ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2014Arztsein: Die Angst des Arztes

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Arztsein: Die Angst des Arztes

Dtsch Arztebl 2014; 111(13): A-546 / B-470 / C-450

Schiltenwolf, Marcus; Sack, Martin

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Einem Arzt, der nie an den eigenen Fähigkeiten zweifelt und keine Angst kennt, in Ausübung seines Berufs zu versagen, sollte man sich besser nicht anvertrauen.

Foto: mauritius images
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Angst ist eine Grundemotion und im Dienste der Gefahrenabwehr für das Überleben wichtig. Auch im zwischenmenschlichen Kontext hat Angst eine regulative und schützende Funktion. In dem Maße, in dem man Verantwortung für andere Menschen übernimmt und für andere Sorge trägt, werden in der Regel auch Ängste vor Fehlern oder dem eigenen Versagen geweckt. Beim Arztberuf könnte man von berufsbezogenen Ängsten sprechen, die durch ärztliche Kunst und moderne Technik vielleicht zu reduzieren, aber niemals völlig zu beruhigen sind. Diese Ängste werden häufig verdrängt, nur selten reflektiert und noch seltener mit Kollegen offen kommuniziert.

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Einem Arzt, der nie an seinen eigenen Fähigkeiten zweifelt und der keine Angst kennt, in der Ausübung seines Berufs zu versagen, sollte man sich besser nicht anvertrauen. Zu groß ist die Gefahr, dass durch blinden Optimismus und Zuversicht die Möglichkeit des Scheiterns der ärztlichen Behandlung ausgeblendet wird. Dass ein Behandlungsfehler unterlaufen kann oder sich unerwartete Komplikationen einstellen können, ist nicht nur bei der Patientenaufklärung aus Rechtsgründen zu berücksichtigen, sondern auch eine wichtige Überlegung im Rahmen einer verantwortlichen Nutzen-Risiko-Abwägung.

Angst als ständiger Begleiter

Dabei hat die berufsbezogene Angst des Arztes nichts mit neurotischen oder existenziellen Ängsten zu tun. Es handelt sich auch nicht um überwertige Ängste im Sinne phobischer Befürchtungen, die der Situation unangemessen wären. Aus organisationspsychologischer Sicht spricht man von einem „primären Risiko“, das mit bestimmten Arbeitsabläufen verbunden ist. Jeder Arzt ist diesem Risiko ausgesetzt und muss lernen, damit umzugehen. Die Angst des Arztes ist ein Indikator dafür, inwieweit die dem Beruf inhärenten Risiken bewusst wahrgenommen werden und in welcher Weise damit professionell umgegangen wird. Bei genauerer Betrachtung sind die berufsbezogenen Ängste des Arztes vielschichtig. Es geht nicht nur um Angst vor einem Behandlungsfehler, sondern auch um die Angst, persönlich zu versagen, die eine jede ärztliche Tätigkeit von Anbeginn begleitet.

Stetige Herausforderung

Kaum hat ein junger Assistenzarzt seine erste Stelle angetreten, werden bekannte, jedoch unerprobte Leistungen erwartet. Das Aufklärungsgespräch über eine Operation wird bereits zum Gang durch unbekanntes Gelände, wie dann die erste selbstständige Visite, später kleinere invasive Maßnahmen, wie Gelenk- oder Liquorpunktionen. Die verlangten technischen Fertigkeiten, auch die eigenverantwortlich zu treffenden Entscheidungen werden immer schwerer. Neue Herausforderungen müssen gemeistert werden; trotz Unerfahrenheit, manchmal sogar Unkenntnis, soll eine qualifizierte Behandlung geleistet werden. Die Routine der häufig wiederholten Leistungen wird von immer neuen Herausforderungen durchbrochen. Wird sich je ein Gleichgewicht einstellen, so dass das Versagen nicht mehr droht? Bei manchem will diese Angst nie weichen, neurotisch kleben sie am Selbstvorwurf, nicht zu genügen.

Die Angst vor Fehlern haben alle, nicht nur Ärzte. Aber die Erwartungen an das ärztliche Gelingen sind umfassender, weil die Gesundheit nicht verloren gehen darf. So darf der Chefarzt den nicht statthaften Fehler nicht dulden, und der Oberarzt wie der Assistenzarzt werden dies auch spüren. Es scheint eine berufsspezifische Angst zu geben, als Arzt zu versagen. Vielleicht hat diese spezielle Angst auch mit dem Anspruch der Medizin zu tun, Gesundheit zu erreichen, ein hoher Anspruch und manchmal eine Aufgabe, an der man scheitern muss. Auch ein Arzt macht Fehler. Er kann nicht perfekt sein. Das einzugestehen und anzuerkennen, hilft mehr als der vergebliche Kampf um die Fehlerlosigkeit.

Angst vor dem ethischen Vergehen – Die ärztliche Arbeitswelt hat sich verändert. Ökonomen reden nicht nur mit, das erfolgreiche Wirtschaften ist zum Primat geworden. Wirtschaftlichkeitsressourcen wurden schon vor gut 20 Jahren gemutmaßt; es folgten ein verändertes Abrechnungssystem der Krankenhäuser, Fallzahlen und Casemix-Indices; Patienten werden operationalisiert, kategorisiert, Zielvereinbarungen mit Leistungsträgern geschlossen. Schon die Semantik ist nicht ärztlich. In diesem ökonomischen Kontext wird der Arzt zum Dienstleister und der Patient zum Kunden. Das Rollenbild von Arzt und Patient wird verändert.

Diese Öko­nomi­sierung der ärztlichen Arbeit birgt die Gefahr, sich am ärztlichen Ethos zu vergehen. Die mögliche Schuld in jedem Kontakt mit Patienten in den Ambulanzen oder auf Station ist auf Dauer nicht zu ertragen. Nur noch Dienstleister zu sein für den Geschäftsführer und den Krankenhausträger, führt weit weg von der Überzeugung, auf der Seite des Patienten gegen die Krankheit zu stehen. Das ärztliche Gewissen meldet sich. Der Arzt hat Angst vor seinem Gewissen, dem Wissen um die Berufung, sich dem Patienten hinzuwenden. Zynismus kann der Angst folgen. Doch bleibt diese Angst auch eine Triebfeder, sich gegen die Wirtschaftlichkeitsdoktrin zu wehren.

Angst vor Entwertung – Wenn randomisierte Studien belegen, dass manche ärztliche Maßnahme nicht besser ist als eine Scheinmaßnahme, kommt es meist zu einem Aufschrei der Empörung der ärztlichen Fachkreise. Denn was wäre ein Arzt, der durch den Schein agiert? Ein Placebo! Dann wäre all das Studieren, Lernen, Üben unnötig, gar unsinnig gewesen. All die Plackerei umsonst. Sisyphos im Arztkittel. Der Aufschrei der Empörung gilt der Abwehr der Angst, dass der Arzt nicht durch Wissen und technische Fertigkeit wirksam wird, sondern dass der Wunsch oder der Wille zur Genesung eine entscheidende Rolle spielen kann. Damit der Placeboeffekt zur Wirksamkeit kommen kann, braucht es aber einen ärztlichen Katalysator.

Angst vor Krankheit und Heilserwartungen – Dem Anspruch des Patienten an Hilfe und Heilung muss erst einmal vom Arzt standgehalten werden. Diese Angst der Patienten, ihre Funktionen, ihre Leistungsfähigkeit und dann das Leben zu verlieren, wird ja nicht angesprochen, sondern nur angedeutet, quasi transformiert, vielleicht somatisiert, in Erwartungen, in Verlangen, in Druck in der Arzt-Patient-Beziehung. Ärzte können davor kapitulieren und sich abwenden: „Suchen Sie sich einen anderen Arzt, ich kann Ihnen nicht helfen.“ Sie wären dann durch Abbruch der Beziehung vor der Angst geflohen, dem Patienten nicht standhalten zu können. Sie können auch Gegendruck aufbauen, um die Angst zu scheitern durch eigenes drangvolles Handeln zu unterdrücken, würden in aggressiver Gegenübertragung mit überzogenen Therapien die Angst des Patienten und dessen Forderungen bestrafen. Nur der erfahrende und geübte Arzt kann in die Angst des Patienten blicken und ihm Unterstützung anbieten.

Den Patienten wahrzunehmen heißt, des Patienten Angst wahrzunehmen, ohne davor Angst zu haben. Zumindest diese Angst als Arzt zu kennen. Und nicht kontraphobisch von sich zu geben, dass man alles im Griff habe und beherrschen könne.

Die Angst vor Erkrankung betrifft auch jeden Arzt. Ärzte werden paradigmatisch in Studium und Weiterbildung eingewiesen in die Forderung, alles dafür zu tun, Leben zu verlängern und Lebensqualität zu steigern, dafür zu forschen. Das Wissen um die eigene Verletzlichkeit, Hinfälligkeit kann die therapeutische Beziehung zwischen Übertragung und Gegenübertragung beruhigen.

Angst vor der eigenen Ohnmacht als Arzt – Der Arzt begegnet in der Krankheit seiner Patienten nicht nur der Angst vor eigener Krankheit, sondern auch der Erkenntnis, dass er zwar dem Patienten in dessen Krankheit begegnet, aber doch im Allgemeinen dessen Krankheit fern- bleiben darf. Er muss Geschwüre, Eiter, Gerüche zwar mittragen, doch er kann die Tür hinter dem Patienten schließen und den Patienten alleine lassen. Er wird sich immer wieder die Frage stellen: „Warum er, warum nicht ich.“ Es ist eine ähnliche Angst vor der Schuld, die Überlebende einer Katastrophe spüren, vor der Überlebensschuld. Die Distanz, die der Arzt aufbauen kann, aufbauen muss, um selbst weiterleben zu können, wird die Schuldfrage nach sich ziehen.

Er wäre gut, wenn dem Arzt diese ständige Angst zwischen Schuld und Ohnmacht bekannt und auch bewusst wäre. Damit er nicht nur in Abwehr agieren müsste. Oder süchtig wird. Bekanntermaßen sind Ärzte – auch wegen des vereinfachten Zugangs – in besonderem Maße von Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit bedroht. Aber: „Schuldgefühle und Scham haben aber auch eine positive Seite. Obwohl sie für den Betreffenden negativ besetzt sind, sind sie doch ein Beweis dafür, dass die Person ein hohes Maß an Verantwortungsbewusstsein besitzt.“* Sie haben etwas Reinigendes. Und: Zwischen Schuld und Ohnmacht gibt Mitgefühl die angemessene Nähe in der Beziehung.

Prof. Dr. med. Marcus Schiltenwolf

Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie

Universitätsklinikum Heidelberg,

marcus.schiltenwolf@med.uni-heidelberg.de

Prof. Dr. med. Martin Sack

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, m.sack@tum.de

*Rosentreter M: Der persönliche Umgang mit Fehlern im Krankenhaus – Aspekte der sozialen Wahrnehmung und Patientensicherheit. In: Kurt W. Schmidt et al. (Hg.): Zum Umgang mit Behandlungsfehlern. Tagungsband der ELSA-Klausurwoche 2012. Berlin: Lit-Verlag 2012: 113.

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