ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2014Sentinel-Node-Biopsie und Axilladissektion beim Mammakarzinom

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Sentinel-Node-Biopsie und Axilladissektion beim Mammakarzinom

Evidenz und ihre Grenzen

Sentinel node biopsy and axillary dissection in breast cancer—the evidence and its limits

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(14): 244-9; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0244

Janni, Wolfgang; Kühn, Thorsten; Schwentner, Lukas; Kreienberg, Rolf; Fehm, Tanja; Wöckel, Achim

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Hintergrund: Die Datenlage deutet zunehmend darauf hin, dass die operative Entfernung der axillären Lymphknoten (Axilladissektion, ALD) beim frühen Mammakarzinom auch bei Patientinnen mit tumorbefallenem Wächterlymphknoten keinen Vorteil in Bezug auf das krankheitsfreie Überleben oder das Gesamtüberleben bringt. Das optimale Handling der Sentinel-Node-Biopsie (SNB) im Rahmen der neoadjuvanten Therapie ist Gegenstand aktueller Diskussion.

Methode: Die Evidenz des Stellenwertes der Axilladissektion beim nodalpositiven Mammakarzinom sowie die Rolle der SNB im Rahmen der neoadjuvanten Chemotherapie wurde durch eine selektive Literaturrecherche in den Datenbanken Medline, EMBASE, Cochrane Library und GIN (Guidelines International Network) ermittelt.

Ergebnisse: Trotz unzureichender Evidenz aus einzelnen Studien stellen konsistente Effekte aus der verfügbaren Literatur den therapeutischen Nutzen der ALD im Rahmen eines multimodalen therapeutischen Behandlungskonzeptes des Mammakarzinoms zunehmend infrage. Unklar bleibt dabei, welches Patientinnenkollektiv möglicherweise von einer ALD profitieren könnte. Auch das optimale Handling der SNB im Kontext der neoadjuvanten Therapie kann nicht abschließend bewertet werden. Jüngste Daten weisen aber darauf hin, dass die SNB nach neoadjuvanter Chemotherapie bei ycN0-Patientinnen, die vor der Systemtherapie auffällige Lymphknoten aufwiesen, zu ungünstigen Nachweisraten führt.

Schlussfolgerung: Die Radikalität der Lymphknotenchirurgie kann bei der Therapie des Mammakarzinoms auch bei einem positiven Nodalstatus zunehmend reduziert werden.

LNSLNS

Die Axilladissektion galt bis zu Beginn des letzten Jahrzehntes neben der chirurgischen Entfernung des Primärtumors als fester Bestandteil in der operativen Therapie des Mammakarzinoms (1, 510). Die wichtigste Zielsetzung lag dabei in der Erfassung des Nodalstatus als wichtigstem Prognoseparameter für eine risikoadaptierte Festlegung der adjuvanten Therapie. Studien zeigten einen klaren Vorteil für die schonendere Sentinel-Node-Biopsie, die sich in den letzten Jahren als neuer Standard für das axilläre Staging bei histologisch gesichertem invasivem Mammakarzinom und klinisch, palpatorisch und sonographisch unauffälligen Lymphknoten etablierte (1, 3) (Julian et al. ASCO 2013 J Clin Oncol 2013; 31: [Suppl; abstr 1000]). Eine aktuelle Metaanalyse zeigte in der Langzeitbeobachtung eine viermal höhere Komplikationsrate (vor allem Lymphödeme 19,9 % vs. 5,6 %) nach Axilladissektion versus einer Sentinel-Node-Biopsie (4). Da die Sentinel-Node-Biopsie eine vergleichbare diagnostische Genauigkeit für die Erfassung des Nodalstatus aufweist wie die Axilladissektion, stellt die Sentinel-Node-Biopsie heute das Standardverfahren für das axilläre Staging beim Mammakarzinom dar. Auf der Grundlage einer standardisierten und qualitätsgesicherten Durchführung zeigt die Sentinel-Node-Biopsie eine hohe Staginggenauigkeit auf (> 90 %) (3, 58) mit erheblich reduzierter Morbidität (910).

Nachdem die Axilladissektion als diagnostische Maßnahme für die Ermittlung des Nodalstatus durch die Sentinel-Node-Biopsie ersetzt wurde, wird in jüngster Zeit auch der therapeutische Nutzen einer komplettierenden Lymphknotenausräumung bei tumorbefallenem Wächterlymphknoten infrage gestellt (1, 510). In dieser Arbeit werden die Literatur zu dieser Frage systematisch untersucht und die klinischen Konsequenzen diskutiert.

Der Stellenwert der Sentinel-Node-Biopsie im Rahmen einer neoadjuvanten Therapie ist bisher ebenfalls nicht eindeutig definiert. Verlässliche Daten sind nur für die Nachweisraten (Durchführbarkeit, diagnostische Genauigkeit) der Sentinel-Node-Biopsie vor einer Systemtherapie verfügbar. Die Durchführung der Sentinel-Node-Biopsie nach einer neoadjuvanten Chemotherapie könnte die Rate an Axilladissektion reduzieren, weil 20–40 % der Patientinnen mit einem positiven Nodalstatus nach der Chemotherapie negative Lymphknoten aufweisen und damit nicht von einer Axilladissektion profitieren würden. Unklar ist dabei der Einfluss der vorgeschalteten Chemotherapie auf die Nachweisraten der Sentinel-Node-Biopsie. Intensiv wurde in den letzten Jahren die Frage diskutiert, ob Patientinnen mit klinisch positivem Nodalstatus durch Ansprechen auf die neoadjuvante Chemotherapie eine Komplettremission in der Axilla erreichen können und ob dadurch die Rate an Axilla-erhaltenden Eingriffen erhöht werden kann, ähnlich wie die Rate an brusterhaltenden Eingriffen durch ein neoadjuvantes Behandlungskonzept optimiert wird.

Methode

Eine selektive Literaturrecherche (Zeitraum 2000–2013) wurde in den gängigen Datenbanken Pubmed, Cochraine Library, GIN (guideline international network) und EMBASE durchgeführt, um den therapeutischen Effekt einer Axilladissektion bei positivem Wächterlymphknoten zu bewerten. Verwendete Suchbegriffe waren: Breast Cancer, sentinel node biopsy, axillary dissection. Eingeschlossen wurden methodisch belastbare Beobachtungsstudien und prospektive randomisierte Studien seit 1998. Zusätzlich wurden aktuelle Kongressbeiträge berücksichtigt, wenn es sich um randomisierte prospektive Studien handelte. In Bezug auf den Stellenwert der Sentinel-Node-Biopsie im Rahmen von neoadjuvanten Therapiekonzepten wurde ebenfalls eine Literaturrecherche durchgeführt und die aktuelle Datenlage zusammengefasst.

Ergebnisse

Die Sentinel-Node-Biopsie ist in allen relevanten Leitlinien als Standard für das axilläre Staging beim Mammakarzinom akzeptiert. Die Überlegenheit gegenüber der alleinigen Axilladissektion ist auf höchstem Evidenzniveau belegt (13, 510). Da die Sentinel-Node-Biopsie als diagnostische Maßnahme zur Erhebung des Lymphknotenstatus dient, ist sie bei manifestem klinischem Verdacht auf eine fortgeschrittene Lymphknotenbeteiligung beziehungsweise bei tumordurchsetzten Lymphknoten nicht indiziert (1113). Um präoperativ zu klären, ob tatsächlich eine Lymphknotenmetastasierung bei klinisch und/oder sonographisch auffälligen Lymphknoten vorliegt, setzt sich im klinischen Alltag zunehmend die ultraschallgestützte Feinnadelaspiration oder die aussagekräftigere Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie der verdächtigen Lymphknoten durch (Abbildung 1). Bei Patientinnen, bei denen zytologisch oder histologisch eine Lymphknotenmetastasierung nachgewiesen wurde, ist die Axilladissektion indiziert.

Stanzbioptische Untersuchung eines sonomorphologisch auffälligen axillären Lymphknotens
Stanzbioptische Untersuchung eines sonomorphologisch auffälligen axillären Lymphknotens
Abbildung 1
Stanzbioptische Untersuchung eines sonomorphologisch auffälligen axillären Lymphknotens

Axilladissektion bei positiver Sentinel-Node-Biopsie

Die Rate an axillären Rezidiven bei einem invasiven Mammakarzinom liegt unter einem Prozent (1417). Bei Patientinnen mit histologisch nachgewiesenem Tumorbefall des Wächterlymphknotens galt bislang die operative Entfernung der verbliebenen axillären Lymphknoten als erforderlich (Abbildung 2). Bei Patientinnen mit positivem Nodalstatus liefert die Anzahl befallener Lymphknoten beziehungsweise das Verhältnis befallener zu untersuchter Lymphknoten wichtige Informationen zur Indikation und Auswahl der nachfolgenden antineoplastischen Systemtherapie und auch der adjuvanten Strahlentherapie (1819). In der jüngeren Vergangenheit werden jedoch neuere Daten als potenzielle Trendwende diskutiert: Eine randomisierte Studie (ACOSOG Z001-Studie) (20) untersuchte bei Patientinnen mit T1- und T2-Tumoren und 1–2 positiven SLN, bei denen eine brusterhaltende Therapie mit nachfolgender perkutaner Radiotherapie der gesamten betroffenen Brust über tangentiale Bestrahlungsfelder erfolgte, die klinischen Auswirkungen eines Verzichts auf die Axilladissektion, im Hinblick auf die lokoregionäre Tumorkontrolle und das Gesamtüberleben. Die mediane Beobachtungszeit bei der Z0011-Studie betrug 6,3 Jahre. Die 5-Jahres-Überlebensrate lag in der Gruppe mit alleiniger Sentinel-Node-Biopsie bei 92,5 % (95 %-Konfidenzintervall [95-%-KI], 90,0 %–95,1 %) und bei 91,8 % (95-%-KI 89,1 %– 94,5 %) in der Behandlungsgruppe mit kompletter Axilladissektion. Obwohl in der Gruppe, die eine Axilladissektion erhielten, 27 % der Patientinnen befallene Lymphknoten aufwiesen, zeigte die Studie keinen Unterschied in den Rezidiv- oder Überlebensraten (Hazard Ratio 0,87; 95-%-KI 0,62–1,23). Nachdem die ACOSOG Z0011-Studie keinen therapeutischen Nutzen einer Axilladissektion bei Patientinnen mit positivem Wächterlymphknoten nachweisen konnte, wird der Stellenwert der operativen Lymphknotenausräumung beim Mammakarzinom zunehmend kritisch hinterfragt.

Axilläre Wächterlymphknotenexzision
Axilläre Wächterlymphknotenexzision
Abbildung 2
Axilläre Wächterlymphknotenexzision

Eine zwischenzeitlich erschienene randomisierte Studie hat den therapeutischen Stellenwert der Axilladissektion bei Patientinnen untersucht, die eine Mikrometastase im Sentinel-Node aufwiesen. Bekanntermaßen findet sich bei diesen Patientinnen ein weiterer Lymphknotenbefall in bis zu 25 % der Fälle. Auch diese Studie zeigte keinerlei Vorteil der Axilladissektion bezüglich des ereignisfreien Überlebens oder des Gesamtüberlebens (26).

Grenzen der Evidenz

Bei der Überarbeitung der deutschen S3-Leitlinie „Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ (21) konnte wegen des methodischen Regelwerkes keine Einzelstudie zur grundlegenden Änderung des bestehenden Standards (Axilladissektion bei positivem Sentinel-Node) herangezogen werden (22). Aus diesem Grunde wurde ein externer Evidenzbericht in Auftrag gegeben (2324), der neben der Methodik der Z0011-Studie auch weitere Studien beurteilen sollte. Die Literaturselektion in dieser Arbeit ergab von über 300 primären Publikationen nur drei methodisch belastbare Studien. Zum einen wurden in der einzigen prospektiv geführten Z0011-Studie das Bias-Risiko für diese Studie mit „unklar“ bewertet: Ein allgemeines Problem der Studie ist eine zu geringe statistische Aussagekraft. Die Z0011-Studie konnte zwischen 1999 und 2004 weniger Frauen als ursprünglich geplant rekrutieren und hatte somit eine zu geringe statistische Aussagekraft, um einen klinisch relevanten Unterschied mit statistischer Signifikanz nachweisen zu können. Berechnungen von Gartlehner et al. und Glechner et al. ergaben, dass eine notwendige Fallzahl von etwa 5 900 Personen hätte rekrutiert werden müssen, um einen Unterschied in der Mortalität von 2-Prozentpunkten mit statistischer Signifikanz nachweisen zu können (2324).

Bei den beiden anderen Studien handelt es sich um retrospektive Kohortenstudien, für die Daten von Registern herangezogen worden waren (2526). Die methodisch bessere Arbeit beruht auf Daten von mehr als 97 000 Patientinnen aus der US-amerikanischen National Cancer Data Base (der Jahre 1998 bis 2005) (26). Die zweite retrospektive Kohortenstudie verwendete Daten von mehr als 26 000 Patientinnen der SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) Datenbank (27). Beide Studien wurden in dem Evidenzbericht ebenso mit unklarem Biasrisiko bewertet. Letztlich lagen für die Fragestellung unzureichend belastbare Einzelstudien vor, die jedoch in ihren Effekten konsistent waren und keinen therapeutischen Vorteil einer axillären Dissektion bei positivem Sentinel Node im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes erkennen ließen (2324).

Weitere Studien, die in dem Evidenzreport aus methodischen Gründen unberücksichtigt blieben, unterstützen die Vermutung, dass der therapeutische Effekt einer Axilladissektion beim Mammakarzinom allenfalls marginal ist. Mehrere randomisierte Studien sind aus der „Vor-Sentinel-Ära“ verfügbar, in denen die Axilladissektion mit einem Verzicht auf eine Lymphknotenentfernung verglichen wurde. Wenngleich diese Studien in ausgesuchten Niedrigrisikokollektiven durchgeführt worden waren, so konnte keine dieser Arbeiten einen therapeutischen Effekt der Axilladissektion belegen (2832).

Die These, dass Lymphknoten selbst über keinerlei eigenes Metastasierungspotenzial verfügen (34), scheinen jedoch zwei kürzlich vorgestellte Studien zu widerlegen. In der MA-20-Studie erhielten 1800 nodalpositive Patientinnen oder Frauen mit einem negativen Nodalstatus und hohem Risiko, die eine Brust erhaltende Therapie mit anschließender Tangentialfeldbestrahlung der gesamten Brust sowie eine adjuvante Chemotherapie erhalten hatten, entweder eine zusätzliche Bestrahlung der supra- und infraklavikulären und mediastinalen Lymphknoten oder keine weitere regionäre Therapie. Die additive Bestrahlung der Lymphknoten führte zu einer signifikanten Reduktion des DDFS (distant disease free survival) und einem grenzwertig signifikant verbesserten Gesamtüberleben (p = 0,07) (Whelan et al. ASCO 2011 J Clin Oncol 2011; 29: [Suppl; abstr BA 1003]). Auf dem ESMO 2013 wurde eine weitere Phase-III-Studie der EORTC vorgestellt (Poortmans et al. 2013 ESMO abstr 2). In dieser Studie erhielten Patientinnen mit medialem Tumorsitz entweder eine Standardbehandlung (brusterhaltende Therapie mit Tangentialfeldbestrahlung, Mastektomie +/– Bestrahlung der Thoraxwand) oder eine zusätzliche Radiotherapie der mediastinalen und der medialen supraklavikulären Lymphknoten. Die zusätzliche regionäre Therapie führte nach einer medianen Nachbeobachtung von 10,9 Jahren zu einer signifikanten Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens (69,1 % auf 72,1 %, p = 0,044) sowie des metastasenfreien Überlebens (75 % vs 78 %, p = 0,02). Der Effekt für das Gesamtüberleben war mit 80,7 % zu 82,3 % grenzwertig signifikant (p = 0,056). Die Ergebnisse dieser jüngsten Studien deuten also darauf hin, dass eine Therapie der regionären Lymphknoten in entsprechenden Risikokollektiven mit einem therapeutischen Nutzen verbunden sein könnte.

Die AMAROS-Studie, die auf dem ASCO 2013 von Ruetgers et al. (Rutgers et al. ASCO 2013 J Clin Oncol 2013; 31: [Suppl; abstr 1001]) vorgestellt wurde, verglich bei Patientinnen mit T1/T2 Karzinomen, die einen positiven Sentinel-Node aufwiesen, die Axilladissektion versus einer Bestrahlung der Lymphabflusswege. Dabei konnten keine signifikanten Unterschiede im krankheitsfreiem und Gesamtüberleben zwischen einer operativen und einer radioonkologischen regionären Therapie nachgewiesen werden. Einschränkend muss auf die niedrigen Raten der axillären Rezidive in der AMAROS-Studie hingewiesen werden, welche konsekutiv einen nicht nachweisbaren Unterschied in den Rezidivraten verursacht haben könnten. Ein Ersatz der Axilladissektion bei positivem Sentinel-Node durch eine Bestrahlung der Lymphabflusswege kann aufgrund der diskutierten Limitationen aktuell nicht als Standardtherapie angesehen werden. Eine generelle Erweiterung des Strahlenfeldes ist aufgrund des Verzichtes auf eine Axilladissektion nach derzeitigem Kenntnisstand nicht indiziert.

Zusammenfassend zeigt die aktuelle Datenlage, dass der therapeutische Effekt der Axilladissektion bei Patientinnen mit klinisch unauffälliger Axilla und positivem SLN allenfalls marginal ist. Notwendig erscheint dabei aber die Einbindung in ein geeignetes multimodales Therapiekonzept, das gegebenenfalls auch die Notwendigkeit einer regionären Therapie beinhaltet. Systemtherapie und lokoregionäre Therapie stellen dabei in Bezug auf die Lymphknoten keine alternativen, sondern synergistische Therapien dar. Die Rolle der Axilladissektion wird voraussichtlich gegenüber der Strahlentherapie weiter an Bedeutung verlieren. Unklar bleibt, ob Kollektive definiert werden können, die von einer Axilladissektion profitieren. Patientinnen mit klinisch apparenter axillärer Tumorlast werden vermutlich auch in Zukunft eine Axilladissektion benötigen. Die deutsche INSEMA-(Intergroup Sentinel-Mamma)-Studie wird als prospektive Multizenterstudie untersuchen, ob eine eingeschränkte Axillachirurgie oder auch der komplette Verzicht auf ein Axilla-Staging mit dem Standardvorgehen vergleichbar ist.

Sentinel-Node-Biopsie und neo-adjuvante Chemotherapie

Im Rahmen der San Antonio Breast Cancer Conference 2012 wurden zwei wesentliche Studien zur Rolle des Sentinel-Node-Biopsie im Kontext einer neo-adjuvanten Chemotherapie vorgestellt: In der deutschen SENTINA-Studie wurden Patientinnen in vier verschiedenen Kohorten untersucht, um die Wertigkeit der Sentinel-Node-Biopsie vor und nach einer primär systemischen Therapie zu untersuchen (35). Insgesamt erhielten 1022 Frauen eine Sentinel-Node-Biopsie vor der neoadjuvanten Therapie. In dieser Gruppe zeigten sich hohe Detektionsraten von 99,1 % ([95-%-KI]: 98,3–99,6; 1 013 von 1 022). Bei Frauen, die einen positiven Sentinel-Node vor der Chemotherapie aufwiesen, wurde untersucht, ob eine erneute Sentinel-Node-Biopsie nach der Systemtherapie ein geeignetes Instrument darstellen könnte, um das Kollektiv der nodal-negativen Patientinnen nach einer Chemotherapie zu identifizieren. Die Detektionsrate lag jedoch nur bei 60,8 % und die Falsch-Negativ-Rate bei 51,6 %. Bei Frauen, die vor der neoadjuvanten Therapie suspekte Lymphknoten aufwiesen und nach der Chemotherapie einen unauffälligen Nodalstatus zeigten, lag die Detektionsrate bei 80,1 % und die Falsch-Negativ-Rate bei 14,2 % und war damit deutlich ungünstiger als bei primär operierten Patientinnen. Auffallend war in der Studie, dass die Falsch-negativ-Rate in hohem Maße von der Anzahl entfernter Sentinel-Nodes abhing. Bei Frauen, bei denen nur 1 Sentinel-Node identifiziert werden konnte, betrug die Falsch-Negativ-Rate 24,3 %. Wurden 2 Sentinel-Nodes entfernt, betrug die Falsch-Negativ-Rate 18,5 %. Erst bei drei entfernten Wächterlymphknoten konnte eine verlässliche Falsch-Negativ-Rate < 10 % erzielt werden, eine Rate, die als minimaler Standard für die diagnostische Genauigkeit der Sentinel-Node-Biopsie angesehen wird.

Sehr ähnliche Ergebnisse wurden von der zeitgleich vorgestellten ACOSOG-1071-Studie berichtet (35). Auch in dieser Studie wurden die Detektionsrate und die Falsch-Negativ-Rate der Sentinel-Node-Biopsie bei Patientinnen untersucht, die unter neoadjuvanter Chemotherapie von einem positiven zu einem negativen Nodalstatus konvertierten. Die Ergebnisse waren vergleichbar mit denen der SENTINA-Studie mit einer Falsch-Negativ-Rate im Gesamtkollektiv von 14,7 %. Für Patientinnen mit einem Sentinel-Node betrug die Falsch-Negativ-Rate 31,5 %, für Frauen mit 2 entfernten Sentinel-Nodes 21,1 %. Erst ab drei detektierten Sentinel-Nodes betrug die Falsch-Negativ-Rate < 10 %. Somit sind die Nachweisraten für die Sentinel-Node-Biopsie für Patientinnen nach einer Systemtherapie im Vergleich zu primär operierten Patientinnen deutlich ungünstiger, wenn vor der Behandlung positive Lymphknoten vorgelegen haben. In diesen Fällen kann daher nicht auf eine Axilladissektion verzichtet werden.

Aktuelle Empfehlungen in Deutschland

Sowohl von der deutsche S3-Leitlinie als auch durch die Organkommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie wird empfohlen, in ausgesuchten Patientinnenkollektiven bei positivem Sentinel auf eine Axilladissektion zu verzichten. Mikrometastasen (Metastasen < 2 mm) im Sentinel-Node stellen heute keine Indikation mehr für eine Axilladissektion dar (37). Analog der Z0011-Studie kann Patientinnen mit einem T1- oder T2-Tumor und 1–2 positiven Sentinellymphknoten der Verzicht auf eine Axilladissektion bei brusterhaltender Therapie angeboten werden, sofern diese auf die derzeit bestehende Datenlage aufmerksam gemacht werden. Ein Ersatz der Axilladissektion bei positivem Sentinel durch eine Bestrahlung der Lymphabflusswege, wie in der AMAROS-Studie gesehen, kann aufgrund der diskutierten Limitationen aktuell nicht als Standardtherapie angesehen werden. Deshalb gilt eine generelle Erweiterung des Strahlenfeldes aufgrund des Verzichts auf eine Axilladissektion nach derzeitigem Kenntnisstand als nicht indiziert. Patientinnen, die eine Mastektomie erhalten oder bei denen auf eine postoperative Radiotherapie der betroffenen Brust verzichtet wird, sind keine Kandidatinnen für einen Verzicht auf die Axilladissektion. Die S3-Leitlinie und die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie sind hier in den Aussagen im Wesentlichen deckungsgleich.

Bei Patientinnen, die vor einer neoadjuvanten Chemotherapie einen positiven Lymphknotenstatus aufwiesen, ist eine Axilladissektion nach der Systemtherapie erforderlich. Für Patientinnen, die vor der neoadjuvanten Chemotherapie einen klinisch negativen Nodalstatus aufwiesen, wird in Deutschland die Sentinel-Node-Biopsie vor der Chemotherapie empfohlen.

Fazit

Der Verzicht auf eine Axilladissektion bei 1–2 positiven Sentinel-Node-Befunden bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom und einem T1-/T2-Tumor ist derzeit im Kontext einer brusterhaltenden Therapie eine Option, über die Patientinnen aufgeklärt werden sollten. Letztlich muss in der Diskussion mit der Patientin eine sorgfältige Abwägung zwischen potenziellem Nutzen und Risiko erfolgen, die zur gemeinsamen Entscheidung über das axilläre Staging führt. Neuere Studien und aggregierte Evidenzquellen zeigen in der Endpunktbeurteilung einen allgemeinen Trend, dass bezüglich der Nutzen-Schaden-Abwägung eine Axilladissektion bei der Primärtherapie des Mammakarzinoms in Zukunft an Relevanz verlieren könnte. Das exakte Kollektiv der Patientinnen, die nicht von einer Axilladissektion profitieren, muss jedoch durch weitere Studien klar definiert werden.

Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei Prof. Dr. A. Scharl für die sorgfältige Durchsicht des Manuskripts.

Interessenkonflikt

Prof. Janni, Prof. Fehm, Prof. Wöckel, Dr. Schwentner und Prof. Kuhn erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Prof. Kreienberg erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Astra Zeneca.

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 6. 2013, revidierte Fassung angenommen: 28. 1. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolfgang Janni
Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
der Universität Ulm
Prittwitzstraße 43
89075 Ulm
wolfgang.janni@uniklinik-ulm.de

Zitierweise
Janni W, Kühn T, Schwentner L, Kreienberg R, Fehm T, Wöckel A: Sentinel node biopsy and axillary dissection in breast cancer—the evidence and its limits. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(14): 244–9.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0244

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der Universität Ulm: Prof. Dr. med. Janni, Dr. med. Schwentner, Prof. Dr. med. Kreienberg, Prof. Dr. med. Wöckel
Klinikum Esslingen: Prof. Dr. med. Kühn
Universitätsfrauenklinik, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf: Prof. Dr. med. Fehm
Stanzbioptische Untersuchung eines sonomorphologisch auffälligen axillären Lymphknotens
Stanzbioptische Untersuchung eines sonomorphologisch auffälligen axillären Lymphknotens
Abbildung 1
Stanzbioptische Untersuchung eines sonomorphologisch auffälligen axillären Lymphknotens
Axilläre Wächterlymphknotenexzision
Axilläre Wächterlymphknotenexzision
Abbildung 2
Axilläre Wächterlymphknotenexzision
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