ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 1/2014Prävention von kardialen Ereignissen: Diagnostik bei Freizeit- und Leistungssportlern

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Prävention von kardialen Ereignissen: Diagnostik bei Freizeit- und Leistungssportlern

Dtsch Arztebl 2014; 111(15): [20]

Schramm, Thomas; Predel, Hans-Georg

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Fundierte sportmedizinische Untersuchungen sind die Voraussetzung dafür, dass Sportbegeisterte sich ohne Risiken und richtig dosiert körperlich betätigen können.

Foto: Fotolia/Ivonne Wierink
Foto: Fotolia/Ivonne Wierink

Essenzielle Voraussetzung für körperliche Belastung ist eine ausreichende Gesundheit. Dies gilt für junge Leistungssportler ebenso wie für ältere Freizeitsportler, zumal immer wieder über kardiale Zwischenfälle mit teilweise tödlichem Ausgang berichtet wird (26, 45, 46). Der Deutsche Olympische Sportbund sieht zur Wahrung der Gesundheit seiner Aktiven routinemäßige sportmedizinische Untersuchungen vor (7). Bei Freizeitsportlern erlangen sie erst mit zunehmendem Alter und im Fall von Erkrankungen Bedeutung, da bei Neu- und Wiedereinsteigern im Sport ein relevantes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse besteht.

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Zu den wichtigsten diagnostizierbaren Risikobefunden gehört bei jungen Sportlern die hypertrophe Kardiomyopathie; ab dem 35. Lebenjahr ist es die Koronare Herzkranheit (KHK), die das Risiko kardialer Ereignisse bei intensiver Belastung bis zu 50 Prozent erhöht (10, 23, 33, 46). Während es für Spitzensportler verpflichtende Untersuchungen an spezialisierten Untersuchungszentren gibt, ist die sportmedizinische Diagnostik von Breitensportlern trotz ihrer Bedeutung noch unzureichend etabliert. Selbst bei Marathonveranstaltungen gibt es keine Untersuchungspflicht für die Teilnehmer – gleich welchen Alters. Nur etwa die Hälfte der Ausdauersportler lässt sich sportärztlich untersuchen (24).

Eine sportmedizinische Untersuchung sollte möglichst standardisiert und an die Bedürfnisse beziehungsweise Risiken des Patienten angepasst erfolgen. Auffallend ist, dass weltweit keine Übereinstimmung hinsichtlich der diagnostischen Schritte besteht: In den USA beispielsweise gehört das EKG nur bei Personen ab 40 Jahren regulär zu Vorsorgeuntersuchung, nicht aber bei jungen asymptomatischen Sportlern (1).

In Deutschland wird bei Ausdauersportlern nur in 67 Prozent ein Ruhe-EKG durchgeführt, 15 Prozent werden sogar nicht körperlich untersucht (24). Als Orientierung sehr gut geeignet ist die Leitlinie „Vorsorgeuntersuchung im Sport“ der Deutschen Gesellschaft für Sport und Prävention mit vielfältigen Vorlagen für Patientenfragebogen, Anamnesebogen, Untersuchungsbogen für internistische und orthopädische Untersuchung, Beurteilungshilfen für EKG, Belastungs-EKG und Echokardiografie (27).

Untersuchungsaufbau aus internistisch-kardialer Sicht

Grundlegende Pfeiler einer sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung sind die Anamnese, die körperliche Untersuchung und das Ruhe-EKG. Die erweiterte Diagnostik wird in den Empfehlungen der Fachgesellschaften nur für bestimmte Personengruppen als notwendig angesehen (27), auch wenn aus unserer Sicht die Belastungsuntersuchung zumindest bei der ersten sportmedizinischen Untersuchung eine sinnvolle Ergänzung darstellt.

Die Anamnese soll insbesondere beim asymptomatischen Sportler nicht nur die Beschwerden, sondern ein erhöhtes familiäres Risiko abklären. Bei einer auffälligen Familienanamnese wie einem frühen kardialen Tod naher Verwandter oder bekannten Krankheiten (wie Kardiomyopathien oder Brugada-Syndrom) ist eine erweiterte Abklärung zwingend durchzuführen (31).

Neben der Anamnese gehört die körperliche Untersuchung (inklusive orthopädischem Status) mit Bestimmung von Gewicht und Größe, der Messung des Bauchumfangs, einem Auskultationsbefund des Herzens und der Lunge sowie einer Blutdruckmessung zur Basis der Vorsorgeuntersuchung (13, 27). Zur Bestimmung der Risikofaktoren Hypercholesterinämie und Diabetes ist meist auch eine Laboruntersuchung notwendig.

Differenzierung von normalen und pathologischen EKG-Veränderungen

In Deutschland wird das Ruhe-EKG zu Beginn der sportlichen Aktivität bei jedem Erwachsenen insbesondere im Alter ab 35 Jahren als obligat gesehen (28). Dieser Einschätzung folgen die meisten europäischen Länder sowie das Internationale Olympische Komitee (IOC) (21, 41). In Italien konnte durch ein flächendeckendes EKG-Screening bei Sportlern eindrucksvoll eine deutliche Senkung des plötzlichen Herztods nachgewiesen werden (4, 5, 42). Vor allem die Sportler mit einer hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM) zeigten in 95 Prozent der Fälle ein auffälliges EKG (41).

Die Herausforderung ist die Differenzierung von bei Sportlern normalen und pathologischen EKG-Veränderungen. Je nach Studie finden sich bei bis zu 40 Prozent der Sportler veränderte EKGs (40, 54). Fehlinterpretationen und falsch positive Befunde kommen nicht selten vor (34, 40, 43, 53).

Für die richtige Beurteilung eines Sportler-EKGs mit möglicherweise trainingsbedingten Änderungen ist sportkardiologische Erfahrung hilfreich (43). Für diesen Personenkreis wurden Kriterien erarbeitet, die die Befundung standardisieren und erleichtern (Tabelle) (6, 49, 52). Dadurch können unnötige Sportverbote und Untersuchungen wegen Fehlinterpretation vermieden werden. Gleichzeitig darf ein auffälliges EKG beim asymptomatischen leistungsfähigen Sportler auch nicht verharmlost werden.

Beurteilung des Ruhe-EKG beim Sportler
Beurteilung des Ruhe-EKG beim Sportler
Tabelle
Beurteilung des Ruhe-EKG beim Sportler

Das Ruhe-EKG ist zusammenfassend eine Schlüsselstelle in der rationalen Diagnostik des Sportlers. Nach dem EKG muss festgelegt werden, ob je nach Befunden und sportlichem Ziel weitere Diagnostik zwingend notwendig ist (27, 36, 5).

Auch wenn das Belastungs-EKG in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) bei jüngeren Sportlern (Männer unter 40 Jahre, Frauen über 50 Jahre) zwingend erst nach auffälligen Befunden bei Anamnese, Klinik oder Ruhe-EKG gefordert wird (18, 30), ist es wesentlich für die Einschätzung des kardialen Risikos. Insbesondere die koronare Herzerkrankung kann durch ein Ruhe-EKG nicht sicher ausgeschlossen werden (14, 27).

Das Belastungs-EKG erlaubt Aussagen zu Leistungsfähigkeit, Blutdruck- und Herzfrequenzverhalten sowie belastungsinduzierten Herzrhythmus- oder Durchblutungsstörungen (25). Je intensiver das geplante körperliche Training ist und je mehr Risikofaktoren vorliegen (höheres Alter, Hypertonie, Diabetes, Adipositas, Hypercholesterinämie, familiäre Disposition), umso bedeutsamer wird die Durchführung einer Belastungsuntersuchung (28).

Feste Belastungsprotokolle und maximale Ausbelastung

Zwingend vorgeschrieben ist die Belastungsuntersuchung bei Personen über 65 Jahren und bei kardialer Symptomatik (14, 27), wobei wir sie zumindest bei der ersten sportmedizinischen Untersuchung für jeden Patienten empfehlen. Die Durchführung sollte standardisiert mit festen Belastungsprotokollen und vor allem bis zur maximalen Ausbelastung erfolgen (25). Je nach Fragestellung und diagnostischen Möglichkeiten ist auch eine Erweiterung der Belastungsuntersuchung in Form einer Spiroergometrie sinnvoll (19, 20).

Beim Leistungssportler ist die Echokardiografie in den Richtlinien des Deutschen Olympischen Sportbundes (DOSB) schon viele Jahre ein verpflichtender Bestandteil der ersten sportmedizinischen Gesundheitsuntersuchung, um eine strukturelle Herzerkrankung – insbesondere die HCM – auszuschließen (7, 8, 50). Durch die fortschreitende Entwicklung der Technik (zunehmend bessere Beurteilung der diastolischen Funktionsparameter, Entwicklung der 3D-Echokardiografie) wird die Echokardiografie aus sportkardiologischer Sicht eine immer aussagekräftigere Untersuchung.

Die Echokardiografie kann unter anderem schnell und sicher die Herzgrößen sowie die globale und regionale Herzleistung bestimmen, einen Perikarderguss ausschließen, Klappenfehler mit Schweregrad diagnostizieren, zwischen dem seltenen Sportherz und einer Kardiomyopathie oder auch einer pathologischen linksventrikulären Hypertrophie durch Anabolikamissbrauch trennen (9, 22, 51). Eine Echokardiografie ist erforderlich (50), sobald Auffälligkeiten bestehen

  • in der Anamnese (zum Beispiel Luftnot, Thoraxschmerzen, Schwindel oder Synkopen),
  • in der klinischen Untersuchung (zum Beispiel Hypertonie, Herzgeräusch, V. a. Marfan-Syndrom) oder
  • im Ruhe- oder Belastungs-EKG (Blockbilder, Repolarisationsstörungen, Extrasystolie).

Je nach Befunden kann eine ergänzende Stress-echokardiografie zum Beispiel bei Verdacht auf eine relevante KHK, bei einem unklaren Linksschenkelblock oder zur Beurteilung der Entwicklung von Klappenvitien unter Belastungsbedingungen im Einzelfall sinnvoll werden. Gerade aufgrund der in Deutschland vorhandenen Verfügbarkeit der Echokardiografie sollte sie beim Sportler zur Reduzierung des kardialen Risikos großzügig eingesetzt werden (27).

In Zukunft werden von verschiedenen Arbeitsgruppen – wie zum Beispiel der Arbeitsgruppe Sportkardiologie des Bundes niedergelassener Kardiologen (BNK) – Hilfen entwickelt werden, um bei der Fragestellung nach der Sinnhaftigkeit einer Echokardiografie unterstützend zu wirken.

Bei bestimmten Fragestellungen oder auffälligen Befunden können auch weitere kardiologische Diagnose- und Therapieverfahren sinnvoll sein, wie

  • eine Herzkatheteruntersuchung (V. a. relevante KHK),
  • ein Thorax-CT oder Herz-CT (V. a. Aortenaneurysma, V. a. Koronaranomalie),
  • ein Cardio-MRT (V. a. Myokarditis) oder
  • eine elektophysiologische Untersuchung (V. a. WPW-Syndrom, fokal atriale Tachykardien).

Mindestens alle zwei bis drei Jahre Vorsorgeuntersuchungen

Ob die sportärztliche Vorsorgeuntersuchung regelmäßig wiederholt werden muss, ist durch prospektive Studien nicht geklärt.

Kaderathleten müssen in Deutschland jährlich zur Gesundheitsuntersuchung, wobei zum Beispiel die Echokardiografie in der Regel alle zwei Jahre durchgeführt wird (DOSB 2010).

Für Freizeitsportler unter 35 Jahre wird alle zwei bis drei Jahre eine Untersuchung empfohlen, über 35 Jahre sowie bei Personen mit mehr als einem Risikofaktor oder Auffälligkeiten alle ein bis zwei Jahre. (14, 27, 31, 35).

Zusammenfassung

Die Diagnostik des Freizeit- und Leistungssportlers beinhaltet je nach Fragestellung vielfältige Untersuchungen (Kasten). Teilweise fehlen ausreichende Studien mit harten Endpunkten, um Nutzen und Notwendigkeit der einzelnen diagnostischen Schritte eindeutig zu bewerten.

Wichtig sind sportmedizinische Erfahrung und die Bereitschaft, je nach Befundkonstellation auch sportkardiologisch erfahrene Kollegen zu Rate zu ziehen, damit die Diagnostik sinnvoll bleibt und Sportler unabhängig von der Motivation (Gesundheit, Freizeit, Leistung) ohne vermeidbares Risiko richtig dosiert ihren Sport betreiben können.

Dr. med. Dipl.-Sportl. Thomas Schramm

Kardiologie und Sportmedizin Köln-Rodenkirchen

Prof. Dr. med. Hans-Georg Predel

Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin
Deutsche Sporthochschule Köln

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1514

Was zu untersuchen ist

Basisdiagnostik (Pflicht):

1. Anamnese (allgemeine und sportbezogene)

2. Körperliche Untersuchung mit Blutdruckmessung und Ermittlung der Risikofaktoren (Labor)

3. EKG mit qualifizierter Befundung

Wichtige ergänzende Diagnostik (sinnvoll):

4. Belastungs-EKG

Optionale Diagnostik (je nach Befunden):

5. Echokardiografie, ggfs. Stressechokardiografie

6. Leistungsdiagnostik (Spiroergometrie, Laktattest)

7. Weitere Diagnostik wie Cardio-MRT, Cardio-CT, Herzkatheteruntersucnung, elektrophysiologische Untersuchung

(modifiziert nach Löllgen et al.)

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