ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2014Psychotherapeutische Versorgung: Autonomere Therapieplanung kann Wartezeiten abbauen

THEMEN DER ZEIT

Psychotherapeutische Versorgung: Autonomere Therapieplanung kann Wartezeiten abbauen

Dtsch Arztebl 2014; 111(11): A-438 / B-380 / C-364

Multmeier, Jan; Tenckhoff, Bernhard

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Zwei Drittel der Psychotherapie-Patienten erhalten eine Kurzzeittherapie. Die Therapiedauer richtet sich nach dem individuellen Behandlungsbedarf und nicht nach den genehmigten Kontingenten. Das bestätigt erneut eine Analyse der KBV.

Foto: Your Photo Today
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Psychische Erkrankungen führen zu einer reduzierten Leistungsfähigkeit, eingeschränkter Lebensqualität und erhöhter Sterblichkeit. Damit verbunden sind vermehrte Fehlzeiten im Beruf, ein frühes Ausscheiden aus dem Berufsleben und höhere Krankheitskosten (15). Das Robert-Koch-Institut schätzt in seiner Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland, dass etwa 33 Prozent der Bevölkerung innerhalb eines Jahres von mindestens einer psychischen Störung betroffen sind (6). Am häufigsten sind Angststörungen, Alkoholmissbrauch und -abhängigkeiten sowie Depressionen. Allerdings suchen nur 38 Prozent der Betroffenen Hilfe im Gesundheitssystem. So kommt es, dass trotz des häufigen Auftretens psychischer Erkrankungen nur ein kleiner Teil der Bevölkerung in psychotherapeutischer Behandlung ist: Untersuchungen zufolge liegt der Anteil schätzungsweise bei 3,1 (7) beziehungsweise 1,7 Prozent (8) der Versicherten. Dabei werden vor allem Kurzzeittherapien durchgeführt, wie ein Zwischenbericht zum Gutachten zur ambulanten psychosomatischen und psychotherapeutischen Versorgung (9) zeigt. Gruppenpsychotherapien finden in weniger als einem Prozent der Fälle statt.

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Für die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter sind nach den Psychotherapie-Richtlinien drei Verfahren zugelassen – die Verhaltenstherapie (VT), die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) und die analytische Psychotherapie (AP). Alle Verfahren werden sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting durchgeführt. In der Verhaltenstherapie und in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie kann der Therapeut je nach Indikation eine Kurz- oder Langzeittherapie beantragen. Dabei stehen für jedes Richtlinienverfahren Kontingente zur Verfügung: für Kurzzeittherapien 25 Sitzungen, für Langzeittherapien im ersten Kontingent bis zu 45 Sitzungen in der Verhaltenstherapie, bis zu 50 Sitzungen in der TP und bis zu 160 Sitzungen in der AP. Die Kontingente können bei Bedarf verlängert beziehungsweise im Fall der Kurzzeittherapien in eine Langzeittherapie umgewandelt werden – allerdings nur über ein erneutes Gutachterverfahren.

Wie dieses komplexe Angebot in der Praxis genutzt wird und ob die Sitzungskontingente immer voll ausgeschöpft werden, haben die Autoren untersucht. Grundlage für die Analyse bildeten die pseudonymisierten Abrechnungsdaten der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen. Aus diesen Daten wurden Patienten ausgewählt, die im Jahr 2009 eine Psychotherapie begonnen haben und in den nachfolgenden drei Jahren in den Daten weiter verfolgt werden konnten, das heißt auch in den Abrechnungsdaten des Jahres 2012 identifizierbar waren. Somit konnte der Verlauf der Psychotherapie für eine abgegrenzte Patientenkohorte über vier Jahre nachvollzogen werden: identifiziert wurden entsprechend 385 885 Patienten.

Folgendes hat die Analyse ergeben: Von den 385 885 Patienten wurden 50 Prozent rein verhaltenstherapeutisch behandelt. 45 Prozent erhielten ausschließlich Leistungen der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und zwei Prozent eine rein analytische Psychotherapie. Bei drei Prozent der Patienten wurde mehr als ein Richtlinienverfahren eingesetzt. So erhielt knapp die Hälfte der Patienten (48 Prozent) mit einer AP davor eine Kurzzeittherapie in TP. Ein Wechsel des Therapeuten ist in solchen Fällen meist nicht erforderlich, da die Therapeuten mit einer Abrechnungsgenehmigung für die analytische Psychotherapie häufig auch Leistungen der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie durchführen dürfen.

Bei der Dauer der Therapie ergibt sich folgendes Bild: In den meisten Fällen bekamen die Patienten eine reine Kurzzeittherapie (VT: 71 Prozent, TP: 70 Prozent). Nur bei etwa 30 Prozent wurde eine Langzeittherapie durchgeführt oder eine Kurzzeit- in eine Langzeitbehandlung überführt. Die Richtlinienverfahren unterscheiden sich in ihrer Therapiedauer und der Sitzungsfrequenz: Eine analytische Psychotherapie ist langwieriger und beinhaltet einen häufigeren Kontakt mit dem Psychotherapeuten.

Maximale Therapiestunden nur selten genutzt

Die Dauer der Therapie scheint dabei nicht von der Zahl der Stunden abhängig zu sein, die eine Krankenkasse bewilligt hat. In den meisten Fällen endete die Psychotherapie, bevor das erste Kontingent aufgebraucht war (Grafik). Dies zeigt sich gerade bei den Kurzzeittherapien, dem häufigsten Therapiesetting: Die Mehrzahl der untersuchten Patienten schloss die Therapie vor der 25. Sitzung ab. Bei den Langzeittherapien war der Anteil etwas geringer. Am höchsten war der Anteil der Patienten, die das erste Kontingent (VT bis 45 Sitzungen, TP bis 50 Sitzungen) nicht voll nutzten, in der analytischen Psychotherapie – etwa 70 Prozent beendeten die Therapie vor der 160. Sitzung. Ferner konnte gezeigt werden, dass nur etwa zehn Prozent der Patienten mit einer Langzeittherapie in Verhaltenstherapie oder tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie nach Abschluss des zweiten Kontingents (bei VT 46. bis 60. Sitzung, bei TP 51. bis 80. Sitzung) noch weitere Therapiesitzungen in Anspruch nahmen. Die Patienten wiederum, die ihre Therapie innerhalb des zweiten Kontingents beendeten, nutzten das maximal mögliche Kontingent überwiegend nicht aus. Dies trifft auch für die analytische Psychotherapie zu.

Nutzung der Sitzungskontingente je Therapieverfahren
Nutzung der Sitzungskontingente je Therapieverfahren
Grafik
Nutzung der Sitzungskontingente je Therapieverfahren

Die Analyse der Abrechnungsdaten zeigt, wie dynamisch, individualisiert und indikationsbezogen das Therapiegeschehen in der ambulanten Versorgung ist. Kurzzeittherapien scheinen dazu genutzt zu werden, Patienten mit psychischen Problemen kurzfristige Therapiemöglichkeiten anbieten zu können. Seit Anfang 2000 haben Therapeuten, die mindestens 35 Therapiegenehmigungen im jeweiligen Therapieverfahren vorweisen können, die Möglichkeit, ohne ein Gutachterverfahren mit einer Kurzzeittherapie zu beginnen. Unnötige Wartezeiten und damit eine mögliche Verschlechterung der psychischen Verfassung des Patienten können damit vermieden werden. Für die meisten Betroffenen ist eine solche Kurzzeitintervention zudem ausreichend. Angesichts einer älter werdenden Psychotherapeutenschaft muss der steigende psychotherapeutische Bedarf künftig noch stärker durch jüngere und neu approbierte Therapeuten gedeckt werden (10, 11). Kurzzeittherapien ohne vorhergehendes Gutachterverfahren – unabhängig von der Antragshistorie des Therapeuten – könnten in Zukunft neu Approbierten ermöglichen, kurzfristig Therapiemöglichkeiten bei psychischen Problemen anzubieten.

Größere Sitzungskontingente gleich weniger Bürokratie

Patienten in einer Langzeittherapie beenden die Therapie meist innerhalb des ersten Sitzungskontingentes. Zudem zeigt sich, dass Patienten häufig nur ein paar Stunden mehr benötigen, als zunächst bewilligt, nicht aber das gesamte zweite Kontingent. Die enge Taktung der Kontingente führt derzeit allerdings dazu, dass auch für diese geringe Zahl an zusätzlichen Stunden jeweils ein erneutes Gutachterverfahren notwendig ist. Angesichts der Behandlungsrealität wäre es vertretbar, die maximal mögliche Stundenzahl bei einem Erstantrag einer Langzeittherapie zu erweitern. Damit könnten Therapeuten bis zu 60 Sitzungen in der Verhaltenstherapie und bis zu 80 Sitzungen in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie anbieten, ohne erneut einen Antrag stellen zu müssen. Alternativ kann erwogen werden, ein Gutachterverfahren erst nach Ausschöpfen des ersten Langzeit-Therapiekontingents (VT: 45 Sitzungen, TP: 50 Sitzungen) einzusetzen. Damit müsste ein Gutachterverfahren nur noch für weniger als zehn Prozent aller Patienten eingeleitet werden, statt wie bisher bei etwa einem Drittel. Der bürokratische Aufwand würde sich erheblich reduzieren.

Orientierung am individuellen Behandlungsbedarf

Die Therapiedauer scheint sich insgesamt eher an dem individuell indizierten Behandlungsbedarf des Patienten zu orientieren als an der Anzahl der bewilligten Therapiestunden. Ähnliches wurde bereits in vorangegangenen Untersuchungen berichtet (12, 13). Daher muss nicht erwartet werden, dass eine autonomere Therapieplanung durch den Therapeuten ökonomische Fehlanreize setzt, sondern dass dadurch unnötige Wartezeiten und bürokratische Aufwände in erheblichem Maße vermieden werden können. Das lässt den Therapeuten mehr Zeit für die eigentliche Arbeit – Menschen mit psychischen Leiden schnell und wirksam zu behandeln.

  • Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2014; 111(11): A 438–40

Anschrift für die Verfasser:
Dr. Jan Multmeier, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Stabsstelle ISI – Innovation, Strategische Analyse und IT-Beratung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin, JMultmeier@KBV.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1114

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Nutzung der Sitzungskontingente je Therapieverfahren
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Grafik
Nutzung der Sitzungskontingente je Therapieverfahren
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