwickelt, unser eigenes Vorgehen zu hinterfragen und zu erwägen, ob möglicherweise ein anderes Verfahren für den Patienten hilfreicher wäre. Dies heißt jedoch nicht, daß die Therapie nach acht Sitzungen zu beenden ist; und ich stimme Herrn Gerlach zu, daß vorübergehende Symptomverschlechterungen bei der Arbeit mit unbewußten Konflikten zum therapeutischen Prozeß dazugehören, weshalb das Symptom allein nicht den Verlauf einer Therapie widerspiegelt.
Herr Bielitz weist darauf hin, daß die Bedeutung der therapeutischen Beziehung schon seit längerem in das Konzept der Verhaltenstherapie integriert ist. Sie wird hier jedoch primär als grundlegende Voraussetzung angesehen, um spezifischere Methoden anwenden zu können. In der Psychoanalyse jedoch ist die Beziehungsgestaltung mit Übertragung und Gegenübertragung der zentrale Behandlungsansatz. Die Beachtung dieses Interaktionsvorganges als Wert für sich könnte meines Erachtens die Verhaltenstherapie von der Psychoanalyse lernen.
Die von Herrn Dietz herausgehobene Bedeutung der Selbsterfahrung in der Psychotherapieausbildung möchte ich ausdrücklich unterstreichen. Sie schützt den Therapeuten nicht nur vor eigenen emotionalen Verstrickungen, sondern erhöht auch Achtung und Empathie gegenüber dem Patienten.
Zu Herrn Dührssens Kommentar eine kurze Erklärung: "Regulierung" hat mit psychoanalytischer Therapie nichts gemein. Die im Artikel beschriebene "Regulierung des Selbstwertgefühls" ist nach analytischer Terminologie eine Beschreibung eines allgemeinen innerpsychischen Prozesses, der ein positives Selbsterleben aufrechterhält.
Zur Darstellung von Herrn Widmaier sei angemerkt, daß die Bedeutung der Übertragung-Gegenübertragung im Artikel genannt wurde. Ferner bedeutet "stützend" nicht "Implantation eines Heilsystems": Es meint, daß sich der Therapeut bei frühen Störungen anfänglich auch als elterliche Bezugsperson, die Halt und Struktur gibt, zur Verfügung stellt, auch wenn nach Kernberg (4) durch Deutung der Situation die "therapeutische Neutralität" baldmöglichst wieder herzustellen ist.
Die genannte durchschnittliche Zeitspanne von sieben Jahren zwischen erster Arztkonsultation und Aufnahme in eine psychotherapeutische Fachklinik darf nicht als Kritik an den Allgemeinärzten mißverstanden werden. Die Motivierung eines Patienten zur Psychotherapie ist eine oft sehr schwierige Aufgabe, mit der der niedergelassene Arzt zumeist auf sich allein gestellt ist. Mit Recht weisen Herr Bühler und Herr Rendl darauf hin, daß dies durch eine weit verbreitete geringschätzende, abwertende Haltung psychischen und psychosomatischen Erkrankungen gegenüber sehr erschwert wird. Hier ist sicherlich ein allgemeines Umdenken erforderlich, damit der Mensch als Leib-Seele-Einheit mit seinen körperlichen wie psychischen Leiden in gleicher Weise ernst genommen wird.


Literatur
1. Arold V: Psychische Störungen bei internistischen und chirurgischen Krankenhauspatienten – Diagnostik, Vorkommenshäufigkeit und Behandlungsindikation. Habilitationsschrift. Medizinische Universität zu Lübeck, 1993
2. Howard KI, Kopta SM, Krause MS, Orlinsky DE: The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist 1986; 41: 159–164
3. Kächele H: Wie lange dauert Psychotherapie? Psychother Psychosom med Psychol 1990; 40: 148–151
4. Kernberg OF: Psychodynamische Therapie bei Borderline-Patienten. Bern: Hans Huber, 1993
5. Linehan MM: Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: The Guilford Press, 1993
6. Meyer AE, Richter R, Grawe K, Schulenburg JM, v d Schulte D: Forschungsgutachten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes. Bonn: Ge­sund­heits­mi­nis­terium, 1991


Dr. med. Hermann Federschmidt
Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
Universitätsklinik Freiburg
Hauptstraße 8
79104 Freiburg

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Der klinische Schnappschuss

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote