ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2014Chirurgische Therapie bei beidseitiger benigner Struma nodosa

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Chirurgische Therapie bei beidseitiger benigner Struma nodosa

Abwägung zwischen Radikalität und Komplikationen

The surgical treatment of bilateral benign nodular goiter—balancing invasiveness with complications

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(10): 171-8; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0171

Rayes, Nada; Seehofer, Daniel; Neuhaus, Peter

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Hintergrund: In Deutschland werden jährlich etwa 100 000 Schilddrüsenoperationen durchgeführt. Bei der beidseitigen euthyreoten Knotenstruma besteht heute ein Trend zu radikaleren Operationsverfahren. Um Knotenrezidive gänzlich zu vermeiden und um eine ausreichende Radikalität bei inzidentellen Karzinomen zu erreichen, wird in den letzten Jahren von Schilddrüsenspezialisten und in den Leitlinien die totale Thyreoidektomie (TT) empfohlen. Ein alternatives Verfahren ist die einseitige Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion nach Dunhill.

Methoden: Selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Es gibt 3 randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs), in denen die verschiedene Operationsmethoden im Langzeitverlauf verglichen werden. Weiterhin wurden retrospektive Studien publiziert, deren Aussagekraft aufgrund methodischer Limitationen begrenzt ist. In der Gesamtschau erscheint das radikale Vorgehen häufig nicht gerechtfertigt. So werden gemäß der RCT nach subtotaler Resektion im Langzeitverlauf in 4,7–14 % Knoten im Ultraschall gefunden, eine Rezidivoperation ist aber laut den beiden neueren und methodisch valideren RCTs bei ausreichender Hormonsubstitution nach Dunhill-Operation nur in 0–0,5 % erforderlich. Bei den inzidentellen Karzinomen handelt es sich in der Mehrzahl um papilläre Mikrokarzinome, die meist mit einer Hemithyreoidektomie ausreichend behandelt sind. Die Komplikationsraten insbesondere für den permanenten Hypoparathyreoidismus sind nach TT mit 0,5 % (in spezialisierten Zentren) bis 10 % (in einer Querschnittsstudie) oft höher als nach Dunhill-Operation mit 1–2 %.

Schlussfolgerung: Eine TT sollte aufgrund ihrer Risiken nicht unkritisch durchgeführt werden. Alternativverfahren wie die Dunhill-Operation weisen häufig ebenfalls eine ausreichende Radikalität bei deutlich niedrigerer Hypoparathyreoidismusrate auf und sollten ihren Stellenwert in der Schilddrüsenchirurgie behalten. Weitere RCTs mit ausreichend langer Nachbeobachtung sind für eine differenziertere Evaluation der Operationsverfahren erforderlich.

LNSLNS

Jährlich werden in Deutschland etwa 100 000 Schilddrüsenoperationen durchgeführt, im Jahr 2012 waren es nach Angaben des Statistischen Bundesamtes 90 000 (1), am häufigsten wegen einer bilateralen Struma multinodosa (2).

Zur Vermeidung postoperativer Komplikationen wurde früher die bilaterale subtotale Schilddrüsenresektion nach Enderlen-Hotz mit einem relativ großen, dorsalen Schilddrüsenrest als Operationsverfahren bevorzugt (3). In den letzten Jahren haben radikalere Resektionstechniken deutlich zugenommen (4). So stieg der Anteil der totalen Thyreoidektomien (TT) bei Struma nodosa in Deutschland zwischen 2006 und 2008 von 27 % auf 37 % an, während die Rate der partiellen Resektionen von 53 % auf 40 % abnahm (4).

Im Jahr 2012 handelte es sich um 44 000 totale Thyreoidektomien verglichen mit 42 000 subtotalen Resektionen (1). Dabei hängt die Entscheidung zur Thyreoidektomie offensichtlich nicht vom Alter des Patienten, sondern nur von Überlegungen zur Radikalität und Rezidivstrumaquote ab (4). Entsprechend wird in den Leitlinien der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie bei multiplen Knoten in beiden Schilddrüsenlappen eine TT empfohlen (5). Als Begründung wird hier die Vermeidung einer gegebenenfalls komplikationsträchtigen Zweitoperation bei Rezidivstruma oder bei inzidentellem Schilddrüsenkarzinom angeführt. Im Gegensatz dazu wird in der gemeinsamen US-amerikanischen und europäischen Leitlinie bei beidseitiger Knotenstruma eine „near total“ oder „total thyreoidectomy“ aufgrund fehlender Daten nicht empfohlen (Evidenzgrad D) (6).

Einen Kompromiss hinsichtlich der Radikalität stellt die sogenannte Dunhill-Operation dar, bei der eine Hemithyreoidektomie mit einer subtotalen Resektion der Gegenseite kombiniert wird, wobei ein Rest von 1 bis. maximal 4 mL empfohlen wird (Grafik 1) (7).

Operationstechniken bei der beidseitigen Knotenstruma
Operationstechniken bei der beidseitigen Knotenstruma
Grafik 1
Operationstechniken bei der beidseitigen Knotenstruma

Direkte Vergleiche der verschiedenen Resektionstechniken hinsichtlich der Rezidiv- und Komplikationsraten existieren nur im Rahmen weniger prospektiv-randomisierter Studien mit geringer Fallzahl und zumeist kurzem Nachbeobachtungszeitraum. Entsprechende Daten als Grundlage für die chirurgische Indikationsstellung stammen daher vornehmlich aus retrospektiven Arbeiten. Im folgenden sollen die Vor- und Nachteile der verschiedenen Resektionstechniken diskutiert werden.

Rezidivraten nach Schilddrüsenoperation

Die chirurgische Literatur (8) bezieht sich im Wesentlichen auf zwei Metaanalysen von Moalem (9) und Agarwal (10), die sich hinsichtlich der verwendeten Studien überschneiden (Tabelle 1). Die Rezidivgefahr nach subtotaler Schilddrüsenresektion beträgt je nach Größe des Schilddrüsenrestes zwischen 0 % und 50 % (9, 10). In der einzigen berücksichtigten Langzeitstudie wird nach TT dagegen nur eine Rezidivrate von 0,3 % beschrieben. Die Autoren beider Metaanalysen empfehlen deshalb bei beidseitiger Struma nodosa eine TT.

Zusammenstellung aller Studien mit Rezidivraten nach subtotaler Schilddrüsenresektion, die in den Metaanalysen von Agarwa und Moalem zitiert werden
Zusammenstellung aller Studien mit Rezidivraten nach subtotaler Schilddrüsenresektion, die in den Metaanalysen von Agarwa und Moalem zitiert werden
Tabelle 1
Zusammenstellung aller Studien mit Rezidivraten nach subtotaler Schilddrüsenresektion, die in den Metaanalysen von Agarwa und Moalem zitiert werden

Allerdings stammen die der Metaanalysen zugrundeliegenden Daten fast ausschließlich aus retrospektiven Analysen, und wesentliche Informationen zu Operationstechnik und Länge der Nachbeobachtungszeit fehlen. Die fünf Studien, die jeweils von beiden Autoren zitiert werden, erhalten interessanterweise von ihnen verschiedene Evidenzlevel (III beziehungsweise IV). Darüber hinaus ist die Vergleichbarkeit der Daten aufgrund großer Unterschiede bezüglich der Definition eines Strumarezidivs, des Studiendesigns und der Schilddrüsenhormon-Substitution schwierig.

So wertete eine italienische Arbeitsgruppe sonographisch beschriebene noduläre Strukturen ab 5 mm Durchmesser bereits als Rezidiv (11). Bei solch strikter Definition kann sich die Abgrenzung zum Beispiel von narbigen Veränderungen im voroperiertem Gewebe schwierig gestalten. Andere Autoren verwenden das sonographisch bestimmte Volumen des Schilddrüsenrests oder die Notwendigkeit einer Reoperation. Dies führt zu unterschiedlichen „Rezidivraten“.

Bei der Literaturrecherche in PubMed finden sich unter den Suchbegriffen „thyroid surgery and complication“ 2 432 Publikationen in den letzten fünf Jahren. Grenzt man die Suche mit „clinical trial“ ein, sind es noch 144 Publikationen. Nach Durchsicht der Abstracts gibt es 20 Studien, die sich mit der Thematik der verschiedenen Resektionsarten bei der benignen Struma beschäftigen. Achtzehn Studien sind retrospektiv, und die Mehrzahl vergleicht verschiedene, oft nicht definierte Operationsmethoden aus unterschiedlichen Zeitepisoden (Tabelle 2).

Klinische Studien ab dem Jahr 2005 mit Angaben über Komplikationsraten und Rezidivraten nach Schilddrüsenresektionen
Klinische Studien ab dem Jahr 2005 mit Angaben über Komplikationsraten und Rezidivraten nach Schilddrüsenresektionen
Tabelle 2
Klinische Studien ab dem Jahr 2005 mit Angaben über Komplikationsraten und Rezidivraten nach Schilddrüsenresektionen

Aus diesen Gründen ist es schwierig, die Daten zu interpretieren.

Insgesamt wurden in den letzten fünf Jahren nur zwei prospektiv-randomisierte Studien (Tabelle 3) mit der klaren Fragestellung nach Rezidivhäufigkeit bei Struma nodosa publiziert, zusätzlich existiert eine weitere randomisierte Studie von 1998 (12).

Anzahl der Rezidive und der Zweitoperationen aufgrund klinisch relevanter Rezidive nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma
Anzahl der Rezidive und der Zweitoperationen aufgrund klinisch relevanter Rezidive nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma
Tabelle 3
Anzahl der Rezidive und der Zweitoperationen aufgrund klinisch relevanter Rezidive nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma

Barczynski et al. (13) führten zwischen 2000 und 2003 jeweils 200 TT, Dunhill-Operationen und bilaterale subtotale Resektionen durch. Pro subtotaler Seite wurde ein knotenfreier Schilddrüsenrest von 2 g belassen. Regelhaft wurde postoperativ L-Thyroxin mit einer angestrebten TSH-Konzentration von 0,3–2,5 mU/L verordnet. Nach fünf Jahren entwickelten 0,5 % der Patienten nach TT kleine Knoten (< 1 cm) im Vergleich zu 5 % nach Dunhill-Operation und 12 % nach subtotaler Resektion beidseits. Klinisch relevante Knoten mit Notwendigkeit einer Rezidivoperation traten aber nur bei jeweils einem Patienten nach TT und Dunhill-Operation sowie bei zwei Patienten nach subtotaler Resektion auf.

In der Charité, Berlin, wurden je 100 Patienten mit beidseitiger Struma nodosa im Rahmen einer prospektiv randomisierten Studie einer Dunhill-Operation oder einer beidseitigen bilateralen Resektion zugeführt (14). Dabei wurde pro Schilddrüsenseite ein knotenfreier Rest von maximal 5 mL belassen. Alle Patienten erhielten postoperativ L-Thyroxin mit einem Ziel-TSH im mittleren Normbereich. Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 11 Jahren zeigten sich im Ultraschall bei 6 % der Patienten nach Dunhill-Operation und 8 % nach subtotaler Resektion beidseits Knoten < 1 cm ohne Malignitätsverdacht. Eine Rezidivoperation war nur bei einem Patienten nach subtotaler Resektion beidseits erforderlich und bei keinem Patienten nach Dunhill-Operation. Der einzige Patient mit Rezidivoperation hatte seine Thyroxineinnahme acht Jahre vorher beendet. Übereinstimmend zeigen weitere aktuelle Daten von 111 Patienten, dass die Rezidivrate nach befundadaptierter beidseitiger Operation auch ohne TT sehr niedrig ist. So lag die Rate an klinisch relevanten Rezidiven nach 12 Jahren mit 0,9 % (15) nur unwesentlich höher als bei TT berichtet.

Die einzige prospektiv Studie mit deutlich höheren Rezidivraten nach Dunhill-Operation analysiert 141 Patienten, die zwischen 1975 und 1985 entweder für eine TT oder eine Dunhill-Operation mit einem Schilddrüsenrest von 3–5 g randomisiert wurden (12). Postoperativ wurde ein TSH-Wert im Normbereich angestrebt. Ein Rezidiv wurde diagnostiziert im Falle einer Schilddrüsenvergrößerung oder nodulärer Veränderungen. Während des Nachbeobachtungszeitraumes von 15 Jahren entwickelte kein Patient (0/69) ein Rezidiv nach TT, dagegen 10/72 (14 %) in der Dunhill-Gruppe. Von diesen wurden neun erneut operiert, ein weiterer Patient verweigerte die Operation.

Allerdings wurden Patienten mit uni- oder bilateraler Struma nodosa eingeschlossen. Dabei bleibt unklar, ob bei den 19/72 Patienten mit unilateralem Befall wirklich primär eine Dunhill-Operation durchgeführt wurde, oder nur eine einseitige Operation.

Zudem wird keine Aussage über die Knotenfreiheit des belassenen Schilddrüsenrestes gemacht.

Somit ist es fraglich, ob die Operationsverfahren in dieser Studie, insbesondere die subtotale Resektion, mit den heutigen Verfahren vergleichbar sind.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die TT die sicherste Methode zur Vermeidung eines Rezidivs bleibt. Insbesondere neuere Studien zeigen jedoch, dass die klinische Bedeutung der Rezidive nach Dunhill-Operation gering ist.

Inzidentelle Schilddrüsenkarzinome

Ein weiteres, oft angeführtes Argument für die TT ist die Vermeidung von Komplettierungsoperationen im Falle eines inzidentellen Schilddrüsenkarzinoms, wenn in der Schnellschnittuntersuchung zunächst kein Karzinom nachgewiesen wurde beziehungsweise keine Schnellschnittuntersuchung durchgeführt wurde. Trifft die endgültige Histologie erst nach mehreren Tagen ein, ist bei einer etwaigen Nachoperation nach dem dritten postoperativen Tag das Risiko für eine Recurrensparese und einen Hypoparathyreoidismus deutlich erhöht (7 % versus 0 %) (16).

In der Praxis ist eine solche zweizeitige Komplettierungsoperation selten erforderlich. Zwar werden bei 5–15 % der Struma-Operationen inzidentelle Karzinome gefunden (9, 17), in 60–80 % der Fälle handelt es sich dabei aber um papilläre Mikrokarzinome unter 1 cm (18, 19).

Hier ist gemäß der deutschen Leitlinien aufgrund der exzellenten Prognose in der Regel eine Hemithyreoidektomie ausreichend (20). Aus diesem Grund ist die Dunhill-Operation vorteilhafter als die subtotale Resektion beidseits.

In den bereits erwähnten prospektiv-randomisierten Studien waren inzidentelle Karzinome selten. Bei zwei Studien wurde kein Karzinom entdeckt (12, 14). In der Studie von Barczynski fanden sich bei insgesamt 8 % der Patienten inzidentelle Karzinome. Davon mussten nur 1 % der Patienten in der Dunhill-Gruppe (2/189) und 3 % der Patienten in der Gruppe nach subtotaler Resektion beidseits (5/190) reoperiert werden (13).

Die generelle Zunahme der Inzidenz papillärer Mikrokarzinome in den letzten Jahren beruht vermutlich auf einer gründlicheren histologischen Aufarbeitung des Schilddrüsengewebes. So werden in Autopsiestudien an unselektierten Patienten, die nicht an einer Schilddrüsenerkrankung verstorben sind, je nach Schichtdicke der histologischen Schnitte, papilläre Schilddrüsenkarzinome in 1,5–36 % gefunden (21).

Es ist somit davon auszugehen, dass viele dieser papillären Mikrokarzinome klinisch nicht relevant sind.

Postoperative Komplikationen

Temporäre und permanente Recurrensparese

Bezüglich der Recurrensparese gibt es deutlich mehr prospektive Daten. Allerdings variieren auch hier die Angaben über die Häufigkeiten sehr stark. Dies ist unter anderem darin begründet, dass die Recurrenspareserate mit zunehmender chirurgischer Erfahrung abnimmt, wie in einer retrospektiven multizentrischen Studie aus Baltimore mit 5 860 Patienten gezeigt werden konnte (22). Zentren, in denen sowohl TT als auch subtotale Resektionen nur von erfahrenen endokrinen Chirurgen durchgeführt werden, berichten über niedrige Recurrenspareseraten von 0,5–1 %, die sich für beide Verfahren nicht signifikant unterscheiden (11, 13) (Tabellen 2 und 4).

Inzidenzen von Recurrensparese und Hypoparathyreoidismus (transient und permanent) nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma
Inzidenzen von Recurrensparese und Hypoparathyreoidismus (transient und permanent) nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma
Tabelle 4
Inzidenzen von Recurrensparese und Hypoparathyreoidismus (transient und permanent) nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma

Diese exzellenten Ergebnisse in spezialisierten Kliniken bilden jedoch nicht die Versorgungssituation in Deutschland ab. Die einzige prospektive Multicenterstudie, die repräsentative Daten von insgesamt 5 195 Patienten aus 45 Kliniken unterschiedlicher Versorgungsstufen zusammenfasst, zeigt signifikant höhere Recurrenspareseraten nach TT.

So wurden permanente Recurrensparesen bei 2,3 % der Patienten mit TT, 1,4 % mit Dunhill-Operation und 0,8 % mit subtotaler Resektion beidseits beobachtet (23). Aufgrund der hohen Anzahl an Schilddrüsenresektionen in Deutschland kann nicht erwartet werden, dass alle Patienten mit benigner Struma nodosa an endokrinen Zentren operiert werden.

Transienter und permanenter Hypoparathyreoidismus

In noch höherem Maße als bei der Recurrensparese steigt die Häufigkeit eines temporären und permanenten Hypoparathyreoidismus mit dem Resektionsausmaß. Darüber hinaus lässt sich die Hypokalzämierate auch durch zunehmende Erfahrung des Operateurs nur bedingt senken, wie die bereits genannte retrospektive Analyse aus Baltimore bestätigt (22). Das Risiko für einen permanenten Hypoparathyreoidismus ist flächendeckend schwer zu beziffern. Nach TT muss aber mit bis zu 9–10 % gerechnet werden (23, 25), auch wenn in spezialisierten Zentren niedrigere Werte von 0,5 % berichtet werden (13). Das Risiko liegt allen vorliegenden Auswertungen zufolge nach subtotalen Resektionen beidseits oder nach Dunhill-Operation deutlich niedriger und wird mit 1–2 % für den permanenten Hypoparathyreoidismus angegeben (10, 23).

Dieser deutliche Unterschied erklärt sich durch die anatomische Lage der Nebenschilddrüsen, die insbesondere bei der dorsalen Präparation und bei der Dissektion der A. thyreoidea inferior und ihrer Äste gefährdet sind (Grafik 1), da beide Nebenschilddrüsen aus Ästen der A. thyreoidea inferior versorgt werden. Durch Belassen eines kleinen, subtotalen Restes dorsal oder am oberen Pol kann die obere Nebenschilddrüse in aller Regel sicher und mit ausreichender Blutversorgung erhalten werden. Auch bei der unteren Nebenschilddrüse, die allerdings variabler liegt (26), kann gegebenenfalls eine intrakapsuläre Resektion bei Belassung eines subtotalen Restes zur Sicherung der Blutversorgung beitragen.

Beunruhigende Ergebnisse finden sich auch in einer repräsentativen skandinavischen multizentrischen Studie aus dem Jahr 2008. Von 1 648 Patienten mit bilateraler Struma erhielten 1 385 eine TT. Sechs Wochen postoperativ wurden 18 % der Patienten wegen eines Hypoparathyreoidismus mit Vitamin D oder Kalzium behandelt (27).

Neben der hohen Rate an Hypokalzämien stellt auch deren adäquate medikamentöse Therapie ein Problem dar, wie eine rezente Analyse an 182 Fällen zeigte. So waren die meisten Patienten mit postoperativem Hypoparathyreoidismus medikamentös unzureichend eingestellt, weshalb 22 % der Patienten ein zu niedriges und 34 % ein zu hohes Serumkalzium aufwiesen. Insgesamt 19 % der Patienten erhielten überhaupt keine Vitamin-D-Supplemente (28).

Somit ist bei zu liberaler Indikationsstellung zur TT vor allem, aber nicht nur in unerfahrenen Händen, eine unnötig hohe postoperative Morbidität zu befürchten.

Operationsdauer/stationärer Aufenthalt

Angesichts wachsender ökonomischer Zwänge spielen die Operationsdauer und die Dauer des stationären Aufenthaltes eine zunehmende Rolle. Die Dauer der einzelnen Operationsverfahren unterscheidet sich je nach Erfahrung des Operateurs erheblich. So wurden in der Studie von Barczynski alle Operationen von drei erfahrenen Chirurgen durchgeführt, und die mittlere Operationsdauer für die TT, Dunhill-Operation und subtotale Resektionen waren mit etwa 68 Minuten für alle Verfahren sehr kurz (13). Im Gegensatz dazu dauerte die TT in der deutschen multizentrischen Studie im Mittel 150 Minuten und damit signifikant länger als eine Dunhill-Operation mit 118 Minuten und als die beidseitige subtotale Resektion mit 100 Minuten (23).

Die mittlere Krankenhausverweildauer nach Schilddrüsenresektion hat in den letzten Jahren abgenommen. Bei komplikationslosem postoperativem Verlauf können die meisten Patienten bereits am ersten oder zweiten postoperativen Tag entlassen werden (29). Die Notwendigkeit intravenöser Kalziumgaben kann den stationären Aufenthalt jedoch erheblich verlängern.

Theoretische Kalkulationen

Bei der Verfahrenswahl in der Schilddrüsenchirurgie muss die entsprechende Risikopopulation mit einbezogen werden (Grafik 2). Während nur ein geringer Anteil an Patienten dem hohen Komplikationsrisiko einer Rezidivoperation ausgesetzt ist, haben alle Patienten das unmittelbare Risiko eines Hypoparathyreoidismus oder einer Recurrensparese. Dies soll im Folgenden für die etwa 100 000 jährlich in Deutschland durchgeführten Operationen bei benigner Struma veranschaulicht werden. Würde bei allen Patienten eine TT durchgeführt, so bliebe im Vergleich zur Dunhill-Operation nur etwa 2 000 Patienten eine spätere Zweitoperation erspart, gleichzeitig hätten aber 8 000 Patienten mehr an den Folgen eines permanenten Hypoparathyreoidismus zu leiden. Bei der Planung der Resektion sollten deshalb individuelle Faktoren des Patienten (Alter, Beruf) und individuelle Faktoren der Klinik (Komplikationsraten) mit bedacht werden (30).

Kalkulation der Häufigkeit von Rezidivoperationen und Komplikationen
Kalkulation der Häufigkeit von Rezidivoperationen und Komplikationen
Grafik 2
Kalkulation der Häufigkeit von Rezidivoperationen und Komplikationen

Schlussfolgerung

In der Chirurgie der benignen Struma haben sich in den letzten Jahren zunehmend radikalere Verfahren durchgesetzt. Dies ist in vielen Fällen indiziert, darf aber aus Sicht der Autoren nicht zu einer unkritischen Durchführung von TT führen. Insbesondere die hohe Rate an Hypoparathyreoidismus nach TT zeigt, dass subtotale Resektionsverfahren weiter ihren Platz haben müssen. Der belassene Schilddrüsenrest muss allerdings knotenfrei und klein sein. Insbesondere die Dunhill-Operation stellt einen guten Kompromiss dar, da nach aktueller Datenlage klinisch relevante Strumarezidive auch im Langzeitverlauf selten sind, wenn eine adäquate Rezidivprophylaxe mit Schildrüsenhormon oder Jodid (100 Mikrogramm/Tag) gewährleistet ist. Klinisch unbedeutende kleine Rezidive können nach Ansicht der Autoren insbesondere bei älteren Patienten zugunsten der Funktionalität (Recurrensfunktion, Normokalzämie) in Kauf genommen werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 12. 2012, revidierte Fassung angenommen: 19. 12. 2013

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Nada Rayes
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie,
Charité Campus Virchow
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
nada.rayes@charite.de

Zitierweise
Rayes N, Seehofer D, Neuhaus P: The surgical treatment of bilateral benign nodular goiter—balancing invasiveness with complications.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111(10): 171–8. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0171

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1014

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Charité Campus Virchow: PD Dr. med. Rayes, PD Dr. med. Seehofer, Prof. Dr. med. Neuhaus
Operationstechniken bei der beidseitigen Knotenstruma
Operationstechniken bei der beidseitigen Knotenstruma
Grafik 1
Operationstechniken bei der beidseitigen Knotenstruma
Kalkulation der Häufigkeit von Rezidivoperationen und Komplikationen
Kalkulation der Häufigkeit von Rezidivoperationen und Komplikationen
Grafik 2
Kalkulation der Häufigkeit von Rezidivoperationen und Komplikationen
Zusammenstellung aller Studien mit Rezidivraten nach subtotaler Schilddrüsenresektion, die in den Metaanalysen von Agarwa und Moalem zitiert werden
Zusammenstellung aller Studien mit Rezidivraten nach subtotaler Schilddrüsenresektion, die in den Metaanalysen von Agarwa und Moalem zitiert werden
Tabelle 1
Zusammenstellung aller Studien mit Rezidivraten nach subtotaler Schilddrüsenresektion, die in den Metaanalysen von Agarwa und Moalem zitiert werden
Klinische Studien ab dem Jahr 2005 mit Angaben über Komplikationsraten und Rezidivraten nach Schilddrüsenresektionen
Klinische Studien ab dem Jahr 2005 mit Angaben über Komplikationsraten und Rezidivraten nach Schilddrüsenresektionen
Tabelle 2
Klinische Studien ab dem Jahr 2005 mit Angaben über Komplikationsraten und Rezidivraten nach Schilddrüsenresektionen
Anzahl der Rezidive und der Zweitoperationen aufgrund klinisch relevanter Rezidive nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma
Anzahl der Rezidive und der Zweitoperationen aufgrund klinisch relevanter Rezidive nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma
Tabelle 3
Anzahl der Rezidive und der Zweitoperationen aufgrund klinisch relevanter Rezidive nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma
Inzidenzen von Recurrensparese und Hypoparathyreoidismus (transient und permanent) nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma
Inzidenzen von Recurrensparese und Hypoparathyreoidismus (transient und permanent) nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma
Tabelle 4
Inzidenzen von Recurrensparese und Hypoparathyreoidismus (transient und permanent) nach unterschiedlichen operativen Verfahren bei der benignen euthyreoten Knotenstruma
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