ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2014Akademische Chirurgie: Im Schatten der Exzellenzinitiative

THEMEN DER ZEIT

Akademische Chirurgie: Im Schatten der Exzellenzinitiative

Dtsch Arztebl 2014; 111(12): A-496 / B-424 / C-408

Vahl, Christian Friedrich; Becker, Heinz

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Die Autoren sind besorgt, weil auch in der Chirurgie eine Kennziffernkultur eingekehrt ist.

Foto: picture alliance
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Die Etablierung der Exzellenzinitiative hat im Universitätswesen und auch in der Chirurgie dazu geführt, dass die damit verbundene Leistungsrhetorik und die Elitenormen noch einmal verstärkt und bestätigt worden sind. Die akademisch akzeptierte Exzellenzinitiative gibt implizit dem Wettbewerb, den Eliten, den Leuchttürmen auch in der Chirurgie nicht nur eine akademische Legitimation, sondern auch eine klinische. Sie gibt dem Wettbewerb recht und adelt ihn.

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Im Schatten der Exzellenzinitiative hat sich als schleichender Begleiteffekt auch in der Chirurgie eine Kennzifferkultur hoffähig machen können. Eine Neustrukturierung ehrgeiziger medizinischer Fakultäten nach diesen „Kennziffern“ findet bereits statt. Dazu gehört nicht nur die vielfach bereits umgesetzte Mittelvergabekultur von Forschungsförderungsmitteln nach Kennziffern (Impactpunkte, Drittmittel [1]), sondern auch eine chirurgische Fächerkultur nach Kennziffern (Einrichtung und Erhalt von Lehrstühlen in den Bereichen, die „impact-punkt-stark“ sind, Verzicht auf andere, wie zum Beispiel die Kinderchirurgie).

In der Öffentlichkeit wird eine chirurgische klinische Leistungsethik nach Kennziffern zwar stets kritisch, aber auch scheinheilig diskutiert. Die Bürger und ebenso Verantwortliche in den Ministerien werfen es Universitätskliniken immer wieder vor, nicht hinreichend profitabel zu arbeiten. Sie nehmen aber deren Leistungen gerade in defizitären Bereichen wie den chirurgischen Ambulanzen oder im Bereich der reinen Patientenversorgung in aller Selbstverständlichkeit in Anspruch (2). Um konkurrenzfähig zu bleiben, kommt es in vielen Bereichen der Chirurgie zu einer wachsenden Bedeutung der Förderung durch die Industrie mit allen Problemen der „industry driven research“. Die sich daraus ableitende „industry driven therapy“ wird zwar öffentlich entsprechend kritisch diskutiert, aber auch hier nicht ohne Scheinheiligkeit.

In der Chirurgie erleben wir heute eine geradezu dramatische Verlagerung von Forschungsaktivitäten aus der Universität in assoziierte Forschungseinheiten (etwa Max-Planck-Institute, Krebsforschungszentrum) mit dem entsprechenden Personalabbau im wissenschaftlichen Bereich. Wir erleben in den Universitätskliniken eine Konzentration der Forschung auf Impact-punkt-starke Disziplinen wie den Neurowissenschaften, die substanziell an den Interessen der Bürger vorbeigehen, die sich in erster Linie eine Erforschung der Krankheiten wünschen, die sie selbst als Patient einer Universitätsmedizin am ehesten zu betreffen drohen. Wir erleben einen kennziffergestützten Wettbewerb von Universitäten anstelle der bisher etablierten Kompetition chirurgischer akademischer Abteilungen. Der Appell, Fairness für forschende Chirurgen zu erhalten, wurde zwar gehört und diskutiert (1), die Machtverhältnisse in den universitätsinternen Gremien waren aber bereits so zugunsten Impact-punkt-starker Disziplinen verändert, dass auf dem Abstimmungsweg ein fairer Umgang mit chirurgischen Forschungsinteressen vielerorts nicht mehr erreichbar war.

Im geistigen Umfeld der Exzellenzinitiative und der sie vorbereitenden und begleitenden Rhetorik, die den „Kennzifferkönigen“ recht gibt, hat auch der innerklinische akademische Verdrängungswettbewerb eine neue Form angenommen. „Innerhalb der Universitäten findet bereits heute unter der Hand ein Verdrängungswettbewerb statt, der die alte Kollegialität auf kaltem Weg beseitigt. Der Kollege nebenan bemerkt erst, wenn vollendete Tatsachen geschaffen worden sind, dass ihm sein Flurnachbar indirekt eine halbe Stelle weggenommen hat, weil die Hochschulleitung seinen Erfolg bei der Installierung einer Forschergruppe der Deutschen Forschergemeinschaft (DFG) mit der Umschichtung von Mitteln begleitet, um den Erfolg auf längere Sicht zu sichern.“ So der Soziologe Richard Münch (3).

Die Erfahrung, dass Stellen reduziert werden, medizinisch-technisches Personal universitätsintern verschoben wird und von Chirurgen für Forschungsarbeiten genutzte Laborflächen inneruniversitär anders verteilt werden, weil die räumlichen und personellen Interessen erfolgreicher Gruppenförderungsinstrumente bedient werden müssen, machten in den letzten zehn Jahren fast alle akademischen Chirurgen. Die alte Kollegialität mit längerfristig ausgerichteten Projekten ist einer manchmal geradezu hektischen und vor allem perspektivlosen Betriebsamkeit gewichen. Langfristig angelegte chirurgische Forschungsprojekte haben Hoch- und Tiefphasen, aber eine Richtung und Perspektive. Wer sich auf den Rhythmus von zweijährig gültigen Bewilligungsschreiben beziehen muss, hat keine ihn langfristig tragende Perspektive.

Die akademische Sichtbarkeit des Chirurgen ist heute wesentlich mit seinem Erfolg bei Drittmitteleinwerbungen verknüpft. Aber akademische Chirurgie ist mehr als akademische Sichtbarkeit. Die chirurgischen Universitätskliniken sind unverändert ganz wesentlich auch Ausbildungsstätten für anspruchsvolle, auf wissenschaftlichen Methoden und wissenschaftlicher Systematik gründende Berufe.

Das Bemühen, chirurgische Spezialdisziplinen als selbstständige Abteilungen zu etablieren, war im Interesse aller klinischen Fächer. Die Berechtigung, dies auf Hochschulniveau umzusetzen, war immer im interdisziplinären Konsens an die Verstärkung oder Neubestimmung eines Forschungsschwerpunktes gebunden. Fakultäten waren in der Lage, Personal und Ressourcen zur Verfügung zu stellen. Auch das gehörte zur administeriellen Direktive einer strengen Leistungsorientierung der klinischen Medizin. Diese als „conditio sine qua non“ eingeforderte Struktur wurde in der Folge von Universitäten und Universitätsklinika immer mehr aufgeweicht, dem Ruf umgebender Fächer folgend, „wir sollten uns doch auf die Operationsausführung beschränken, das allein wäre unsere Aufgabe“. So entstanden in vielen Universitäten Abteilungen ohne wesentliche Aufgaben in Forschung und Lehre. Die Fähigkeit, spezielle Operationen in ausreichender Zahl durchzuführen, war oft der wichtigste Maßstab, und verwundert stellt man heute fest, dass auch die akademische, ärztliche und chirurgische Qualität ein sinnvoller Parameter gewesen wäre.

Doch wer ist verantwortlich für die Sicherung einer so verstandenen chirurgischen Qualität? Haben die Ministerien tatsächlich gewollt, dass kaufmännische Aspekte so maßgeblich sind? Beispiele findet man in vielen Spezialdisziplinen, zum Beispiel endokrine Chirurgie, Endoprothetik, Adipositaschirurgie und Transplantationschirurgie. Die Auswahl der Persönlichkeiten mit dem Ziel, dann eine akademische Institution zu führen, war häufig nicht an der akademischen Qualifikation orientiert, sondern immer mehr an der Fähigkeit, gewisse Operationen durchzuführen zum Wohl des interdisziplinären Verbundes. Viele dieser Spezialfächer konnten sich akademisch nicht etablieren, und unter dem Druck von Zielvereinbarungen waren die Personalressourcen immer weniger ausreichend. Nur so ist es zu erklären, dass einzelne Führungspersönlichkeiten, zum Beispiel in der Transplantationschirurgie, dann an ihrer ärztlichen Verantwortung und der akademischen Verpflichtung scheiterten.

In Deutschland werden in der Chirurgie im internationalen Vergleich nahezu überall überdurchschnittlich gute Chirurgen ausgebildet. Die chirurgische Weiterbildung führt zu einem international mehr als respektablen Ergebnis. Die akademische chirurgische Weiterbildung zielt bisher nicht darauf ab, sich auf einzelne potenzielle Spitzenchirurgen zu konzentrieren, sondern bei gegebener Eignung den jungen Ärzten eine Chance zu geben. Auch in der Schulklasse werden die gefördert, die in der Mitte sind und die Potenzial haben, gut zu werden. Für die Förderung einer engen Elite müssen im Kontext Chirurgie andere Wege gesucht werden. Die Gründung einer Exzellenzakademie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie ist hierfür ein Beispiel.

Nach sechs Jahren Erfahrung in der Identifizierung und Förderung des klinisch-wissenschaftlichen Nachwuchses unter Exellenzkriterien der DFG können wir feststellen, dass diese Initiative zu einer festen Identifikation aller chirurgischer Ordinarien mit dem jetzt gemeinsamen akademischen Nachwuchs geführt hat. Neben der wissenschaftlichen Förderung wird auch die Persönlichkeit hinterfragt.

Jeder Bürger erwartet für sich selbst eine qualitativ aktuelle und hochwertige chirurgische Versorgung. Das steht in direktem Kontrast zu dem im Schatten der Exzellenzinitiative entstandenen Starkult, der medial verwertbare Exzellenz auch unter den Chirurgen sucht. Man findet auch Chirurgenpersönlichkeiten, die die Rolle des „chirurgischen Stars“ annehmen und sich medial feiern lassen.

Selbst die Inhalte chirurgischer Forschung werden zu einem medialen Artikel, zu einem Produkt der Medien. Auch die Universitätskliniken sind in den zurückliegenden zehn Jahren zunehmend zu einem festen Bestandteil des medialen Systems geworden. Das hat zur Folge, dass auch Senatoren und Rektoren und Universitätspräsidenten zu „Public Relation Managern“ mutieren müssen, um der medialen Rollenerwartung gerecht zu werden. Sie müssen dann die Marke, die sie vertreten, in der Öffentlichkeit empfehlen (4) und geraten damit in den Konflikt, gegen die guten Sitten der akademischen Welt zu verstoßen.

Im Schlagschatten der Exzellenzinitiative ist zu befürchten, dass sich eine „Vierklassenchirurgie“ etablieren könnte. Eine Weiterführung der Exzellenzinitiative wird zur Folge haben, dass die Länder die Finanzierung ihrer Exzellenzstandorte übernehmen müssen. Die Diskussion hat begonnen, ob etwa ein Bundesland wie Nordrhein-Westfalen wirklich viele Universitätskliniken benötigt. Es wird offen über eine Skalierung nachgedacht, wo ganz oben wenige, das heißt zwei bis maximal fünf „klassische“ Universitätskliniken stünden, gefolgt von Universitätskliniken mit dem Auftrag von Patientenversorgung und Lehre und einer auf einen exakt definierten Forschungsschwerpunkt beschränkten akademischen Forschungstätigkeit. In der dritten Linie kämen Universitäten, an denen nur Lehre und Patientenversorgung angeboten werden und schließlich Häuser, die auf dem Level der Kliniken mit Maximalversorgung arbeiten.

Die akademische Chirurgie kennt aber nur die Einklassenmedizin. Zu den Aufgaben eines Hochschullehrers zählen in erster Linie die persönliche Prägung und Durchführung der Lehre. Es ist ein Privileg, eine Generation auf den ärztlichen Beruf vorzubereiten. Hier lernen Studenten die Auffassungen der akademischen Chirurgie kennen, die Pathophysiologie und Behandlung von Erkrankungen. Nur die akademisch besten und erfahrensten Chirurgen können junge Menschen für das Fach Chirurgie begeistern. Die vielerorts gepriesene Neuorganisation der Lehre nach dem Prinzip einer Schulklasse mit vorgegebenen Skripten durch in der Regel Unerfahrene konterkariert die Zielvorstellung nach patientennaher und vorgelebter Medizin.

Eine künftige Chirurgin ohne Lehrverpflichtung wird keine akademische Position mehr anstreben können. Die geplante Umstrukturierung auch chirurgischer Kliniken in reine Wissenschafts- oder Lehrinstitutionen ist der direkte Weg in die Entakademisierung der chirurgischen Fächer. Eine derartige Neustrukturierung wird den chirurgischen „Markt“ dramatisch verändern. Man kann nun einwenden: Die Entwicklung chirurgischer Methoden war auch in der Vergangenheit nicht unwesentlich abhängig von den Fördermitteln der DFG. Viele chirurgische Fortschritte sind durch Kooperationen mit der Industrie auf das Gleis gebracht worden. Das ist richtig. Aber die akademische Chirurgie benötigt dennoch die akademische Infrastruktur der Universität, die vor allem durch starke Partner in der theoretischen Medizin und der Grundlagenfächer geprägt war. Eine schleichende Entakademisierung der Universitätskliniken wird auch den einzelnen Chirurgen treffen, dem die akademische Infrastruktur genommen wird. Er müsste dann doch genau zu dem reinen Handwerker werden, den manche anderen Kollegen bereits in ihm sehen wollen, obwohl dieses eine Rolle ist, die jeder akademische Chirurg bisher erfolgreich abwehren konnte.

Es ist auch unter Chirurgen umstritten, ob sich im Schatten der Exzellenzinitiative und der Eliteuniversitäten eine ungleiche chirurgisch-medizinische Versorgung der Bevölkerung durch die Hintertür ergibt. Aktuell scheint das nicht der Fall zu sein. Es geht an den meisten chirurgischen Lehrstühlen nicht darum, täglich neue Höchstleistungen und Spitzenqualität abzuliefern. Viele Chirurgen sehen sogar bereits – um ein Beispiel zu nennen – die Konzentration auf Leberchir- urgie und Lebertransplantation als problematisch an. Es geht auch an Universitätskliniken nicht täglich um Leberchirurgie, sondern mehrheitlich um eine maximale Qualität der chirurgischen Normalversorgung. Deshalb haben viele Chirurgen erhebliche Probleme mit der Eliterhetorik im Zusammenhang mit der akademischen Chirurgie.

Auch die akademische Chirurgie ist immer Dienst am kranken Menschen. In den Notaufnahmen der chirurgischen Kliniken sind diensthabende Chirurgen täglich unmittelbar betroffen von dem Gegenbild der Eliterhetorik. Die Patienten, die sie dort mit großem Altruismus rund um die Uhr versorgen müssen, geben ein ganz anderes Bild von der Situation, in der wir wirklich leben: schrumpfende Bildungsbreite, Abwanderung, Veralterung und Vereinsamung der Bevölkerung, sterbende Dörfer ohne Ärzte, Destabilisierung des Sozialsystems, verslumte Städte, Fremdenfeindlichkeit . . . Gerade dem akademischen Chirurgen schadet es nicht, an dieser Schnittstelle mit der realen Welt in den Hochschulambulanzen umzugehen und Dienst zu tun.

Wie viel ist den Bürgern, die das System finanzieren, eine qualitativ gute Chirurgie eigentlich wert? Wollen die Bürger, dass Milliardenmittel in die Erforschung synaptischer Aktivitäten im Gehirn gesteckt werden, oder wollen sie, dass sich auch die Chirurgie bei der Erforschung nicht exotischer und für den Bürger wichtiger Erkrankungen weiterentwickeln kann? Auf dem Weg der Exzellenzinitiative oder ähnlicher Initiativen wird das nicht möglich sein. Aber was ist die Alternative? Matthias Kleiner (5) stellt zu Recht fest: „Um die Verhältnisse in der Breite zu verbessern, müssen wohl, so meine ich, nicht weniger als 20 bis 30 Prozent mehr in die Grundfinanzierung der deutschen Universitäten investiert werden. Erst dann werden wir nicht nur die Spitzenforschung an den deutschen Universitäten, sondern das deutsche Universitätssystem durch akademisch geprägte Persönlichkeiten bereichern und damit insgesamt international wettbewerbsfähig machen und die Vorteile seiner großen Vielfalt richtig zur Geltung bringen können.“

Prof. Dr. med. Christian Friedrich Vahl Herz-, Thorax-, Gefäßchirurgie, Johannes Gutenberg Universität Mainz, Sprecher des chirurgischen Ordinarienkonvents der deutschen Universitäten

Prof. Dr. med. Heinz Becker
ehemaliger Sprecher des chirurgischen Ordinarienkonvents der deutschen Universitäten

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1214

1.
Vahl CF: Forschungsbewertung: Fairness für forschende Chirurgen: ein Plädoyer. Dtsch Arztebl 2008; 105(12): A 625–8. VOLLTEXT
2.
Badenberg C: Uniklinik Mainz: Engpass bei Kassenpatienten in Ambulanzen. Ärztezeitung vom 20.11.2013: 25.
3.
Münch R: Die akademische Elite. Berlin: Suhrkamp 2007; 26.
4.
Maasen S, Weingart P: Unternehmerische Universität und neue Wissenschaftskultur. Die Hochschule 2006; 2: 15.
5.
Kleiner M: Exzellenzinitiative: Nach der Entscheidung. In: Hornbostel S, Simon D, Heise S (Hrsg.): Exzellente Wissenschaft. Das Problem, der Diskurs, das Programm und die Folgen. iFQ Working Paper N0 4. Oktober 2008: 105.
1. Vahl CF: Forschungsbewertung: Fairness für forschende Chirurgen: ein Plädoyer. Dtsch Arztebl 2008; 105(12): A 625–8. VOLLTEXT
2.Badenberg C: Uniklinik Mainz: Engpass bei Kassenpatienten in Ambulanzen. Ärztezeitung vom 20.11.2013: 25.
3. Münch R: Die akademische Elite. Berlin: Suhrkamp 2007; 26.
4.Maasen S, Weingart P: Unternehmerische Universität und neue Wissenschaftskultur. Die Hochschule 2006; 2: 15.
5. Kleiner M: Exzellenzinitiative: Nach der Entscheidung. In: Hornbostel S, Simon D, Heise S (Hrsg.): Exzellente Wissenschaft. Das Problem, der Diskurs, das Programm und die Folgen. iFQ Working Paper N0 4. Oktober 2008: 105.

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