ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2014Externe Qualitätssicherung: Follow-up in die weite Welt

THEMEN DER ZEIT

Externe Qualitätssicherung: Follow-up in die weite Welt

Dtsch Arztebl 2014; 111(14): A-588 / B-508 / C-488

Petzold, Thomas; Hannemann, Franziska; Eberlein-Gonska, Maria

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Auf der Suche nach dem Nierenlebendspender in fernen Landen

Die konsequente Verbesserung der Behandlungsqualität hat im deutschen Gesundheitswesen eine große Bedeutung (1,2). Hierzu liefert die externe Qualitätssicherung (EQS) gemäß § 137 SGB V einen wichtigen Beitrag – ein bereits seit 2001 in Deutschland etabliertes Verfahren. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz im Jahr 2003 wurde dem Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) die Organisation und Steuerung des Verfahrens übertragen. Die Grundlage der EQS bilden dabei die „Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern“ (QSKH-RL) und zum anderen die „Richtlinie über einrichtungs- und sektorenübergreifende Maßnahmen der Qualitätssicherung“ (QESÜ-RL). Aktuell ist das Institut für angewandte Qualit

Foto: Fotolia/popyconcept
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ätsförderung und -forschung (AQUA-Institut) vom G-BA beauftragt, seine Richtlinien umzusetzen.

Bei der externen Qualitätssicherung handelt es sich um ein Verfahren der systematischen und standardisierten Datenerhebung (3), das in Struktur und Komplexität im europäischen Vergleich einmalig ist (4). In definierten Leistungsbereichen werden mit Hilfe von Qualitätsindikatoren strukturiert Qualitätsinformationen in allen deutschen Krankenhäusern erhoben und durch definierte Referenzbereiche verglichen. So soll ermöglicht werden, zwischen Krankenhäusern mit guter und weniger guter Qualität zu unterscheiden.

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Verpflichtende Dokumentation

Die Leistungsbereiche der externen Qualitätsicherung umfassen aktuell etwa 20 Prozent aller stationären Patienten und sind in der QSKH-RL aufgeführt (5). In jedem dieser Leistungsbereiche müssen sogenannte Qualitätssicherungsbögen durch Mitarbeiter der Krankenhäuser ausgefüllt werden, um alle erforderlichen Informationen zu erhalten. Die Leistungsbereiche werden in indirekte und direkte Verfahren unterschieden. Die indirekten Verfahren umfassen unter anderem Cholezystektomie, Geburtshilfe oder auch die hüftgelenknahe Femurfraktur und werden von den Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung ausgewertet. Als direkte Verfahren werden die Leistungsbereiche der Aortenklappenchirurgie, Transplantationen und Organspenden betrachtet, die vom AQUA-Institut selbst ausgewertet werden. Hierzu werden bei den direkten Verfahren auch jährliche Follow-up-Erhebungen durchgeführt, um nachweislich die Qualität der Transplantation oder Organspende zu sichern.

Bei all diesen Leistungsbereichen ist es erforderlich, dass tatsächlich alle entsprechend versorgten Patienten erfasst werden, um für ein Krankenhaus repräsentative Ergebnisse zu erhalten. Bei nicht ausreichender Dokumentation eines Krankenhauses sind Sanktionen vorgesehen. Nach den Vorfällen in der Transplantationsmedizin (6) wurden diese Sanktionsmaßnahmen verschärft; zwischen indirekten und direkten Verfahren wurde stärker unterschieden. Bei den indirekten Verfahren ist eine Dokumentationsrate von 95 Prozent pro Leistungsbereich als Mindestgrenze vorgeschrieben. Wird diese unterschritten, so ist das Krankenhaus verpflichtet, für jeden nicht bearbeiteten Qualitätssicherungsbogen 150 Euro zu zahlen. In den direkten Verfahren ist tatsächlich jeder Qualitätssicherungsbogen auszufüllen. Geschieht dies nicht, ist pro Bogen eine Strafzahlung in Höhe von 2 500 Euro zu entrichten. Dies schließt auch die Follow-up-Dokumentation mit ein. Bei dieser Dokumentation werden nach einem, zwei und drei Jahren nach Entlassung strukturiert Patientendaten erhoben.

Nachsorge ist einzuhalten

Jährlich erfolgt die Bewertung der Qualitätsergebnisse der externen Qualitätssicherung durch Fachgruppen auf Landes- oder Bundesebene. Bei den Transplantationen und Organspenden moderiert das AQUA-Institut themenbezogene Fachgruppen auf Bundesebene, um rechnerische Auffälligkeiten der Krankenhäuser zu bewerten. Jedes Krankenhaus wird bei rechnerischer Auffälligkeit eines Qualitätsindikators im Rahmen des Strukturierten Dialogs um eine Stellungnahme gebeten. Diese wird erneut durch die Fachgruppen geprüft und bewertet. Anschließend wird die abschließende Bewertung durch die Bundesfachgruppen den Krankenhäusern zurückgespiegelt.

In der Transplantationsmedizin und auch bei der Organspende kommt es häufig vor, dass Patienten aus dem Ausland in Deutschland behandelt werden und anschließend wieder in ihr Heimatland zurückkehren. Über den genauen Anteil an Patienten ist den Autoren keine belastbare Quelle bekannt. Seit 2013 werden diese ausländischen Patienten, die nicht zur Follow-up-Erhebung zurückkehren, als qualitative Auffälligkeiten in der Krankenhausbehandlung gewertet. Bemühungen des Krankenhauses, Patienten per Brief und wenn möglich per E-Mail anzuschreiben sowie telefonisch nachzufragen, werden durch die Bundesfachgruppe als nicht ausreichend befunden, sofern die Follow-up-Dokumentation unvollständig ist. Nach Meinung der Bundesfachgruppe entspricht dies nicht maximalen Bemühungen zur Nachsorge. Vielmehr sollte das Krankenhaus vor Transplantation die Spender schriftlich dazu verpflichten, die Nachsorgetermine einzuhalten oder die erforderlichen Überlebensdaten zu liefern. Diese Anforderung wird nach § 8 Abs. 3 Transplantationsgesetz in den Krankenhäusern bereits berücksichtigt und umgesetzt.

Häufigster Grund für fehlende oder unvollständige Follow-up-Dokumentation bei den Nachsorgeterminen ist, dass die Patienten nicht mehr erreicht werden können. Auch bei Vorlage einer schriftlichen Verpflichtung ist die Erfüllung der Minimalanforderung der telefonischen oder schriftlichen Erreichbarkeit bei Patienten innerhalb und außerhalb von Europa nicht gewährleistet. Insofern ist der Vorschlag der Bundesfachgruppe kritisch zu hinterfragen.

Bei den Empfehlungen des Strukturierten Dialogs, insbesondere im Direktverfahren Transplantationsmedizin, stellt sich die Frage, inwieweit die externe Qualitätssicherung das eigentliche Ziel der Qualitätsverbesserung aus den Augen verliert. Wurde 2011 durch das AQUA-Institut begonnen, Dokumentationsmängel als qualitative Auffälligkeiten zu bewerten, so werden ab 2013 „nicht ausreichende Nachsorgebemühungen“ unter dem Punkt „Sonstiges“ ebenfalls als qualitativ auffällig bewertet. Dabei ist es dem AQUA-Institut und den Fachgruppen überlassen, wie die qualitative Auffälligkeit definiert wird, was Konsequenzen für die Darstellung im strukturierten Qualitätsbericht hat.

Gebot der Datensparsamkeit

Weiterhin stellt sich die Frage nach dem Kosten-Nutzen-Aufwand. Für die Bearbeitung eines Qualitätssicherungsbogens stehen im Freistaat Sachsen jedem Krankenhaus 0,60 Euro Bundeszuschuss sowie 0,43 Euro Landeszuschuss zur Verfügung. Diese Zuschüsse decken bei weitem nicht den Dokumentationsaufwand. Verhältnismäßig hoch sind demgegenüber die Kosten, die aus einem nicht bearbeiteten Qualitätssicherungsbogen resultieren. Diese können bis zu 2 500 Euro pro Qualitätssicherungsbogen betragen.

Deshalb sollte das bestehende Dokumentationssystem weiterentwickelt werden (4, 7) und dem Gebot der „Datensparsamkeit“ nach § 3 a des Bundesdatenschutzgesetzes folgen (8). Vor allem die Güte der eingesetzten Qualitätsindikatoren gilt es zu überprüfen (9, 10). Eine aufgeschlossene und transparente Evaluationsforschung verschiedener Interessengruppen kann einen wichtigen Beitrag leisten und sollte integraler Bestandteil der EQS werden.

Thomas Petzold,

Franziska Hannemann MPH,

PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-Gonska

Zentralbereich Qualitäts- und Medizinisches Risikomanagement sowie Zentrum für Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1414

Fallbeispiel

Ein Patient (Empfänger) erhielt eine Nierenlebendspende durch einen Spender aus dem nichteuropäischen Ausland. Empfänger und Spender wurden bei der Aufnahme ins Krankenhaus unter anderem über die geplante Behandlung, deren Risiken sowie explizit über die Mitwirkungspflicht zur Nachsorge informiert (Grundlagen: Behandlungsvertrag, Transplantationsgesetz, externe Qualitätssicherung § 137 SGB V). Zur Erfassung der Gesundheit von Empfänger und Spender müssen nach ein, zwei und drei Jahren Nachsorgetermine (Follow-ups) vereinbart werden, zu denen der Patient entweder persönlich anwesend sein sollte oder über dessen Zustand per Arztbrief informiert wird. Im vorliegenden Fall waren mehrfache Nachsorgebemühungen des Transplantationsbüros erfolglos. Es lagen entweder keine schriftlichen/telefonischen Auskünfte zu medizinischen Daten aus dem Heimatland des Spenders vor, oder eine direkt persönliche Nachsorge des Spenders in Deutschland war aufgrund fehlender Einreisemöglichkeiten nicht umsetzbar. Durch den Transplantatempfänger konnten immerhin Informationen eingeholt werden, dass der Spender bei guter Gesundheit und subjektiv beschwerdefrei ist. Diese Informationen reichten allerdings nicht aus, um die Dokumentation des Ein-Jahres-Follow-ups adäquat durchzuführen.

Der Dokumentationsbogen musste demzufolge mit dem Vermerk „Follow-up nicht möglich“ abgeschlossen werden. Daraufhin wurde seitens der Bundesfachgruppe eine Stellungnahme angefordert, da der Spender den Status „angenommener Tod des Spenders bei unbekanntem Überlebensstatus nach einem Jahr“ aufgrund des fehlenden Follow-ups erhielt.

1.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung 2012.
2.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Kooperation und Verantwortung-Voraussetzung einer zielorientierten Gesundheitsversorgung 2007.
3.
Bundes­ärzte­kammer: Curriculum Ärztliches Peer Review 2013 .
4.
Petzold T, Steinwitz A, Schmitt J, Eberlein-Gonska M: Evaluation der Externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2013; 107: 541–7. CrossRef MEDLINE
5.
Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses gemäß § 137 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 135a SGB V über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser. Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern – QSKH-RL 2013.
6.
Siegmund-Schultze N: Transplantationsskandal an der Universität Göttingen: Erschütterndes Maß an Manipulation. Dtsch Arztebl 2012; 109(31–32): A 1534. VOLLTEXT
7.
Fechner BO: Qualitätssicherung im Krankenhaus: Indikatoren für die Bewertung von Komplikationsraten. Dtsch Arztebl 2012; 109(41): A 2026. VOLLTEXT
8.
Mansky T, Robra BP, Schubert I: Qualitätssicherung: Vorhandene Daten besser nutzen. Dtsch Arztebl 2012; 109(21): A 1082. VOLLTEXT
9.
Schmitt J, Petzold T, Eberlein-Gonska M, Neugebauer EAM: Anforderungsprofil an Qualitätsindikatoren. Relevanz aktueller Entwicklungen der Outcomes Forschung für das Qualitätsmanagement. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2013; 107: 516–22. CrossRef MEDLINE
10.
Kotter T, Schaefer F, Blozik E, Scherer M: Developing quality indicators: background, methods and problems. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2011; 105(1): 7–12.
1. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung 2012.
2. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Kooperation und Verantwortung-Voraussetzung einer zielorientierten Gesundheitsversorgung 2007.
3. Bundes­ärzte­kammer: Curriculum Ärztliches Peer Review 2013 .
4. Petzold T, Steinwitz A, Schmitt J, Eberlein-Gonska M: Evaluation der Externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2013; 107: 541–7. CrossRef MEDLINE
5. Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses gemäß § 137 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 135a SGB V über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser. Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern – QSKH-RL 2013.
6. Siegmund-Schultze N: Transplantationsskandal an der Universität Göttingen: Erschütterndes Maß an Manipulation. Dtsch Arztebl 2012; 109(31–32): A 1534. VOLLTEXT
7. Fechner BO: Qualitätssicherung im Krankenhaus: Indikatoren für die Bewertung von Komplikationsraten. Dtsch Arztebl 2012; 109(41): A 2026. VOLLTEXT
8. Mansky T, Robra BP, Schubert I: Qualitätssicherung: Vorhandene Daten besser nutzen. Dtsch Arztebl 2012; 109(21): A 1082. VOLLTEXT
9. Schmitt J, Petzold T, Eberlein-Gonska M, Neugebauer EAM: Anforderungsprofil an Qualitätsindikatoren. Relevanz aktueller Entwicklungen der Outcomes Forschung für das Qualitätsmanagement. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2013; 107: 516–22. CrossRef MEDLINE
10. Kotter T, Schaefer F, Blozik E, Scherer M: Developing quality indicators: background, methods and problems. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2011; 105(1): 7–12.

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