ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2014Interview mit Prof. Dr. Rainer Richter, Präsident der Bundes­psycho­therapeuten­kammer: „Offene Sprechstunden sind erst der Anfang“

POLITIK: Das Interview

Interview mit Prof. Dr. Rainer Richter, Präsident der Bundes­psycho­therapeuten­kammer: „Offene Sprechstunden sind erst der Anfang“

PP 13, Ausgabe März 2014, Seite 104

Bühring, Petra; Osterloh, Falk

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Der Präsident der Bundes­psycho­therapeuten­kammer über die Notwendigkeit, die psychotherapeutische Versorgung zu verändern und warum die Vorschläge der Krankenkassen hierzu weit entfernt von den wahren Problemen sind.

Rainer Richter (links) im Gespräch mit den Redakteuren Falk Osterloh und Petra Bühring
Rainer Richter (links) im Gespräch mit den Redakteuren Falk Osterloh und Petra Bühring

Der Koalitionsvertrag beinhaltet einige Vorschläge zur Verbesserung der Versorgung psychisch Kranker. Auch der GKV-Spitzenverband hat ein Reformpapier vorgelegt. Reicht das alles aus?

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Rainer Richter: Es ist sehr erfreulich, dass das Thema in der Politik angekommen ist. Wir begrüßen auch die Vorschläge des GKV-Spitzenverbandes – im Prinzip. Denn es gibt erhebliche Versorgungsdefizite: Wir haben jahrelang auf die exorbitanten Fehltage aufgrund psychischer Erkrankungen hingewiesen und auf die unzumutbar langen Wartezeiten für eine Therapie. Wir können zeigen, dass es bei den Neuberentungen aufgrund psychischer Erkrankungen dasselbe Phänomen gibt: In den letzten 14 Jahren haben sich diese verdoppelt. Das kostet immenses Geld, ganz abgesehen von dem Leid, das dahintersteckt. Es ist also höchste Zeit, etwas zu tun.

„Der Hausarzt muss sicher sein, dass sein Patient innerhalb einer Woche zumindest einen Termin für ein Erstgespräch bei einem Therapeuten bekommt.“ Fotos: Georg J. Lopata
„Der Hausarzt muss sicher sein, dass sein Patient innerhalb einer Woche zumindest einen Termin für ein Erstgespräch bei einem Therapeuten bekommt.“ Fotos: Georg J. Lopata

Der GKV-Spitzenverband will zum Beispiel mit der Förderung der Kurzzeittherapie die Wartezeiten verringern. Sinnvoll oder Rationierung?

Richter: Von der Auswirkung her ist das eine Rationierungsmaßnahme. Aber genereller: Wirklich beklagenswert ist, dass diejenigen, die die Interessen der Versicherten vertreten, überhaupt nicht von den wirklichen Versorgungsproblemen ausgehen.

Was kritisieren Sie konkret?

Richter: Beispiel Kurzzeittherapie: Das Problem ist nicht, dass die Therapien zu lang sind. Unter dem Druck der Kassen sind bereits jetzt schon zwei Drittel aller Behandlungen Kurzzeittherapien, also bis zu 25 Stunden lang – das sind die offiziellen Zahlen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Werden die Patienten noch kürzer behandelt, haben wir bald denselben unerwünschten Drehtüreffekt, den wir aus dem stationären Bereich kennen.

Das tatsächliche Problem ist ein anderes: Ein sehr wichtiger Moment im Behandlungspfad ist, wenn der Hausarzt bei einer Verdachtsdiagnose dem Patienten empfiehlt, zu einem Psychotherapeuten zu gehen. Dann passiert regelhaft Folgendes: Der Patient muss drei Monate oder noch länger warten, um überhaupt einen Termin für ein Erstgespräch zu bekommen. In dieser Zeit gibt die Hälfte frustriert auf, kommt nie in der Therapie an, nimmt vielleicht nur Medikamente, und die Erkrankung chronifiziert.

Sie schlagen für solche Fälle eine „offene“ Sprechstunde vor. . .

Richter: Ja, der Hausarzt muss sicher sein, dass sein Patient innerhalb von einer Woche zumindest einen Termin für ein Erstgespräch bekommt. Das können 20 Minuten sein, in denen der Therapeut abklärt, ob eine behandlungsbedürftige psychische Erkrankung vorliegt oder ob vielleicht auch eine Familien- oder Paarberatung ausreicht.

Der GKV-Spitzenverband schlägt ebenso eine „orientierende“ Sprechstunde vor.

Richter: Das ist eine andere Wortwahl. Die „offene“ Sprechstunde ist etwas Positives. Da sieht man schon die offene Tür vor sich, es ist niederschwellig. Wenn ich von der „orientierenden“ Sprechstunde rede, dann klingt mit, die Therapeuten würden bisher keine Orientierung bieten.

Wenn der Psychotherapeut in einer solchen Sprechstunde erkennt, dass der Patient eine Psychotherapie erhalten müsste, würde sich die Wartezeit danach doch immer noch anschließen?

Richter: Die Gefahr besteht. Man schiebt das eigentliche Problem einfach ein Stück weiter nach hinten. Manche Therapeuten jedoch, wenn sie aktuell keinen Therapieplatz haben, „binden den Patienten lose an“, wie wir das nennen. Das heißt, sie bieten ihm eine Behandlung an, die vielleicht erst in vier Monaten beginnt und lassen ihn bis dahin bei Bedarf vorbeikommen. Diese Art zu überbrücken stabilisiert und entlastet.

Offene Sprechstunden scheitern bisher auch an der Finanzierung. Was schlagen Sie vor?

Richter: Der Therapeut kann in der Zeit der Sprechstunden keine Termine für die 50-minütige Richtlinientherapie machen. Wenn er beispielsweise am Mittwochmorgen eine Sprechstunde von 9 bis 12 Uhr anbietet, und dann kommen nur zwei Patienten, hat er einen Verdienstausfall. Wir schlagen deshalb vor, für die offene Sprechstunde eine Pauschale zu zahlen.

Außerdem braucht er unterstützend auch qualifiziertes Praxispersonal und entsprechende Räumlichkeiten – alles zusätzliche Kosten. Und er muss überlegen, wie er damit umgeht, wenn so viele Patienten kommen, dass er mit den drei Stunden nicht auskommt. Ob er Patienten am nächsten Tag vielleicht 20 Minuten anbieten kann. Das sind Herausforderungen für das Management einer Praxis. Vor einem solchen Aufwand schrecken manche Psychotherapeuten zurück.

Gut, aber viele Ärzte haben auch oft volle Praxen und müssen schauen, wie sie damit umgehen.

Richter: Ja, und deshalb ist es die Aufgabe der Kammern, den Mitgliedern zu vermitteln, dass das unser Versorgungsauftrag ist und dass wir uns ändern müssen, auch in unseren jahrzehntelangen Gewohnheiten. Voraussetzung sind dafür entsprechende Rahmenbedingungen und nicht zuletzt eine angemessene Vergütung.

Zu etwas anderem: Wie viele zusätzliche Psychotherapeuten wären notwendig, um grundsätzlich die Versorgung zu verbessern?

Richter: Es geht nicht nur um die Quantität. Wir brauchen sehr viel bessere, am Bedarf orientierte Behandlungsarten und -formen. Die offenen Sprechstunden sind erst der Anfang. Mehr vom Selben ist nicht allein die Lösung.

Wenn wir aber denjenigen, die eine Psychotherapie brauchen und wollen, einen Platz anbieten wollen, dann müssen wir die psychotherapeutische Versorgung in vielen Regionen deutlich ausbauen.

Gibt es denn so viel Nachwuchs?

Richter: Wir haben, im Unterschied zu den Ärzten, keine Nachwuchsprobleme – was erstaunlich ist. Denn es hat sich ja herumgesprochen, dass wir erhebliche Probleme in der Struktur und in der Vergütung der Ausbildung haben. Wir gehen davon aus, dass 80 Prozent der Psychologiestudierenden später Psychotherapeuten werden wollen. Es ist ein sehr attraktiver Beruf. Im Moment werden pro Jahr 2 000 neue Psychotherapeuten ausgebildet. Damit können wir sehr gut den demografischen Schwund ausgleichen und mehr.

Sie sprachen von am Bedarf orientierten Versorgungsformen. . .

Richter: Wir haben zum Beispiel erhebliche Probleme mit der Versorgung von Patienten mit schweren Beeinträchtigungen. Das liegt an den Komm-Strukturen. Dass ein Psychotherapeut Patienten zu Hause aufsucht, ist – anders als zum Beispiel in skandinavischen Ländern – im System nicht vorgesehen. Dadurch erreichen wir viele, die Psychotherapie brauchten, nicht. Denn sie kommen erst gar nicht in die Praxis.

Sind aufsuchende Hilfen nicht jetzt schon möglich?

Richter: Ja, es ist schon praktisch möglich, wird aber nicht vergütet. Der Therapeut braucht dafür einen Rahmen, der für ihn zumindest keine finanziellen Nachteile bedeutet. Und das sieht das GKV-System nicht vor. Ganz simpel.

Eine Möglichkeit, mehr Patienten eine Therapie zu ermöglichen, die sowohl der Koalitionsvertrag als auch das GKV-Papier vorsieht, ist die Förderung der Gruppentherapie.

Richter: Das ist auch zu begrüßen. Aber: Wir haben nicht deswegen zu wenig Gruppentherapieangebote, weil es zu wenig Therapeuten gibt, die diese Abrechnungsgenehmigung haben. Die meisten bieten keine Gruppentherapien an, weil der bürokratische Aufwand viel zu groß ist. In der Gruppentherapie müssen sie für jeden einzelnen Patienten einen Antrag schreiben. In solchen Gruppen ist viel Fluktuation, das heißt: Man investiert viel Zeit in einen Antrag – und dann kommt derjenige nicht mehr. Eine wunderbare Alternative wäre es, auf die Berichtspflicht ganz zu verzichten.

Außerdem müsste es vereinfacht werden, eine Einzeltherapie mit einer Gruppentherapie zu kombinieren. Bei bestimmten Erkrankungen muss der Therapeut einem Patienten aus der Gruppe Einzelgespräche anbieten – weil die Gruppe auch eine Belastung darstellen kann, die aufgefangen werden muss. Für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapeuten ist das verboten. Die Kassen weigern sich bis heute, das zu ändern. Dieselben, die mehr Gruppentherapie fordern. . .

Der GKV-Spitzenverband schlägt auch vor, nach zehn Stunden Psychotherapie eine „Reflexionsphase“ von sechs Wochen einzuführen, bevor die Therapie weiterlaufen kann. Sie haben das kritisiert. . .

Richter: Ich kenne keine einzige Studie, die besagt, dass das etwas bringt oder wenigstens nicht schadet. Dass der Spitzenverband völlig ohne empirische Evidenz solch eine Forderung erhebt, finde ich bemerkenswert. . .

Ich würde gern einmal die Reaktionen erleben, wenn gefordert würde, bei allen insulinpflichtigen Diabetikern nach einem halben Jahr das Insulin abzusetzen, damit sie darüber nachdenken können, ob die Insulingabe überhaupt nötig ist. Die „Reflexionsphase“ ist purer Zynismus.

Der Koalitionsvertrag sieht vor, darüber zu diskutieren, ob die Befugnisbeschränkungen für Psychologische Psychotherapeuten (PP) aufgehoben werden sollen. Das fordern Sie auch seit langer Zeit. Die Gemeinschaft fachärztlicher Berufsverbände e.V. argumentiert dagegen, das gehöre in ärztliche Hand.

Richter: Das ist ja keine inhaltliche, sondern eine standespolitische Argumentation. Die Befugnis krankzuschreiben, stationär einzuweisen oder Heil- und Hilfsmittel zu verordnen, wird von manchen Ärzten als identitätsstiftend betrachtet. Für einen Arzt, der so denkt, wäre die Befugniserweiterung für PP wirklich eine Katastrophe. Aber Gott sei Dank sind die meisten Ärzte hier sehr viel selbstbewusster.

Für die Patienten wäre es eine Erleichterung. . .

Richter: Ja, und nicht nur das. Ein Beispiel: Der Patient wird in einer ambulanten Psychotherapie suizidal. Sinnvoll wäre, ihn sofort in eine Klinik einweisen zu können. Stattdessen muss der Therapeut den Patienten formal zuerst zu einem Psychiater schicken, was zu Verzögerungen und Komplikationen führt. Dann kommen wir zur nächsten Versorgungsproblematik: Der Patient ist drei oder vier Wochen in der Klinik, die Psychotherapie wird unterbrochen, denn es gibt keine finanzierten Möglichkeiten, dass der Therapeut, den der Patient kennt, in Absprache mit den Kollegen auf der Station die Psychotherapie fortsetzt. Das ist untragbar. Wir brauchen die Finanzierung beleg-psychotherapeutischer Tätigkeit für solche Fälle.

Unklar ist oft, ob es bei der Forderung nach Aufhebung der Befugnisbeschränkungen auch um Medikamentenverordnung geht. . .

Richter: Wenn wir Befugniserweiterungen fordern, meinen wir nicht die Verordnung von Medikamenten. Das ist ein besonderes Thema, das auch innerhalb der Psychotherapeutenschaft sehr kontrovers diskutiert wird. Aber die Expertise, Patienten die Arbeitsunfähigkeit zu bescheinigen oder stationär einzuweisen, haben PP schon jetzt. Die Kenntnis der sozialrechtlichen Rahmenbedingungen ist Bestandteil der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung.

Die Große Koalition hat den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) dazu verpflichtet, die Psychotherapie-Richtlinie in einer vorgegebenen Frist zu überarbeiten. Warum ist das nötig?

Richter: Hinter dieser allgemeinen Forderung der Koalition steht die Erkenntnis, dass die Selbstverwaltung extrem lange braucht, um Veränderungen der Psychotherapie-Richtlinie hervorzubringen. In manchen Bereichen hinken wir um Jahrzehnte dem Stand der Wissenschaft hinterher. Ein Beispiel: Wir wissen seit mindestens 25 Jahren, dass Psychotherapie bei der Behandlung von Schizophrenien wirksam ist. In der Richtlinie steht aber nach wie vor, dass Psychotherapie nur dann durchgeführt werden darf, wenn sie die Folgen einer Schizophrenie behandelt, nicht die Erkrankung selbst. Das war vor 50 Jahren der Stand der Forschung und ist dem G-BA auch bekannt. Aber jetzt wird beraten und erst mal eine Arbeitsgemeinschaft gegründet. Mehrfach haben die Unparteiischen Vorsitzenden selbst darauf hingewiesen, dass es nicht sein kann, dass die Gremien des G-BA Jahre für Entscheidungen brauchen.

Das Interview führten
Petra Bühring und Falk Osterloh.

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