ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2014Differenzialdiagnose und Therapie des Tremors

MEDIZIN: cme

Differenzialdiagnose und Therapie des Tremors

The differential diagnosis and treatment of tremor

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(13): 225-36; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0225

Bötzel, Kai; Tronnier, Volker; Gasser, Thomas

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Hintergrund: Die Prävalenz der häufigsten Tremorform, des essenziellen Tremors, wird mit 0,4 % für alle Altersgruppen angegeben, jedoch steigt die Prävalenz bei den über 65-Jährigen auf 4–7 %. Aufgrund dieser Häufigkeit behandeln nicht nur Neurologen, sondern auch Ärzte anderer Disziplinen diese Patienten.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed und in Lehrbüchern sowie Bezug auf nationale und internationale Leitlinien.

Ergebnisse: Die Diagnose eines Tremor-Syndroms beruht in den meisten Fällen auf der für ein bestimmtes Tremor-Syndrom charakteristischen klinischen Präsentation und den gegebenenfalls vorhandenen Begleitsymptomen. Apparative Zusatzuntersuchungen sind in der Regel fakultativ. Einseitiger Ruhetremor, Rigor und Bradykinese deuten auf eine Parkinson-Erkrankung. Der essenzielle Tremor ist ein beidseitiger Haltetremor. Die häufigste Ursache des Intentionstremors ist die Multiple Sklerose. Leichte Tremor-Syndrome können durch Medikation oft zufriedenstellend behandelt werden Bei den seltener auftretenden schweren Tremorformen kann eine stereotaktische Operation erwogen werden, die in der Regel ein vollständiges Sistieren des Tremors herbeiführt.

Schlussfolgerungen: In den meisten Fällen kann der Tremor präzise diagnostiziert und dem Patienten eine spezifische Behandlung angeboten werden. Aufklärung über den Verlauf, die möglichen genetischen Ursachen und die verschiedenen Therapiemöglichkeiten sind weitere wichtige ärztliche Aufgaben.

LNSLNS

Tremor gilt als die häufigste Bewegungsstörung. Die Prävalenz des essenziellen Tremors wird mit 0,4 % angegeben, während jedoch bis zu 5 % der über 65-Jährigen und bis zu 21 % der über 95-Jährigen dieses Symptom aufweisen (e1). Der Parkinson-Tremor ist deutlich seltener, weil die Prävalenz dieser Erkrankung in der Gruppe der über 65-Jährigen bei circa 2 % liegt, von denen geschätzt etwa die Hälfte einen Tremor aufweist (e2). In den meisten Fällen kann das spezifische Tremor-Syndrom anhand der klinischen Präsentation unterschieden werden, wobei die Unterteilung des Tremors in Ruhetremor, Halte- und Aktionstremor sowie Intentionstremor entscheidend ist. Ferner sind fakultative Begleitsymptome (wie zum Beispiel Bewegungsverlangsamung bei der Parkinson-Erkrankung) zu berücksichtigen. Die folgende Übersicht konzentriert sich auf die Differenzialdiagnose der häufigsten Tremor-Syndrome und die hierfür vorhandenen Therapiestrategien. Dazu wurden eine selektive Literaturrecherche in PubMed, Lehrbüchern und Leitlinien durchgeführt und vornehmlich Studien mit hohem Evidenzgrad herangezogen.

Lernziele

Der Leser dieses Beitrags soll nach der Lektüre zu folgendem befähigt sein:

  • die den Tremor auslösenden Erkrankungen zu bestimmen
  • mögliche genetische Ursachen des Tremors zu kennen
  • den Stellenwert der verschiedenen Behandlungsverfahren einzuschätzen.

Klinische Diagnostik

Der Tremor kann sämtliche Extremitäten, den Rumpf, den Kopf oder die Stimme einzeln oder in unterschiedlicher Kombination erfassen. Als Tremor dürfen nur regelmäßige Oszillationen bezeichnet werden. Myoklonien können gelegentlich als Tremor imponieren, zeigen jedoch spätestens in der Tremoranalyse ihren nicht-rhythmischen Charakter und erfüllen daher nicht die Definition eines Tremors. Wesentlich für die Diagnose der zugrundeliegenden Erkrankung ist die klinische Unterteilung in Ruhe-, Halte- oder Intentionstremor (Abbildung 1), woraus sich bereits die wichtigsten drei Diagnosegruppen ableiten.

Der Ruhetremor tritt auf, wenn der Arm abgelegt (in Ruhe) ist. Dieser Tremor ist typisch für die Parkinson-Erkrankung, wobei er anfangs meist einseitig auftritt
Der Ruhetremor tritt auf, wenn der Arm abgelegt (in Ruhe) ist. Dieser Tremor ist typisch für die Parkinson-Erkrankung, wobei er anfangs meist einseitig auftritt
Abbildung 1
Der Ruhetremor tritt auf, wenn der Arm abgelegt (in Ruhe) ist. Dieser Tremor ist typisch für die Parkinson-Erkrankung, wobei er anfangs meist einseitig auftritt

Einseitiger Ruhetremor

Handelt es sich um einen einseitigen Ruhetremor, so muss an eine Parkinson-Erkrankung gedacht werden und nach den weiteren Symptomen wie Rigor und Bewegungsverlangsamung gesucht werden. Die Bewegungsverlangsamung macht sich anfangs besonders durch ein vermindertes Mitschwingen des betroffenen Armes beim Gehen bemerkbar. Auch die Körperhaltung und die Mimik können schon recht früh betroffen sein. Oft fallen diese Symptome den Angehörigen eher auf als dem Patienten.

Essenzieller Tremor

Im Gegensatz zum Ruhetremor handelt es sich bei dem essenziellen Tremor um einen beidseitigen, meist symmetrischen Haltetremor. Im Armvorhalteversuch können die Fingerspitzen einen Tremor mit einer Amplitude von mehreren Zentimetern aufweisen. Die Patienten berichten, dass das Essen mit Messer und Gabel und das Trinken aus einem Becher oder Glas erschwert beziehungsweise nicht mehr möglich sind. Bei Aufregung (Familienfeier, Ansprache) verstärken sich die Symptome.

Intentionstremor

Die dritte durch die Untersuchung unterscheidbare Form ist der Intentionstremor. Hier zittert der Finger mit zunehmender Amplitude bei Annäherung an das Ziel. Der Finger-Nase-Versuch zeigt, dass der Finger nur bei direkter Nähe zur Nase zittert. Ebenso zittert die Hand, wenn sie sich dem Ziel, zum Beispiel einem Becher, nähert. Der Intentionstremor basiert auf einer Schädigung des Kleinhirns. Daher zeigen diese Patienten meistens auch andere Zeichen einer Kleinhirnschädigung, zum Beispiel Dysarthrophonie und ein schwankendes, breitbeiniges Gangbild.

Apparative Untersuchungen

Bei einem neu aufgetretenen Tremor-Syndrom ist eine Magnetresonanztomographie des Gehirns zu empfehlen. Im Falle einer Parkinson-Symptomatik wird man auf Marklagerveränderungen achten, die einige Symptome der Parkinson-Erkrankung (zum Beispiel Gangstörung) imitieren können. Bei einem Intentionstremor muss man an eine Kleinhirnschädigung denken und zum Beispiel nach Hinweisen auf eine Multiple Sklerose suchen. Wenn eine Unterscheidung zwischen einer Parkinson-Erkrankung und einem essenziellen Tremor nicht allein aufgrund klinischer Kriterien möglich ist, stehen nuklearmedizinische Methoden zur Verfügung (vornehmlich Dopamin-Transporter-SPECT), die eine Trennung dieser beiden Entitäten mit hoher Spezifität und Sensitivität (97 % und 100 %) (e3) ermöglichen.

Die Aufzeichnung des Tremors kann nichtinvasiv mittels kleiner Beschleunigungsmesser oder Oberflächenelektroden, die die Muskelaktivität aufzeichnen, geschehen (Abbildung 2). Diese Untersuchung zeigt unter anderem die Tremorfrequenz, die für unterschiedliche Tremor-Syndrome diagnostisch wichtig ist, wobei sich jedoch Überlappungen ergeben (1). Der zerebelläre Tremor zeigt in der Regel Frequenzen um 4 Hz, der Parkinson-Tremor liegt im Bereich von 5 Hz und der essenzielle Tremor liegt im Bereich von 4–8 Hz (1). Ob ein Tremor regelmäßig ist, lässt sich mit der Tremoranalyse (insbesondere bei Aufzeichnung des EMG) besser feststellen als bei der klinischen Untersuchung. Obwohl das Kriterium der „Regelmäßigkeit” nicht wissenschaftlich validiert ist, liefert es doch eine gewisse Unterscheidungsmöglichkeit zwischen einem klassischen Tremor-Syndrom (in der Regel regelmäßiger Tremor) und einem Myoklonus-Syndrom oder einem psychogenen Tremor, die dieses Kriterium häufig nicht erfüllen.

Tremoranalyse während Arm-Vorhalteversuch links
Tremoranalyse während Arm-Vorhalteversuch links
Abbildung 2
Tremoranalyse während Arm-Vorhalteversuch links

Differenzialdiagnose und Therapie

Morbus Parkinson

Die Diagnose einer Parkinson-Erkrankung basiert auf der klinischen Beobachtung der Kardinalsymptome Tremor, Rigor und Bradykinese und dem Ausschluss von Zusatzsymptomen, die auf ein atypisches Parkinson-Syndrom hinweisen würden (2). So werden zum Beispiel eine Demenz oder häufige Stürze niemals im Frühstadium der klassischen Parkinson-Erkrankung gesehen. Während der Ruhetremor für die Parkinson-Erkrankung charakteristisch ist, wird ein moderater Haltetremor bei bis zu der Hälfte der Patienten ebenfalls gesehen (e4). Als Rarität kann bei anderweitig typischen Parkinson-Symptomen ein isolierter Haltetremor vorkommen. Der Parkinson-Tremor fluktuiert in seiner Intensität und verstärkt sich bei mentaler Anspannung. Bei beidseitiger Ausprägung, die in der Regel erst nach mehrjährigem Verlauf eintritt, schlagen die Extremitäten nicht synchron, das heißt es werden unabhängige Generatoren angenommen (e5). Die medikamentöse Substitution des fehlenden Neurotransmitters Dopamin erlaubt eine sehr gute Symptomkontrolle, auch wenn zusätzlich ein Haltetremor vorliegt (3). In der klinischen Erfahrung kann sich bei Beginn der Behandlung der Tremor verstärken, da der Rigor nachlässt und der Tremor erst bei höheren Dosen rückläufig ist.

Neben den klassischen Substanzen Levodopa und verschiedenen Dopamin-Agonisten können bei sehr hartnäckigem Tremor die früher mehr verbreiteten Anticholinergika (Bornaprin, Biperiden) eingesetzt werden, wenn die Kontraindikationen Demenz, Herzrhythmusstörungen und Prostatahypertrophie beachtet werden. Die Wirksamkeit dieser Medikamente ist zwar nicht durch moderne Studien belegt; es konnte jedoch in einer systematischen Übersicht konstatiert werden, dass der Effekt dieser Medikamente den Placeboeffekt übersteigt (4). Als effektives Reservemedikament steht Budipin zur Verfügung (5) (Evidenzklasse Ia), wobei wegen des Nebenwirkungsspektrums (kardiale Arrhythmien) ein intensives Therapiemonitoring (regelmäßige EKG-Untersuchungen) verpflichtend ist. Mit dieser Substanz konnte das Auftreten des Tremors um circa 50 % reduziert werden, die Intensität nahm um 15 % ab (e6). Bei medikamentös therapierefraktärem Parkinson-Tremor können Hirnstimulationsverfahren eingesetzt werden.

Essenzieller Tremor

Es handelt sich um einen beidseitigen Haltetremor, der meistens die Hände betrifft. Die Amplitude des Tremors im Armvorhalteversuch variiert zwischen wenigen Millimetern und 10–15 cm. Auch der Kopf kann isoliert oder zusätzlich zu den Händen betroffen sein. Oft besteht auch ein Stimmtremor (1). Besonders das Schreiben und andere feinmotorische Aufgaben, aber auch grobmotorische Haltetätigkeiten (Tasse, Glas) sind beeinträchtigt, woraus eine ausgeprägte Behinderung resultiert. Im fortgeschrittenen Stadium kann der Patient darauf angewiesen sein, gefüttert zu werden. Der Tremor ist das alleinige bestimmende Symptom dieser Erkrankung. Während nach der klassischen Definition ein isolierter Haltetremor vorliegt, zeigten jüngere Studien, dass eine leichte Kleinhirnataxie mit Unsicherheit beim Seiltänzergang (e7) und Intentionstremor (e8) beim Finger-Nase-Versuch bei diesen Patienten vorkommen können.

Differenzialdiagnostisch muss der verstärkte physiologische Tremor abgegrenzt werden, der unter anderem als Nebenwirkung verschiedener Medikamente oder bei Stoffwechselstörungen gesehen wird. Das Auftreten des essenziellen Tremors scheint zwei Gipfel zu zeigen: Der juvenile essenzielle Tremor tritt im 2. Lebensjahrzehnt (zwischen dem 11. und 20. Lebensjahr) und der senile essenzielle Tremor im 6. Lebensjahrzehnt (zwischen dem 51. und 60. Lebensjahr) auf (e9). Ob es sich um dieselbe Erkrankung handelt, ist unklar. Der Verlauf ist schleichend. Eine Zunahme des Tremors ist bei den juvenilen Formen innerhalb von Jahrzehnten zu bemerken und führt in der Regel erst jenseits des 50. Lebensjahrs zu einer deutlichen funktionellen Beeinträchtigung. Jedoch sollte dies bei der Berufswahl berücksichtigt werden, da feinmotorische Tätigkeiten (zum Beispiel Zahnarzt) von diesen Patienten nicht ausgeführt werden können. Bei den Älteren scheint der Verlauf etwas rapider zu sein (e8). Der essenzielle Tremor bessert sich häufig durch Alkoholgenuss, was als diagnostisches Kriterium herangezogen werden kann (e10). In seltenen Einzelfällen führt dieses Phänomen zum chronischen Alkoholmissbrauch (Selbsttherapie).

Zwillingsstudien konnten den starken Einfluss genetischer Faktoren bei der Entstehung des essenziellen Tremors belegen: bei über 90 % der eineiigen Zwillinge besteht hinsichtlich dieser Erkrankung Konkordanz. Auch wurden zahlreiche große Familien beschrieben, in denen die Erkrankung offensichtlich autosomal-dominant vererbt wird. Erstaunlicherweise konnte dennoch bislang kein ursächliches Gen identifiziert werden. Vor kurzem wurden jedoch immerhin genetische Varianten im Gen für LINGO1 als Risikofaktor für den essenziellen Tremor identifiziert und in mehreren Replikationsstudien bestätigt (68). LINGO1 spielt eine Rolle bei der axonalen Regeneration und der Oligodendrozytenreifung im Zentralnervensystem (6)

Die Behandlung besteht in der Gabe von Propranolol in Dosen von bis zu 240 mg täglich, wobei die Kontraindikationen (unter anderem AV-Block, Depression und Asthma) beachtet werden müssen (Evidenzklasse I) (9, 10). Die Tremoramplitude reduziert sich hierunter um 32–75 % (e11). Bei Männern besteht die Gefahr einer erektilen Impotenz. Als Medikament mit gleich guten Erfolgsaussichten ist das Antiepileptikum Primidon zu sehen (11). In verschiedenen Arbeiten wurde eine Reduktion der Tremoramplitude zwischen 42 % und 76 % beschrieben (e11). Hierbei ist eine sehr langsame Aufdosierung (wöchentlich um 1/4 Tablette) essenziell, da sonst Müdigkeit zu Abbruch der Behandlung führt. Die Fähigkeit zum Führen eines Kraftfahrtzeuges kann dadurch eingeschränkt sein. Als weiteres Medikament zur Behandlung des essenziellen Tremors wird Topiramat verwendet (Evidenzklasse I), das in einer placebo-kontrollierten Studie nach 24 Wochen eine Besserung um 29 % auf einer bekannten Tremor-Skala erbrachte, während die Placebomedikation eine Besserung um 16 % zeigt. (12). Sensibilitätsstörungen, Übelkeit, Konzentrationsstörungen und Somnolenz wurden bei jeweils circa 3 % der Patienten gesehen. Bei 32 % der Patienten musste diese Medikation wegen unerwünschter Nebenwirkungen beendet werden. Bei sehr schwer ausgeprägtem essenziellem Tremor führt die medikamentöse Behandlung häufig nicht zu ausreichender Symptomkontrolle. In diesen Fällen wird erfolgreich die tiefe Hirnstimulation eingesetzt.

Intentionstremor

Hierbei liegt eine Kleinhirnerkrankung zugrunde. Die häufigste Ursache ist eine Multiple Sklerose, aber auch idiopathische Kleinhirndegenerationen können sich mit diesem Leitsymptom präsentieren. Eine effektive medikamentöse Therapie des Tremors bei Kleinhirnschädigung ist nicht bekannt. Ein Versuch mit Benzodiazepinen, Propranolol oder Antiepileptika ist jedoch gerechtfertigt. Hoffnungen richten sich auf das neue Medikament 4-Aminopyridin, von dem es Einzelfallberichte über die Erfolge bei der Behandlung des zerebellären Downbeat-Nystagmus, des zerebellären Tremors und der zerebellären Gangstörung gibt (13). Die tiefe Hirnstimulation kann die Tremorkomponente der Kleinhirnstörung bessern, jedoch nicht die Dysmetrie, die sich in der charakteristischen Sprechstörung und dem schwankenden Gang manifestiert (14, 15).

Psychogener Tremor

Schätzungen gehen davon aus, dass eine psychogene Symptomverursachung bei 2–3 % aller neurologischen Patienten vorliegt (16). Hiervon nimmt der psychogene Tremor den größten Teil (55 %) ein (17). Diagnostische Hinweise sind ein plötzliches Auftreten, spontane Remissionen, Ablenkbarkeit sowie ein Erscheinungsbild, das sich nicht mit den bekannten Tremor-Syndromen in Einklang bringen lässt. Zudem ist der Tremor oftmals nicht rhythmisch und nimmt die Frequenz willkürlicher Klopfbewegungen an, die mit einer nicht betroffenen Extremität ausgeführt werden (18). Ferner schlagen die Glieder bei einem beidseitigen psychogenen Tremor häufig im selben Takt, was bei M. Parkinson und essenziellem Tremor nicht gesehen wird (e12). In diesen Fällen muss eine umfassende Diagnostik erfolgen, die auch eine Wilson-Erkrankung, eine Dystonie und epileptische Myoklonien ausschließt. Eine Tremoranalyse kann wertvolle Hinweise liefern, jedoch nicht eindeutig zur Bestätigung der Diagnose „psychogener Tremor“ eingesetzt werden. Eine evidenzbasierte Therapie gibt es nicht. In gesicherten Fällen von psychogenem Tremor wird man zusammen mit einem Psychiater einen verständnisvollen Zugang zu den Problemen des Patienten suchen. Eine drastische Aufklärung des Patienten in dem Sinne, dass er „keine organische Erkrankung habe“ ist keinesfalls zielführend. Placebomaßnahmen können kurzfristige Erfolge zeigen und sind dann diagnostisch verwertbar. Manche Autoren sehen bei dieser Symptomatik auch einen Stellenwert der transcraniellen magnetischen Kortexstimulation (19). Bei psychiatrischen Komorbiditäten ist eine psychiatrische Pharmakotherapie angeraten. Drei Jahre nach Diagnosestellung berichteten noch 64 % der Patienten von einer schweren oder moderaten Ausprägung, während 15 % eine spontane Besserung angaben (17). Die Behandlungsaussichten sind wahrscheinlich umso besser, je kürzer die Symptomatik besteht.

Seltene Tremorformen

Physiologischer Tremor – Der physiologische Tremor ist nur mit apparativen Methoden nachweisbar; er hat eine für das Auge nicht sichtbare Amplitude. Er resultiert aus der Eigenfrequenz der Muskeldehnungsreflexe. Verschiedene Stoffwechselstörungen (unter anderem Hypoglykämie, Hyperthyreose) und auch das alkoholische Entzugs-Syndrom können einen sichtbaren verstärkten physiologischen Tremor hervorrufen. Er äußert sich als beidseitiger eher feinschlägiger Haltetremor mit recht hoher Frequenz (circa 7 Hz). Wahrscheinlich liegt dem medikamenteninduzierten Tremor ein ähnlicher Mechanismus zugrunde. Antiepileptika, Lithium, Valproinsäure und Ciclosporin A sind die Medikamente, die am häufigsten einen medikamenteninduzierten Tremor, der meist sehr feinschlägig ist, auslösen können (1).

Orthostatischer Tremor – Das Leitsymptom des orthostatischen Tremors ist eine Unsicherheit beim Stehen. Die Patienten fühlen sich unwohl, wenn sie stehen, wobei der Tremor der Beinmuskulatur, der hierbei mit der Elektromyographie gemessen werden kann, den Patienten gar nicht auffällt. In der Elektromyographie zeigt sich dann rhythmische Aktivität der Beinmuskulatur mit 13–18 Hz, womit dieser Tremor die höchste Frequenz der bekannten Tremor-Syndrome aufweist (1). Wegen der Seltenheit dieses Phänomens ist die Studienlage überschaubar. Nur eine randomisiert-kontrollierte Studie liegt vor, die nahelegt, dass Gabapentin die subjektiven Symptome um 50–75 % reduzieren kann und die Tremoramplitude um 79 % reduziert (e13). Dieser Effekt war auch 19 Monate nach Beginn der Therapie nachweisbar. Als Alternative wird Clonazepam (0,5–6,0 mg pro Tag) empfohlen (e14), wobei systematische Untersuchungen hierüber nicht vorhanden sind.

Dystoner Tremor – Oft besteht ein Tremor der Extremitäten oder des Kopfes im Rahmen einer Dystonie. Frequenz und Amplitude sind dabei oft unregelmäßig, so dass ein Tremor im engeren Sinne gar nicht vorliegt. Regelmäßig weisen bei Patienten mit dystonem Kopftremor eine Fehlhaltung des Kopfes (im Sinne eines Torticollis) oder auch andere dystone Symptome, zum Beispiel ein Schreibkrampf, auf die Diagnose hin. Der dystone Tremor kann aber auch einseitig im Bereich der Hände einen Ruhetremor imitieren, so dass in letzter Zeit intensiv über eine Verwechslung mit der Parkinson-Erkrankung diskutiert wurde (e15, e16).

Holmes-Tremor – Nach Verletzungen im Bereich des Mittelhirns kann ein Holmes-Tremor auftreten. Es handelt sich sowohl um einen Ruhe- als auch Haltetremor mit sehr niedriger Frequenz, der in der Regel erst einige Monate nach dem akuten Ereignis sichtbar wird. Durch die teilweise große Amplitude verursacht er eine weitgehende Gebrauchsunfähigkeit der betroffenen Gliedmaßen. Da dieser Tremor sehr selten auftritt, basiert die Empfehlung einer Therapie mit hochdosiertem Levodopa (bis 750 mg täglich) auf Einzelfallberichten (e17).

Die chirurgische Therapie des Tremors

Voraussetzung für die chirurgische Behandlung des Tremors ist, dass neben der fehlenden medikamentösen Beeinflussbarkeit eine subjektive Behinderung des Patienten durch den Tremor besteht und chirurgische Kontraindikationen (unter anderem Gerinnungsstörungen, Demenz mit Gefahr eines postoperativen Delirs) ausgeschlossen werden können (Tabelle 1). Neurochirurgische Eingriffe können entweder am Zielort eine kleine Läsion (meistens durch Thermokoagulation) erzeugen (Abbildung 3) oder aber durch kontinuierliche elektrische Stimulation die umliegenden Nervenzellen beeinflussen (Hirnstimulation, Neuromodulation). Die „tiefe Hirnstimulation“ basiert auf der Implantation von Stimulationselektroden in Knotenpunkte des Tremornetzwerks des Gehirns. Die Elektroden verbleiben dort dauerhaft und sind mit einem subkutan implantierten Impulsgenerator (in der Regel infraklavikulär) verbunden. Diese Systeme sind technisch ausgereift und liefern über viele Jahre eine in den meisten Fällen vollständige Tremorsuppression. Es stehen auch aufladbare Implantate zur Verfügung, deren Lebensdauer circa neun Jahre beträgt. Die Komplikationsrate bei diesen Eingriffen liegt bei 1–2 % (20). An operativen Nebenwirkungen sind vor allem Blutungen zu nennen. Bezogen auf das gesamte Kollektiv von über 1000 Patienten waren in der großen Studie von Voges et al. (20) bei 1,6 % der Patienten asymptomatische und bei 1,3 % symptomatische Hirnblutungen beobachtet worden. Bei den letzteren bildeten sich die Symptome in der Mehrzahl der Fälle in den ersten 30 Tagen vollständig zurück. Auch Infektionen kommen vor. Hinsichtlich der zerebralen Zielstruktur der Tremorbehandlung müssen die unterschiedlichen Tremorformen berücksichtigt werden (Tabelle 2).

Anatomisches Präparat, auf dem im linken Thalamus eine Läsion im Nucleus ventralis intermedius-(VIM-)Kern zu erkennen ist, die auf einer Thermokoagulation beruht
Anatomisches Präparat, auf dem im linken Thalamus eine Läsion im Nucleus ventralis intermedius-(VIM-)Kern zu erkennen ist, die auf einer Thermokoagulation beruht
Abbildung 3
Anatomisches Präparat, auf dem im linken Thalamus eine Läsion im Nucleus ventralis intermedius-(VIM-)Kern zu erkennen ist, die auf einer Thermokoagulation beruht
Therapie des Tremors. In Klammern: Evidenzklassen
Therapie des Tremors. In Klammern: Evidenzklassen
Tabelle 1
Therapie des Tremors. In Klammern: Evidenzklassen
Indikationen und Zielpunkte der stereotaktischen Therapie des Tremors
Indikationen und Zielpunkte der stereotaktischen Therapie des Tremors
Tabelle 2
Indikationen und Zielpunkte der stereotaktischen Therapie des Tremors

Thalamotomie

Die Thalamotomie (Hochfrequenzthermokoagulation) zur Behandlung der Parkinsonschen Erkrankung und insbesondere des begleitenden Tremors wurde erstmals von Hassler und Riechert propagiert (21). In den 1960er Jahren wurden Tausende von Thalamotomien mit kleinen anatomischen Variationen vorgenommen (Abbildung 3). Interessanterweise lassen sich nahezu alle Tremorformen, egal welcher Ursache und basierend auf unterschiedlichen Hirnschädigungen (Tabelle 2) durch eine Läsion in dieser Region positiv beeinflussen. Dieselbe Region wird auch für die Implantation von Elektroden, die eine kontinuierliche elektrische Stimulation (Hochfrequenzstimulation) abgeben, ausgewählt, was heutzutage deutlich häufiger als die läsionellen Verfahren eingesetzt wird. Der Ruhetremor bei M. Parkinson wird in 70–80 % der Patienten durch eine Thalamotomie komplett unterdrückt (22). Ähnliche Resultate liegen für den essenziellen Tremor vor (23, 24). Der zerebelläre Tremor bei Multipler Sklerose zeigt leider nur initial gute Effekte für etwa 2–3 Jahre. Danach profitiert nur noch ein Drittel der Patienten. Dies liegt zum einen an der Progression der Erkrankung und der häufig mit dem Tremor vergesellschafteten Extremitätendysmetrie. Auch die fokale Gamma-Bestrahlung (Gammaknife) des Nucleus ventralis intermedius (VIM-Kerns) des Thalamus kann zur Therapie des Parkinson-Tremors eingesetzt werden (2527).

Thalamusstimulation (VIM-Stimulation)

Die Hochfrequenzstimulation (100–180 Hz) (Tiefe Hirnstimulation) des Nucleus ventralis intermedius (VIM) des Thalamus hat sich für den essenziellen Tremor (2830) und für ausgewählte Fälle von Parkinson-Tremor als etablierte Therapie durchgesetzt (Evidenzklasse I).

Die Operation selbst verläuft ähnlich wie die Thalamotomie. Nach stereotaktischer Zielpunktbestimmung wird die Verifikation des Zielpunkts mit Mikroableitungen (optional) und Teststimulation am wachen Patienten durchgeführt, bevor die endgültige vierpolige Elektrode implantiert wird (Abbildung 4). Während die Wirksamkeit der VIM-Stimulation auf den kontralateralen Extremitätentremor vorrangig ist, werden leichtere Effekte auch an den ipsilateralen Extremitäten beobachtet. Beim essenziellen Tremor ist zu beachten, dass der Extremitätentremor gut beeinflusst wird, der Kopf- und Stimmtremor jedoch weniger gut und nur durch eine bilaterale Stimulation (31). Weiterhin ist zu beachten, dass im Laufe der Erkrankung bei manchen Patienten zerebelläre Symptome auftreten, die durch die Stimulation nicht beeinflusst werden. Ob das Nachlassen des klinischen Effektes nach einigen Jahren durch die Progression der Erkrankung bedingt ist oder durch eine Toleranzentwicklung, ist bislang nicht abschließend geklärt (32). Die Progression der Erkrankung scheint bei nichtstimulierten Patienten in gleichem Maße vorzuliegen wie bei operierten, so dass ein Toleranzeffekt eher unwahrscheinlich ist (33). Bei einem Teil der Patienten, die über einen nachlassenden Effekt berichteten, konnte eine suboptimale Platzierung der Elektroden als Ursache nachgewiesen werden (34). Parkinson-Patienten sollten lediglich bei stark tremordominanter Symptomatik und längerer Erkrankungsdauer im VIM stimuliert werden. Bei relativ kurzer Erkrankungsdauer jedoch, bei der eine Progression der Erkrankung mit dem Auftreten von Rigidität und Bradykinese zu erwarten ist, sollte primär eine Stimulation im Nucleus subthalamicus (STN) durchgeführt werden, die den Tremor exzellent unterdrückt (35), jedoch auch den Rigor und die Bradikinese der Patienten behandelt.

MRT mit Elektrode
MRT mit Elektrode
Abbildung 4
MRT mit Elektrode

Der Tremor bei Multipler Sklerose wird durch die Stimulation des VIM häufig nur wenig und für kurze Zeit gebessert, abhängig von der Progression der Erkrankung. Wichtig ist bei diesen Patienten, den Halte- und Intentionstremor von einer zerebellären Ataxie (Dysmetrie) abzugrenzen, die durch die Stimulation nicht vermindert wird. Beim MS-Tremor ist die Thalamotomie eine denkbare Alternative, weil mit dieser größere Areale ausgeschaltet werden können.

Für andere Tremorformen (Holmes-Tremor, dystoner Tremor, orthostatischer Tremor) liegen nur Einzelfallberichte oder kleinere Fallserien vor, sodass eine abschließende Beurteilung nicht möglich ist (3639). Die Möglichkeit der Teststimulation vor der definitiven Implantation lässt es jedoch zu, die Indikation weiter zu stellen als bei den läsionellen Verfahren.

Vergleich Thalamotomie und tiefe Hirnstimulation

In einer randomisierten Studie mit 86 Patienten, die an einem Tremor unterschiedlicher Ursache (Parkinson, essenzieller Tremor, MS-Tremor) litten, konnten Schuurman und Kollegen feststellen, dass die Unterdrückung des Tremors durch die Thalamotomie und die Stimulation im VIM vergleichbar waren (30). In der Thalamotomie-Gruppe wurde der Tremor vollständig oder fast vollständig bei 27 von 34 Patienten unterdrückt, in der Stimulations-Gruppe bei 30 von 33 Patienten. Der funktionelle Status (Kompetenz bei Alltagstätigkeiten) der Patienten mit Stimulation war jedoch signifikant besser als der der Patienten mit einer Thalamotomie (p = 0,01). Dies war unter anderem durch die signifikant häufiger auftretenden Nebenwirkungen in der läsionellen Gruppe (Dysarthrien, Gangstörungen, kognitive Defizite) bedingt.

Deshalb wird heute meistens die Stimulation bevorzugt, insbesondere, wenn ein bilateraler Eingriff notwendig ist. In einer Folgestudie konnten die Autoren den Langzeitverlauf ihrer Patienten beschreiben (40): Der Effekt auf die Tremorsuppression war bei beiden Gruppen (Stimulation/Thermokoagulation) vergleichbar. Bei den Parkinson-Patienten zeigte sich dieser auch stabil. Bei den Patienten mit essenziellem Tremor und Multipler Sklerose zeigte sich innerhalb von fünf Jahren eine signifikante Abnahme des Effektes.

Interessenkonflikt

Prof. Bötzel erhielt Reise- und Übernachtungskosten, Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen sowie Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von der Firma Medtronic.

Prof. Tronnier erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit, Erstattung von Teilnahmegebühren für einen Kongress, Reise-Übernachtungskosten, Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von der Firma Medtronic. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben wurden ihm Gelder von Medtronic und St. Jude Medical zur Verfügung gestellt.

Prof. Gasser erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 2. 2013, revidierte Fassung angenommen: 15. 1. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Kai Bötzel
Neurologische Klinik Ludwig-Maximilians–Universität München
Marchioninistraße 15
81377 München
kboetzel@med.uni-muenchen.de

Zitierweise
Bötzel K, Tronnier V, Gasser T: The differential diagnosis and treatment of tremor. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(13): 225–36. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0225

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1314

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Deuschl G, Bain P, Brin M: Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov Disord 1998; 13 Suppl 3: 2–23. CrossRef MEDLINE
2.
Schulz JB, Gasser T: Parkinson-Syndrome. In: Brandt T, Diener HC, Gerloff C, (eds.): Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Stuttgart: Kohlhammer 2012; p. 943–88.
3.
Ebersbach G, Stoeck M, Müller J, Wissel J, Poewe W: Dopa-responsiver Haltetremor bei idiopathischer Parkinson Erkrankung. Aktuelle Neurologie 2000; 27: 327–31. CrossRef
4.
Katzenschlager R, Sampaio C, Costa J, Lees A: Anticholinergics for symptomatic management of Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD003735. MEDLINE
5.
Reichmann H: Budipine in Parkinson's tremor. J Neurol Sci 2006; 248: 53–5. CrossRef MEDLINE
6.
Stefansson H, Steinberg S, Petursson H, et al.: Variant in the sequence of the LINGO1 gene confers risk of essential tremor. Nat Genet 2009; 41: 277–9. CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Thier S, Lorenz D, Nothnagel M, et al.: LINGO1 polymorphisms are associated with essential tremor in Europeans. Mov Disord 2010; 25: 717–23. CrossRef MEDLINE
8.
Tan EK, Teo YY, Prakash KM, et al.: LINGO1 variant increases risk of familial essential tremor. Neurology 2009; 73: 1161–2. CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Sweet RD, Blumberg J, Lee JE, Mc Dowell FH: Propranolol treatment of essential tremor. Neurology 1974; 24: 64–7. CrossRef MEDLINE
10.
Winkler GF, Young RR: Efficacy of chronic propranolol therapy in action tremors of the familial, senile or essential varieties. N Engl J Med 1974; 290: 984–8. CrossRef MEDLINE
11.
Findley LJ, Cleeves L, Calzetti S: Primidone in essential tremor of the hands and head: a double blind controlled clinical study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 911–5. CrossRef MEDLINE
12.
Ondo WG, Jankovic J, Connor GS, et al.: Topiramate in essential tremor: a double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 2006; 66: 672–7. CrossRef MEDLINE
13.
Schniepp R, Jakl V, Wuehr M, et al.: Treatment with 4-aminopyridine improves upper limb tremor of a patient with multiple sclerosis: a video case report. Mult Scler 2012. MEDLINE
14.
Bötzel K, Steude U: Indikationen der operativen Behandlung des Tremors. Dtsch Med Wochenschr 1999; 124: 287–90. CrossRef MEDLINE
15.
Montgomery EB, Jr., Baker KB, Kinkel RP, Barnett G: Chronic thalamic stimulation for the tremor of multiple sclerosis. Neurology 1999; 53: 625–8. CrossRef MEDLINE
16.
Nowak DA, Fink GR: Psychogenic movement disorders: aetiology, phenomenology, neuroanatomical correlates and therapeutic approaches. Neuroimage 2009; 47: 1015–25. CrossRef MEDLINE
17.
McKeon A, Ahlskog JE, Bower JH, Josephs KA, Matsumoto JY: Psychogenic tremor: long-term prognosis in patients with electrophysiologically confirmed disease. Mov Disord 2009; 24: 72–6. CrossRef MEDLINE
18.
McAuley J, Rothwell J: Identification of psychogenic, dystonic, and other organic tremors by a coherence entrainment test.
Mov Disord 2004; 19: 253–67. CrossRef MEDLINE
19.
Dafotakis M, Ameli M, Vitinius F, et al.: Der Einsatz der transkraniellen Magnetstimulation beim psychogenen Tremor – eine Pilotstudie. Fortschr Neurol Psychiatr 2011; 79: 226–33. CrossRef MEDLINE
20.
Voges J, Hilker R, Bötzel K, et al.: Thirty days complication rate following surgery performed for deep-brain-stimulation. Mov Disord 2007; 22: 1486–9. CrossRef MEDLINE
21.
Hassler T, Riechert T: Indikationen und Lokalisationsmethode der gezielten Hirnoperationen. Der Nervenarzt 1954; 25: 441–7. MEDLINE
22.
Jankovic J, Cardoso F, Grossman RG, Hamilton WJ: Outcome after stereotactic thalamotomy for parkinsonian, essential, and other types of tremor. Neurosurgery 1995; 37: 263–70.
23.
Nagaseki Y, Shibazaki T, Hirai T, et al.: Long-term follow-up results of selective VIM-thalamotomy. J Neurosurg 1986; 65: 296–302. CrossRef MEDLINE
24.
Shahzadi S, Tasker RR, Lozano A: Thalamotomy for essential and cerebellar tremor. Stereotact Funct Neurosurg 1995; 65: 11–7. CrossRef MEDLINE
25.
Duma CM, Jacques DB, Kopyov OV, Mark RJ, Copcutt B, Farokhi HK: Gamma knife radiosurgery for thalamotomy in parkinsonian tremor: a five-year experience. J Neurosurg 1998; 88: 1044–9. CrossRef MEDLINE
26.
Young RF, Jacques S, Mark R, et al.: Gamma knife thalamotomy for treatment of tremor: long-term results. J Neurosurg 2000; 93 Suppl 3: 128–35. MEDLINE
27.
Ohye C, Higuchi Y, Shibazaki T, et al.: Gamma knife thalamotomy for Parkinson disease and essential tremor: a prospective multicenter study. Neurosurgery 2012; 70: 526–35; discussion 35–6. CrossRef MEDLINE
28.
Benabid AL, Pollak P, Gervason C, et al.: Long-term suppression of tremor by chronic stimulation of the ventral intermediate thalamic nucleus. Lancet 1991; 337: 403–6. CrossRef MEDLINE
29.
Bittar RG, Hyam J, Nandi D, et al.: Thalamotomy versus thalamic stimulation for multiple sclerosis tremor. J Clin Neurosci 2005; 12: 638–42. CrossRef MEDLINE
30.
Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, et al.: A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med 2000; 342: 461–8. CrossRef MEDLINE
31.
Sixel-Döring F, Benecke R, Fogel W, et al.: Tiefe Hirnstimulation bei essenziellem Tremor. Empfehlungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Tiefe Hirnstimulation. Nervenarzt 2009; 80: 662–5. CrossRef MEDLINE
32.
Barbe MT, Liebhart L, Runge M, et al.: Deep brain stimulation in the nucleus ventralis intermedius in patients with essential tremor: habituation of tremor suppression. J Neurol 2011; 258: 434–9. CrossRef MEDLINE
33.
Favilla CG, Ullman D, Wagle Shukla A, et al.: Worsening essential tremor following deep brain stimulation: disease progression versus tolerance. Brain 2012; 135: 1455–62. CrossRef MEDLINE
34.
Pilitsis JG, Metman LV, Toleikis JR, Hughes LE, Sani SB, Bakay RA: Factors involved in long-term efficacy of deep brain stimulation of the thalamus for essential tremor. J Neurosurg 2008; 109: 640–6. CrossRef MEDLINE
35.
Krack P, Benazzouz A, Pollak P, et al.: Treatment of tremor in Parkinson's disease by subthalamic nucleus stimulation. Mov Disord 1998; 13: 907–14. CrossRef MEDLINE
36.
Guridi J, Rodriguez-Oroz MC, Arbizu J, et al.: Successful thalamic deep brain stimulation for orthostatic tremor. Mov Disord 2008; 23: 1808–11. CrossRef MEDLINE
37.
Espay AJ, Duker AP, Chen R, et al.: Deep brain stimulation of the ventral intermediate nucleus of the thalamus in medically refractory orthostatic tremor: preliminary observations. Mov Disord 2008; 23: 2357–62. CrossRef MEDLINE
38.
Diederich NJ, Verhagen Metman L, Bakay RA, Alesch F: Ventral intermediate thalamic stimulation in complex tremor syndromes. Stereotact Funct Neurosurg 2008; 86: 167–72. CrossRef MEDLINE
39.
Morishita T, Foote KD, Haq IU, Zeilman P, Jacobson CE, Okun MS: Should we consider Vim thalamic deep brain stimulation for select cases of severe refractory dystonic tremor. Stereotact Funct Neurosurg 2010; 88: 98–104. CrossRef MEDLINE
40.
Schuurman PR, Bosch DA, Merkus MP, Speelman JD: Long-term follow-up of thalamic stimulation versus thalamotomy for tremor suppression. Mov Disord 2008; 23: 1146–53. CrossRef MEDLINE
e1.
Louis ED, Ferreira JJ: How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord 2010; 25: 534–41. CrossRef MEDLINE
e2.
de Rijk MC, Breteler MM, Graveland GA, et al.: Prevalence of Parkinson's disease in the elderly: the Rotterdam Study. Neurology 1995; 45: 2143–6. CrossRef MEDLINE
e3.
Tatsch K, Poepperl G: Nigrostriatal dopamine terminal imaging with dopamine transporter SPECT: an update. J Nucl Med 2013; 54: 1331–8. CrossRef MEDLINE
e4.
Louis ED, Levy G, Cote LJ, Mejia H, Fahn S, Marder K: Clinical correlates of action tremor in Parkinson disease. Arch Neurol 2001; 58: 1630–4. CrossRef MEDLINE
e5.
Raethjen J, Lindemann M, Schmaljohann H, Wenzelburger R, Pfister G, Deuschl G: Multiple oscillators are causing parkinsonian and essential tremor. Mov Disord 2000; 15: 84–94. CrossRef MEDLINE
e6.
Spieker S, Breit S, Klockgether T, Dichgans J: Tremorlytic activity of budipine in Parkinson's disease. J Neural Transm Suppl 1999; 56: 165–72. CrossRef MEDLINE
e7.
Rao AK, Gillman A, Louis ED: Quantitative gait analysis in essential tremor reveals impairments that are maintained into advanced age. Gait Posture 2011; 34: 65–70. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e8.
Deuschl G, Wenzelburger R, Loffler K, Raethjen J, Stolze H: Essential tremor and cerebellar dysfunction clinical and kinematic analysis of intention tremor. Brain 2000; 123 ( Pt 8): 1568–80. MEDLINE
e9.
Louis ED, Dogu O: Does age of onset in essential tremor have a bimodal distribution? Data from a tertiary referral setting and a population-based study. Neuroepidemiology 2007; 29: 208–12. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e10.
Voller B, Lines E, McCrossin G, et al.: Alcohol challenge and sensitivity to change of the essential tremor rating assessment scale. Mov Disord 2013. MEDLINE
e11.
Schneider SA, Deuschl G: The Treatment of Tremor. Neurotherapeutics 2014; 11: 128–38. CrossRef MEDLINE
e12.
Raethjen J, Kopper F, Govindan RB, Volkmann J, Deuschl G: Two different pathogenetic mechanisms in psychogenic tremor. Neurology 2004; 63: 812–5. CrossRef MEDLINE
e13.
Rodrigues JP, Edwards DJ, Walters SE, et al.: Blinded placebo crossover study ofgabapentin in primary orthostatic tremor. Mov Disord 2006; 21: 900–5. CrossRef MEDLINE
e14.
Jones L, Bain PG: Orthostatic tremor. Pract Neurol 2011; 11: 240–3. CrossRef MEDLINE
e15.
Erro R, Quinn NP, Schneider SA, Bhatia KP: Does rest tremor exclude the diagnosis of adult-onset primary dystonia? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 708. CrossRef MEDLINE
e16.
Schneider SA, Edwards MJ, Mir P, et al.: Patients with adult-onset dystonic tremor resembling parkinsonian tremor have scans without evidence of dopaminergic deficit (SWEDDs). Mov Disord 2007; 22: 2210–5. CrossRef MEDLINE
e17.
Velez M, Cosentino C, Torres L: Levodopa-responsive rubral (Holmes') tremor. Mov Disord 2002; 17: 741–2. CrossRef MEDLINE
Neurologische Klinik Ludwig-Maximilians-Universität München: Prof. Dr. med. Bötzel
Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck: Prof. Dr. med. Tronnier
Zentrum für neurodegenerative Erkrankungen, Universität Tübingen: Prof. Dr. med. Gasser
Der Ruhetremor tritt auf, wenn der Arm abgelegt (in Ruhe) ist. Dieser Tremor ist typisch für die Parkinson-Erkrankung, wobei er anfangs meist einseitig auftritt
Der Ruhetremor tritt auf, wenn der Arm abgelegt (in Ruhe) ist. Dieser Tremor ist typisch für die Parkinson-Erkrankung, wobei er anfangs meist einseitig auftritt
Abbildung 1
Der Ruhetremor tritt auf, wenn der Arm abgelegt (in Ruhe) ist. Dieser Tremor ist typisch für die Parkinson-Erkrankung, wobei er anfangs meist einseitig auftritt
Tremoranalyse während Arm-Vorhalteversuch links
Tremoranalyse während Arm-Vorhalteversuch links
Abbildung 2
Tremoranalyse während Arm-Vorhalteversuch links
Anatomisches Präparat, auf dem im linken Thalamus eine Läsion im Nucleus ventralis intermedius-(VIM-)Kern zu erkennen ist, die auf einer Thermokoagulation beruht
Anatomisches Präparat, auf dem im linken Thalamus eine Läsion im Nucleus ventralis intermedius-(VIM-)Kern zu erkennen ist, die auf einer Thermokoagulation beruht
Abbildung 3
Anatomisches Präparat, auf dem im linken Thalamus eine Läsion im Nucleus ventralis intermedius-(VIM-)Kern zu erkennen ist, die auf einer Thermokoagulation beruht
MRT mit Elektrode
MRT mit Elektrode
Abbildung 4
MRT mit Elektrode
Therapie des Tremors. In Klammern: Evidenzklassen
Therapie des Tremors. In Klammern: Evidenzklassen
Tabelle 1
Therapie des Tremors. In Klammern: Evidenzklassen
Indikationen und Zielpunkte der stereotaktischen Therapie des Tremors
Indikationen und Zielpunkte der stereotaktischen Therapie des Tremors
Tabelle 2
Indikationen und Zielpunkte der stereotaktischen Therapie des Tremors
1.Deuschl G, Bain P, Brin M: Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov Disord 1998; 13 Suppl 3: 2–23. CrossRef MEDLINE
2.Schulz JB, Gasser T: Parkinson-Syndrome. In: Brandt T, Diener HC, Gerloff C, (eds.): Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Stuttgart: Kohlhammer 2012; p. 943–88.
3.Ebersbach G, Stoeck M, Müller J, Wissel J, Poewe W: Dopa-responsiver Haltetremor bei idiopathischer Parkinson Erkrankung. Aktuelle Neurologie 2000; 27: 327–31. CrossRef
4.Katzenschlager R, Sampaio C, Costa J, Lees A: Anticholinergics for symptomatic management of Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD003735. MEDLINE
5.Reichmann H: Budipine in Parkinson's tremor. J Neurol Sci 2006; 248: 53–5. CrossRef MEDLINE
6.Stefansson H, Steinberg S, Petursson H, et al.: Variant in the sequence of the LINGO1 gene confers risk of essential tremor. Nat Genet 2009; 41: 277–9. CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Thier S, Lorenz D, Nothnagel M, et al.: LINGO1 polymorphisms are associated with essential tremor in Europeans. Mov Disord 2010; 25: 717–23. CrossRef MEDLINE
8.Tan EK, Teo YY, Prakash KM, et al.: LINGO1 variant increases risk of familial essential tremor. Neurology 2009; 73: 1161–2. CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.Sweet RD, Blumberg J, Lee JE, Mc Dowell FH: Propranolol treatment of essential tremor. Neurology 1974; 24: 64–7. CrossRef MEDLINE
10.Winkler GF, Young RR: Efficacy of chronic propranolol therapy in action tremors of the familial, senile or essential varieties. N Engl J Med 1974; 290: 984–8. CrossRef MEDLINE
11.Findley LJ, Cleeves L, Calzetti S: Primidone in essential tremor of the hands and head: a double blind controlled clinical study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 911–5. CrossRef MEDLINE
12.Ondo WG, Jankovic J, Connor GS, et al.: Topiramate in essential tremor: a double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 2006; 66: 672–7. CrossRef MEDLINE
13.Schniepp R, Jakl V, Wuehr M, et al.: Treatment with 4-aminopyridine improves upper limb tremor of a patient with multiple sclerosis: a video case report. Mult Scler 2012. MEDLINE
14.Bötzel K, Steude U: Indikationen der operativen Behandlung des Tremors. Dtsch Med Wochenschr 1999; 124: 287–90. CrossRef MEDLINE
15.Montgomery EB, Jr., Baker KB, Kinkel RP, Barnett G: Chronic thalamic stimulation for the tremor of multiple sclerosis. Neurology 1999; 53: 625–8. CrossRef MEDLINE
16.Nowak DA, Fink GR: Psychogenic movement disorders: aetiology, phenomenology, neuroanatomical correlates and therapeutic approaches. Neuroimage 2009; 47: 1015–25. CrossRef MEDLINE
17.McKeon A, Ahlskog JE, Bower JH, Josephs KA, Matsumoto JY: Psychogenic tremor: long-term prognosis in patients with electrophysiologically confirmed disease. Mov Disord 2009; 24: 72–6. CrossRef MEDLINE
18.McAuley J, Rothwell J: Identification of psychogenic, dystonic, and other organic tremors by a coherence entrainment test.
Mov Disord 2004; 19: 253–67. CrossRef MEDLINE
19.Dafotakis M, Ameli M, Vitinius F, et al.: Der Einsatz der transkraniellen Magnetstimulation beim psychogenen Tremor – eine Pilotstudie. Fortschr Neurol Psychiatr 2011; 79: 226–33. CrossRef MEDLINE
20.Voges J, Hilker R, Bötzel K, et al.: Thirty days complication rate following surgery performed for deep-brain-stimulation. Mov Disord 2007; 22: 1486–9. CrossRef MEDLINE
21.Hassler T, Riechert T: Indikationen und Lokalisationsmethode der gezielten Hirnoperationen. Der Nervenarzt 1954; 25: 441–7. MEDLINE
22.Jankovic J, Cardoso F, Grossman RG, Hamilton WJ: Outcome after stereotactic thalamotomy for parkinsonian, essential, and other types of tremor. Neurosurgery 1995; 37: 263–70.
23.Nagaseki Y, Shibazaki T, Hirai T, et al.: Long-term follow-up results of selective VIM-thalamotomy. J Neurosurg 1986; 65: 296–302. CrossRef MEDLINE
24.Shahzadi S, Tasker RR, Lozano A: Thalamotomy for essential and cerebellar tremor. Stereotact Funct Neurosurg 1995; 65: 11–7. CrossRef MEDLINE
25.Duma CM, Jacques DB, Kopyov OV, Mark RJ, Copcutt B, Farokhi HK: Gamma knife radiosurgery for thalamotomy in parkinsonian tremor: a five-year experience. J Neurosurg 1998; 88: 1044–9. CrossRef MEDLINE
26.Young RF, Jacques S, Mark R, et al.: Gamma knife thalamotomy for treatment of tremor: long-term results. J Neurosurg 2000; 93 Suppl 3: 128–35. MEDLINE
27.Ohye C, Higuchi Y, Shibazaki T, et al.: Gamma knife thalamotomy for Parkinson disease and essential tremor: a prospective multicenter study. Neurosurgery 2012; 70: 526–35; discussion 35–6. CrossRef MEDLINE
28.Benabid AL, Pollak P, Gervason C, et al.: Long-term suppression of tremor by chronic stimulation of the ventral intermediate thalamic nucleus. Lancet 1991; 337: 403–6. CrossRef MEDLINE
29.Bittar RG, Hyam J, Nandi D, et al.: Thalamotomy versus thalamic stimulation for multiple sclerosis tremor. J Clin Neurosci 2005; 12: 638–42. CrossRef MEDLINE
30.Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, et al.: A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med 2000; 342: 461–8. CrossRef MEDLINE
31.Sixel-Döring F, Benecke R, Fogel W, et al.: Tiefe Hirnstimulation bei essenziellem Tremor. Empfehlungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Tiefe Hirnstimulation. Nervenarzt 2009; 80: 662–5. CrossRef MEDLINE
32.Barbe MT, Liebhart L, Runge M, et al.: Deep brain stimulation in the nucleus ventralis intermedius in patients with essential tremor: habituation of tremor suppression. J Neurol 2011; 258: 434–9. CrossRef MEDLINE
33.Favilla CG, Ullman D, Wagle Shukla A, et al.: Worsening essential tremor following deep brain stimulation: disease progression versus tolerance. Brain 2012; 135: 1455–62. CrossRef MEDLINE
34.Pilitsis JG, Metman LV, Toleikis JR, Hughes LE, Sani SB, Bakay RA: Factors involved in long-term efficacy of deep brain stimulation of the thalamus for essential tremor. J Neurosurg 2008; 109: 640–6. CrossRef MEDLINE
35.Krack P, Benazzouz A, Pollak P, et al.: Treatment of tremor in Parkinson's disease by subthalamic nucleus stimulation. Mov Disord 1998; 13: 907–14. CrossRef MEDLINE
36.Guridi J, Rodriguez-Oroz MC, Arbizu J, et al.: Successful thalamic deep brain stimulation for orthostatic tremor. Mov Disord 2008; 23: 1808–11. CrossRef MEDLINE
37.Espay AJ, Duker AP, Chen R, et al.: Deep brain stimulation of the ventral intermediate nucleus of the thalamus in medically refractory orthostatic tremor: preliminary observations. Mov Disord 2008; 23: 2357–62. CrossRef MEDLINE
38.Diederich NJ, Verhagen Metman L, Bakay RA, Alesch F: Ventral intermediate thalamic stimulation in complex tremor syndromes. Stereotact Funct Neurosurg 2008; 86: 167–72. CrossRef MEDLINE
39.Morishita T, Foote KD, Haq IU, Zeilman P, Jacobson CE, Okun MS: Should we consider Vim thalamic deep brain stimulation for select cases of severe refractory dystonic tremor. Stereotact Funct Neurosurg 2010; 88: 98–104. CrossRef MEDLINE
40.Schuurman PR, Bosch DA, Merkus MP, Speelman JD: Long-term follow-up of thalamic stimulation versus thalamotomy for tremor suppression. Mov Disord 2008; 23: 1146–53. CrossRef MEDLINE
e1.Louis ED, Ferreira JJ: How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord 2010; 25: 534–41. CrossRef MEDLINE
e2.de Rijk MC, Breteler MM, Graveland GA, et al.: Prevalence of Parkinson's disease in the elderly: the Rotterdam Study. Neurology 1995; 45: 2143–6. CrossRef MEDLINE
e3.Tatsch K, Poepperl G: Nigrostriatal dopamine terminal imaging with dopamine transporter SPECT: an update. J Nucl Med 2013; 54: 1331–8. CrossRef MEDLINE
e4.Louis ED, Levy G, Cote LJ, Mejia H, Fahn S, Marder K: Clinical correlates of action tremor in Parkinson disease. Arch Neurol 2001; 58: 1630–4. CrossRef MEDLINE
e5.Raethjen J, Lindemann M, Schmaljohann H, Wenzelburger R, Pfister G, Deuschl G: Multiple oscillators are causing parkinsonian and essential tremor. Mov Disord 2000; 15: 84–94. CrossRef MEDLINE
e6.Spieker S, Breit S, Klockgether T, Dichgans J: Tremorlytic activity of budipine in Parkinson's disease. J Neural Transm Suppl 1999; 56: 165–72. CrossRef MEDLINE
e7.Rao AK, Gillman A, Louis ED: Quantitative gait analysis in essential tremor reveals impairments that are maintained into advanced age. Gait Posture 2011; 34: 65–70. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e8.Deuschl G, Wenzelburger R, Loffler K, Raethjen J, Stolze H: Essential tremor and cerebellar dysfunction clinical and kinematic analysis of intention tremor. Brain 2000; 123 ( Pt 8): 1568–80. MEDLINE
e9.Louis ED, Dogu O: Does age of onset in essential tremor have a bimodal distribution? Data from a tertiary referral setting and a population-based study. Neuroepidemiology 2007; 29: 208–12. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e10.Voller B, Lines E, McCrossin G, et al.: Alcohol challenge and sensitivity to change of the essential tremor rating assessment scale. Mov Disord 2013. MEDLINE
e11.Schneider SA, Deuschl G: The Treatment of Tremor. Neurotherapeutics 2014; 11: 128–38. CrossRef MEDLINE
e12.Raethjen J, Kopper F, Govindan RB, Volkmann J, Deuschl G: Two different pathogenetic mechanisms in psychogenic tremor. Neurology 2004; 63: 812–5. CrossRef MEDLINE
e13.Rodrigues JP, Edwards DJ, Walters SE, et al.: Blinded placebo crossover study ofgabapentin in primary orthostatic tremor. Mov Disord 2006; 21: 900–5. CrossRef MEDLINE
e14.Jones L, Bain PG: Orthostatic tremor. Pract Neurol 2011; 11: 240–3. CrossRef MEDLINE
e15.Erro R, Quinn NP, Schneider SA, Bhatia KP: Does rest tremor exclude the diagnosis of adult-onset primary dystonia? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 708. CrossRef MEDLINE
e16.Schneider SA, Edwards MJ, Mir P, et al.: Patients with adult-onset dystonic tremor resembling parkinsonian tremor have scans without evidence of dopaminergic deficit (SWEDDs). Mov Disord 2007; 22: 2210–5. CrossRef MEDLINE
e17.Velez M, Cosentino C, Torres L: Levodopa-responsive rubral (Holmes') tremor. Mov Disord 2002; 17: 741–2. CrossRef MEDLINE

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