MEDIZIN: Editorial

Struma nodosa

Umsichtige Indikation zur Operation

Nodular goiter: cautious indications for surgery

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(10): 169-70; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0169

Gärtner, Roland

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Jährlich werden in Deutschland etwa 100 000 Patienten an der Schilddrüse operiert. Bei der benignen Struma nodosa wird zur Vermeidung eines Rezidives häufig die totale Thyreoidektomie vorgenommen. In dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes stellen N. Rayes und Koautoren die Daten zur chirurgischen Therapie bei beidseitiger gutartiger Knotenstruma zusammen und folgern, dass neben der totalen Thyreoidektomie Alternativen, wie die Dunhill-Operation, nach wie vor ihren Stellenwert haben, weil diese bei ausreichender Radikalität eine deutlich niedrigere Komplikationsrate aufweisen (1).

Totale Thyreoidektomie oder ein subtotales Operationsverfahren

Die Diskussion darüber, ob bei benigner Knotenstruma eine totale Thyreoidektomie oder ein subtotales Operationsverfahren durchgeführt werden sollte, wird in den letzten Jahren interdisziplinär teilweise kontrovers geführt. Die Hauptargumente der Befürworter der totalen Thyreoidektomie sind erstens, dass hierbei nicht ein möglicherweise notwendiger Zweiteingriff bei histologisch zufällig gefundenem Mikrokarzinom notwendig ist und zweitens, sich später keine Rezidivstruma entwickeln kann, mit der Notwendigkeit einer Rezidivoperation, die mit einem deutlich erhöhten postoperativen Komplikationsrisiko behaftet ist (2).

Im Vorfeld dieser Diskussion muss die Frage gestellt werden, ob alle Operationsindikationen bei benigner Knotenstruma richtig erhoben werden. An einer benignen Knotenstruma leiden etwa 20–30 % der deutschen Bevölkerung (3), meist ohne subjektive Beschwerden, solange die Schilddrüsenfunktion normal ist, denn ein Knoten in einer Schilddrüse entwickelt sich in der Regel sehr langsam und unbemerkt. Die Anzahl der Schilddrüsenoperationen in Deutschland ist in den letzten Jahren von etwa 120 000 auf 90 000 pro Jahr zurückgegangen, dennoch sind es im Vergleich zu anderen Ländern 4–6 mal mehr. In Deutschland werden nach wie vor die meisten Operationen mit dieser Indikation vorgenommen (4). Etwa die Hälfte der Operationen davon sind derzeit partielle Thyreoidektomien, und etwa 40 % totale Thyreoidektomien (2).

Die Indikation zur Strumaoperation sollte sich an den nationalen und internationalen Leitlinien orientieren (5, 6), in denen die Operationsindikationen für gesicherte benigne Knotenstrumen klar definiert sind. Nur bei lokalen Symptomen oder Funktionsstörungen, die anderweitig nicht behandelt werden können, ist eine Operation indiziert. Bei zufällig gefundenen Knoten empfehlen die Leitlinien neben der Abklärung mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung

  • bei Knoten > 1 cm eine Szintigraphie
  • und bei funktionell inaktiven Knoten eine Feinnadelpunktion.

Bei Ausschluss einer Malignität ist eine Thyreoidektomie nicht notwendig (6). Würde dies konsequent eingehalten, könnte die Gesamtzahl der Operationen bei Knotenstruma deutlich gesenkt werden. Dies gilt auch für Rezidivstrumen. Auch bei dieser Indikation muss nicht jeder Knoten operiert werden, sondern nur bei Verdacht oder Bestätigung eines Malignomes oder lokalen Kompressions-Symptomen (5).

Überwiegend papilläre Mikrokarzinome

Eine Operation wird häufig mit dem Argument empfohlen, dass sich hinter den Knoten ein Malignom verbergen könnte. Häufig wird dann eine Operation ohne vorherige genaue Diagnostik durchgeführt (4). Ein weiteres Argument ist, dass ein primär benigner Knoten im Verlauf maligne werden kann, wofür aber keinerlei Evidenz vorhanden ist.

In einer der größten Studien hierzu wurden 134 Patienten mit zytologisch gesicherten gutartigen Knoten über einen Zeitraum von zehn Jahren beobachtet, etwa ein Drittel der Knoten nahm an Größe zu und nur einer dieser Knoten war ein papilläres Karzinom (7). Es muss angenommen werden, dass die Feinnadelpunktion in diesem Falle falschnegativ war, denn Knotenwachstum ist kein Kriterium für Malignität (8).

Es wird eine signifikante Zunahme der Schilddrüsenkarzinome in nahezu allen Ländern beschrieben, allerdings handelt es sich dabei überwiegend um papilläre Mikrokarzinome, die durch eine verbesserte bildmorphologische Diagnostik zufällig gefunden werden (9). Auch werden diese Mikrokarzinome im Operationsmaterial häufiger zufällig gefunden. Während früher die Pathologen nur etwa zwei Blöcke aus dem Operationsmaterial histologisch untersuchten, werden heute bis zu neun Blöcke histologisch gesichtet und dann teilweise sehr kleine so genannte subklinische papilläre Mikrokarzinome entdeckt (10). Dieses genauere Vorgehen beruht auf einer älteren Studie aus Finnland. In dieser konsekutiven Autopsiestudie wurden bei über 100 Schilddrüsen von Erwachsenen Schnitte in 2–3 mm Abstand angefertigt und histologisch untersucht. Bei 35 % der Schilddrüsen konnten papilläre Mikrokarzinome nachgewiesen werden (11).

Vergleichbar gute Prognose

Die Prognose dieser inzidentiellen Mikrokarzinome ist auch ohne totale Thyreoidektomie vergleichbar gut wie bei den Patienten, die aufgrund eines vordiagnostizierten Karzinomes total thyreoidektomiert wurden. Dies zeigte eine dänische Studie (12). Der rezidivfreie Verlauf über einen Beobachtungszeitraum von 15 Jahren war mit 98,5 % in beiden Gruppen gleich gut.

Abzuwägen ist daher die erhöhte postoperative Morbidität bei totaler Thyreoidektomie gegenüber den Rezidivraten und möglicherweise übersehenen papillären Mikrokarzinomen.

Bedenkt man die Komplikationsraten (vorwiegend transiente) aber auch permanente Recurrensläsionen und Hypoparathyreoidismus), so ist die Morbidität nach einer totalen Thyreoidektomie aufgrund einer benignen Schilddrüsenerkrankung bedenklich hoch.

Derzeit wird das Neuromonitoring als die Methode der Wahl empfohlen, um eine Recurrensläsion zu vermeiden. Die Inzidenz einer permanenten Recurrensläsion beträgt in spezialisierten Zentren weniger als 1 %, in der klinischen Routine ist diese jedoch deutlich höher (2).

Nach totaler Thyreoidektomie können bei 10–20 % der Patienten ein postoperativer transienter Hypoparathyreoidismus und bei etwa 3–5 % ein permanenter Hypoparathyreoidismus diagnostiziert werden (2, 13). Nach einer subtotalen Thyreoidektomie oder Dunhill-Operation sind diese Werte mit 0,8 beziehungsweise 1,4 % deutlich niedriger (2).

Individualisierte Therapie

Das bedeutet, es ist, angesichts der in Deutschland so häufigen Operationen, eine doch erhebliche postoperative Morbidität vorhanden. Daher sollte immer die genaue Selektion der Patienten, und eine individualisierte, der Grunderkrankung, aber auch der Erfahrung des Chirurgen angemessene operative Behandlung in Betracht gezogen werden. Bei beidseitigen Knoten und positiver Familienanamnese besteht der Verdacht auf eine genetische Prädisposition und hier ist eine totale Thyreoidektomie in einem spezialisierten Zentrum einer Dunhill-Operation vorzuziehen (2). Bei einem zufällig postoperativ histologisch nachgewiesenen papillären Mikrokarzinomen ist nicht zwingend eine Komplettierungsoperation notwendig, wenn primär keine totale Thyreoidektomie erfolgte (2, 12).

Nach einer totalen Thyreoidektomie genügt eine ausreichende Substitution mit L-Thyroxin , bei subtotalen Operationsverfahren ist aber immer eine Kombination von L-Thyroxin und Jodid indiziert. Leider gibt es hierzu keine ausreichend validen Studien. Jedoch ist sowohl epidemiologisch als auch klinisch experimentell belegt, dass die Knotenstruma eine Jodmangelerkrankung ist, nicht durch ein erhöhtes TSH allein, sondern durch Jodmangel entsteht (14). Daher ist eine kombinierte Jod-Schilddrüsenhormon-Substitution sinnvoll. Studien hierzu wären dringend notwendig. Die beschriebenen Rezidive nach subtotaler Resektion von bis zu 10 % lassen sich möglicherweise dadurch signifikant reduzieren (2).

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Roland Gärtner
Medizinische Klinik IV der Ludwig Maximilians Universität
Ziemssenstraße 1, 80336 München
roland.gaertner@med.uni-muenchen.de

Englischer Titel: Nodular goiter: cautious indications for surgery

Zitierweise
Gärtner R: Nodular goiter: cautious indications for surgery. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(10): 169–70.DOI: 10.3238/arztebl.2014.0169

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
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2.
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4.
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5.
Musholt TJ, Clerici T, Dralle H, et al.: German Association of Endocrine Surgeaons practice guidelines for surgical treatment of benign thyroid disease. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 639–49. CrossRef MEDLINE
6.
Gharib H, Papini E, Paschke R, et al.: AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations. J Endocrinol Invest 2010; 33: 51–6. MEDLINE
7.
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Asanuma K, Kobayashi S, Shingu K, et al.: The rate of tumour growth does not distinguish between malignant and benigne thyroid nodules. Eur J Surg 2001; 167: 102–5. CrossRef MEDLINE
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Medizinische Klinik IV der LMU, München: Prof. Dr. med. Gärtner
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